职业病闹诊闹赔3例分析.ppt

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1、职业病闹诊闹赔3例分析,巴陵石化职业病防治所 李国宏 E-mail：Tel:,提 要,一、病历介绍【病例1】女，35岁，因清理化学试剂后患病闹诊【病例2】男，34岁，因患贫血闹诊闹赔【病例3】男，63岁，因患矽肺后闹赔二、讨论无诊断资质者不能诊断诊断必须实事求是 依法落实职业病患者的待遇 伪诊应予纠正明确作出职业病肯定和否定的诊断 诊断不能被患者的自诉和某些临床表现所迷惑，应仔细研究患者的治疗用药；严格按标准进行诊断 回答疑似职业病患者和家属的提问应慎重,一、病历介绍,病案12007年5月29日下午至6月1日上午，患者甲某同其他7人在某废弃实验楼内4次清理化学试剂，每次工作约2个小时。内共清理

2、危化物品约30箱，总重量约500kg，其中以一缩二乙二醇、四氯乙烷、丙二醇等物品为主，并有苯酚6500ml、苯甲醇500ml、苯3000ml等，在分析一班分析平台柜内和中试室地面发现有少量水银，被清理人员用硫磺粉覆盖并 及时进行了清理。,现场职业卫生调查结果及职业史,6月7日上午，我所接到通知后去现场进行了职业卫生调查。试剂清理已尽尾声，进实验楼的路旁摆满了未运走的试剂，试剂瓶上有盖。楼内实验室门窗敞开，窗户上的玻璃1/3有破损，通风良好。清理试剂前已打开门窗通气3天。因室内无异味，我所未进行职业病危害因素检测。患者的其他6名同事未发病。患者1996年-2003年12月从事锦纶生产操作和化学分

3、析，2004年1-月-2007年5月29日因单位改制在家待岗。,1.6月2日晚上7时，患者甲某因咽部不适来某医院看急诊。患者自述6月2日上午起感到咽部不适，无发热，无呼吸困难，无其他不适。既往有低血糖史。,体查：精神尚可;BP 110/75mmHg;心肺（）;咽充血，悬雍垂水肿。实验室检查：血R WBC20.9109/L,N 0.79，L0.21。诊断（印象）：急性咽炎治疗：上氧；头孢呋辛、Vit C等药物治疗。2.2007年6月4日12：30 病史同前。一个小时前又感气促。追问病史有苯接触史。自诉6月2日下午有短暂晕厥史。,体查：咽充血，扁桃体不大，心肺听诊无异常。诊断：苯类中毒。治疗：用药

4、同前，后取消，收住内科。,3.2007年6月4日至6月18日住某医院治疗，6月18日出院，出院诊断为“急性苯中毒”和“过敏性皮炎”。诊治经过：入院后查三大常规正常，肝肾功能正常，心电图、胸片正常，B超示胆囊管毛糙，考虑胆囊炎。请五官科会诊示咽炎，予以左克抗炎，黄芪等活血化瘀治疗。患者6月15日全身出现皮疹，请皮肤科会诊，考虑为左克药物所致不能排除，准上级医院进一步治疗。出院情况：患者全身皮肤发痒，皮疹增多并发展到全身，瘙痒剧烈。,4.因患者及其家属强烈要求转往有职业病诊断资质的医院诊断和治疗，经企业同意，患者于2007年6月18日转入省职防院诊断和治疗，查尿汞、尿砷正常。于7月12日出院，诊断

5、为“过敏性皮炎”。,5.从省职防院出院后，患者及其家属对省职防院的诊断不服，于2007年8月2日提出职业病诊断的诉求，并多次强烈要求企业出面与省职防院协商，要求作出职业病诊断。8月份在某市职防所查尿汞正常。公司多次与省职防院协商，省职防院于2007年10月29日诊断为“维持职业性急性轻度苯中毒”。6.2008年3月至6月，患者以身体不适为由两次去北京，在北京大学人民医院、北京朝阳医院、北京同仁堂中药诊所、北京协和医院诊治，结果为,1）头部MRI检查，诊断为右侧上颌窦粘膜囊肿。2）B超提示：肝右叶实质占位（肝血管瘤可能性,大；胆囊壁轻度增厚)。3）过敏性皮炎。4）高血压 阵发性呼吸困难。5）嗜铬

6、（ge）细胞瘤？6）血儿茶酚胺（色谱分析）检测：肾上腺素、多巴胺增高，去甲肾上腺素正常。7）CT诊断：肝血管瘤；胆囊炎；左侧肾上腺内侧肢增粗，请结合临床。8）尿汞、尿砷正常,7.患者及家属接到省职防院的诊断书时未提出异议，后来对此诊断又不服，多次强烈要求重新诊断。根据患者及家属的强烈要求，企业经慎重研究，于2009年7月8日派有关部门带患者及家属并携带企业致省职防院的函前往该院，请该院对患者的疾病进行重新诊断或再次诊断。该院领导在会上讲解了职业病诊断的法规和标准，不同意重新诊断或再次诊断。,8、2009年9-10月，患者因发热、咽喉不适、头昏、心慌等住进某医院。治疗约一周后，又发生皮疹，并向全

7、身蔓延。患者家属认为是职业病复发，要求企业职防所派专家去会诊。该所未接到医院会诊的请求，且患者自2007年6月1日下午后一直未接触职业病危害因素，婉拒。医院采用皮质激素治疗后，皮疹逐渐消失。患者出院时诊断为：高血压（原因不明）；过敏性皮炎。9、患者自2007年6月发病以来，多次自行到湘雅附二医院看门诊，长期服用治疗高血压、心脏病的药物，能缓解，但头昏、心慌经常复发，有时出现晕厥。血压高，心率快，有时血压低。患者是何病？,10、患者及家属对省职防院的答复仍然不服，不停的上访，包括到企业及企业主管部门、省卫生厅、省总工会等机关，强烈要求重新诊断。后经企业再次研究，并多次与省职防院协商，于2010年

8、4月19日在该院召开了患者职业病复查事宜协调会，会议同意进行职业病诊断复查。,会议决定：1）本着客观、公正、科学、负责的态度，省职防院组织本省及外省专家对患者的疾病复查。2）复查结论做出后，当事人（患者及用人单位）如果对复查结论有异议，可走法律程序。一旦省职防院做出复查结论，当事人不得再找该院做出任何诉求。,11.2010年7月6日，北京、上海各一位外省国家级职业病诊断专家和省职防院的国家级职业病诊断专家在省会一起参加了复查后的诊断。诊断结论：职业性急性轻度苯中毒（痊愈）；处理意见：无。,12.患者及家属对省职防院的复查结论仍然不服，要求做职业病诊断鉴定。企业经研究，同意按照法律程序，对患者进

9、行职业病诊断鉴定。2010年9月8日，市职业病诊断鉴定机构做出职业病诊断鉴定，鉴定意见：职业性急性轻度苯中毒（痊愈）。,13.患者仍对鉴定不服，要求：1）按工伤报销及落实2007年6月至2011年1月期间所有医药及其有关费用和待遇，还要求作汞中毒、砷中毒和不知名化学毒物中毒的职业病诊断。企业答复：按照职业病防治法及其配套规章、标准的规定，企业已为患者（待岗职工）职业病诊断、鉴定完成了所有程序。企业在患者清理试剂后至今，未安排患者从事任何接触职业病危害因素的工作，无事实、无理由、无根据再出面向职业病诊断机构提出职业病诊断的诉求。如服鉴定，患者的经济困难和工作，企业设法帮助和解决。如不服，请走法律

10、程序。,14.2011年10月,某企业已从不同的途径，将患者看病、治病的所发生的费用给予了报销。,15.2012年6月起至今患者趁信访、职防、安环领导人更换之际又在不断地纠缠现任有关领导。16.2013年3月，该企业现任职防、安环领导人及职防技术人员在患者的纠缠下，再次 去某省职防院，该院领导答复，该患者的诊断、鉴定程序全部完成，该院不再处理。患者要求去其他诊断机构去诊断，该院领导答复：你愿意找谁就找谁，那是你的权利。,病案1中患者的目的：诊断一种职业病，这种职业病能管患者所有疾病，患者所有疾病都享受职业病待遇。,【病例2】男，34岁，因贫血10年于2006年9月来我所要求作职业病诊断。,1、

11、患者于1994年9月29日因“砂眼”外用氯霉素眼药水；1995年5月22日因“化脓性中耳炎”外用氯霉素眼药水；2、1996年7月诊断为溶血性贫血，住院治疗好转出院；3、1996年8月26日因贫血再次发病在湘雅医院住院治疗，同年10月诊断为“自身免疫性贫血；1997年2月3日病情加重在湘雅医院住院治疗，同年5月出院，出院时Hb为110g/L，诊断为1）自身免疫性溶血性贫血，2）右上肺结核。,4、1997年5月30日开始门诊治疗肺结核，7月住院治疗，7月30日Hb为70g/L,8月20日Hb为52g/L。12月转岳阳市一医院住院治疗，坚持以激素和中药治疗自身免疫性溶血性贫血；,5、1998年10月

12、溶血性贫血出现脾大，11月12日在湘雅医院行脾切除术，术后转血液内科治疗，于12月18日出院，诊断为1）自身免疫性溶血性贫血，2）脾切除术后。2004年3月10日病情复发，自用强的松治疗至12月15日，查血R Hb84g/L,WBC15.4109/L,PLT55.6109/L；2005年4月14日因自身免疫性溶血性贫血和脾切除术后住院，4月29日出院；2005年8月4日再次住院，8月18日出院；此后，不间断地门诊治疗，疗效不佳。6、2006年9月，患者要求进行职业病诊断。,7、职业史、毒物接触史及体检资料,患者于1992年7月从技工学校毕业，1992年8月-2005年5月在某企业双氧水车间钳工

13、班当维修工，接触重芳烃（碳9芳烃总称，三甲苯异构体为主）、蒽醌、双氧水和噪声等。2005年5月-2006年9月在合成氨车间钳工班当维修工。接触一氧化碳、氨和噪声等。职业健康检查资料：1992年上岗前体检资料未查到；2001年11月在岗体检血R中Hb为100g/L；2005年6月在岗体检血常规正常。,8、现场职业卫生调查结果,双氧水装置采用目前国际先进的固定床钯触媒蒽醌法双氧水生产工艺。该工艺是以乙基蒽醌为反应载体，将其溶解在一定比例的重芳烃、磷酸三辛酯的混合溶剂中配制成工作液。在固定床,工作液中的蒽醌与氢气发生氢化反应，生成相应的氢蒽醌，然后对其进行氧化，氢蒽醌被氧化还原成蒽醌，同时生成双氧水

14、。该工艺无环境污染。职业病危害因素检测资料：双氧水车间常年所有监测点均未检出苯、甲苯和二甲苯；2006年9月26日临时检测，采取车间空气和溶剂物料2个样均未检出苯、甲苯和二甲苯及三甲苯，3个噪声监测点有2个超标，分别是89 dB(A)和91.7dB(A)，外操室为68 dB(A)。患者的同事中无人患贫血。,9、2006年10月，我所将患者有关资料转某市职业病防治中心，请该中心诊断。该中心立即组织专家对现场进行了职业卫生调查、检测，查阅了患者的病历等资料，按照诊断标准进行集体诊断，认为患者所患疾病不是职业病。,10、患者不服，多次用刀威胁企业领导、车间主任、该中心的专家和领导。企业违心、违反事实

15、地提供了车间空气中苯超标的职业病危害因素检测数据并请该中心为患者作出职业病诊断，该中心违心、违反诊断标准的作出了“职业性慢性重度苯中毒”的诊断。2006年12月，某市劳动与社会保障局对患者进行了工伤鉴定，确认患者为工伤。,2009年9月患者因自身免疫性溶血性贫血导致多个系统、多个器官功能衰竭去世。企业按照有关规定，给予安葬费和有关补助4万多元。同年10月，患者家属以职业病工伤死亡为由要求企业进行民事赔偿45万元，后经多方多次调解，企业赔偿15万元。,【病例3】男，63岁，因患矽肺于2000年12月8日向企业递交劳动争议调解申请书，要求企业赔偿自用药费、精神损失费等20万元。,1、患者于1979

16、年10月调入某企业任管钳工，1980年5月任喷砂工。2、1986年5月诊断为0矽肺，1987年4月升为级矽肺。1988年3月提前4年退休。3、患者身患多种与矽肺无关的疾病，如血吸虫肝病、慢性胆囊炎、前列腺炎、颈椎病、脑底动脉硬化、周围神经炎等，未经批准自己在非正规医药机构看病购药，要求报销。,4、患者从事粉尘作业以来，企业按规定进行了定期的职业健康检查，及时进行了职业病检查、诊断、复查、治疗，按规定对这些费用和转院的路费进行了报销，还发给了途中及住院补助费、住院期间营养津贴，为照顾患者，企业在其职业病致残程度鉴定无护理依赖的情况下，还发给了护理费。患者提出的赔偿无法律、无文件依据，企业不同意赔

17、偿。,5、经企业多方多次调解，患者不服，委托律师于2002年10月向岳阳市云溪区法院起诉，继续要求赔偿。6、某区法院受理了此案件，于2002年12月开庭审理此案。企业将患者诊治职业病过程发生费用报销的发票、单据等物证递交给法官，法官审阅物证，询问患者是否属实，患者确认属实后，法官说，患者已享受了法律规定的职业病待遇，提出的赔偿无法律依据，劝患者撤诉，否则，企业发给的护理费因无依据将取消。最后患者撤诉。,二、讨论,1、在病例1中，无职业病诊断资质的某医院作出了职业病的诊断，导致了患者闹诊不休，给企业、给职业病诊断机构带来了无穷的麻烦。笔者认为，应加强对医疗机构和医务人员进行中华人民共和国职业病防

18、治法和职业病诊断与鉴定管理办法的教育培训，避免此类事件再次发生。2、职业病的诊断必须坚持公平、公正、科学、实事求是的原则，必须坚持职业病诊断标准，不怕说情、纠缠、闹诊和威胁，同情弱者应有事实和原则。,在病例1中，某医院、某企业和省职防院如果不怕患者和家属的纠缠和闹诊，某企业不为患者向省职防院说情，省职防院坚持按职业病诊断标准进行诊断，2007年10月29日的诊断及以后的事情就不会发生。某企业、某市职业病防治中心如果坚持原则和职业病诊断标准，不怕威胁，病例2的闹赔事件就不会发生。,3、应严格按职业病防治法的规定，落实职业病患者的待遇。在病例3中，某企业在患者职业病诊断、治疗、复查和补助等方面的待

19、遇都得到了很好的落实，使得患者的闹陪无事实，无依据，某企业赢得了官司。,4、职业病防治法无溯及力。2002年5月1日职业病防治法施行前诊断的职业病，用人单位无民事赔偿责任。病例3中的患者于1987年4月诊断为矽肺病，是在职业病防治法施行前诊断的，故法院拒绝了患者赔偿的诉讼。,5、使用威胁手段，导致违反事实、违反原则、违反诊断标准的职业病诊断结果，应予以纠正。在病例2中，某企业向某市劳动仲裁机构提出纠正职业病诊断和工伤鉴定的申请，该机构未受理，导致患者家属闹陪成功，某企业实属冤屈。,6、对于患者有职业病危害因素接触史，要求进行职业病诊断的问题，职业病诊断机构和职业病诊断鉴定机构应根据患者的临床表

20、现，检验、检测、检查结果和职业病诊断标准，明确作出职业病肯定和（或）否定的诊断，以消除患者的期盼心理和纠缠。,导致患者后来无休止的纠缠汞中毒的诊断。患者的皮疹并非汞所致，而是在某医院住院期间使用消炎药物如左克等药物所致，是“过敏性皮炎”，这一结论一是被患者因咽炎于2009年9-10月第二次入住某医院后发生的皮疹得到证实；,二是在某医院、省职业病医院和北京几家大医院都有这一诊断。二是三次化验汞都不超标，两次测尿2微球蛋白均为正常；三是患者的临床表现和汞中毒不符合；四是患者的资料不符合汞中毒的职业病诊断标准。无砷中毒的理由：患者清理的试剂中无砷，没有砷的职业接触史就不能诊断砷中毒。不能诊断不知名化

21、学毒物中毒的理由：我国现有的职业病名单中没有不知名化学毒物中毒的职业病名单。,7、职业病诊断不能被患者的自诉和某些临床表现所迷惑。患者1因全身皮疹转至省职防院诊断和治疗。在省职防院看门诊时，门诊医师听患者诉说接触史及病情，检查患者的皮肤和做了常规的化验后，就作出了门诊诊断：苯中毒、汞中毒，导致患者后来无休止的纠缠汞中毒的诊断。,患者的皮疹并非汞所致，而是在某医院住院期间使用消炎药物如头孢呋辛、左克等药物所致，是“过敏性皮炎”，这一结论一是被患者因咽炎于2009年9-10月第二次入住某医院后发生的皮疹得到证实；二是在某医院、省职防院和北京几家大医院都有这一诊断。,患者2007年6月18日过敏性皮

22、炎照片,本案患者皮损与汞中毒皮损的相同点和不同点,相同点：（1）皮损相同面部、躯干、四肢均可见较密集分布的红色粟粒样斑丘疹，以躯干为著，较重者为躯干四肢密布红色粟粒样斑丘疹并融合成片，潮红明显。（2）治疗方法、效果和发病机理相同使用糖皮质激素治疗均有良好效果，均为变态反应性皮炎。不同点：（1）致敏原不同汞中毒皮损的致敏原为汞，患者有高浓度汞接触史；本案患者工作现场地面虽有洒落的汞，但空气中汞浓度很低，致敏原为消炎药物头孢呋辛、左克等。（2）皮疹出现的时间不同，汞中毒皮损多出现于接触汞后23天，本案患者门诊使用头孢呋辛13天后出现皮损，住院使用左克11天后出现皮损。（3）尿汞含量不同汞中毒者尿汞

23、高，本案患者尿汞正常。,8、职业病应进行鉴别诊断，应排除其它疾病后才能诊断。患者自2007年6月发病以来，血压高，心率快，有时血压低。长期服用治疗高血压、心脏病的药物，能缓解，但头昏、心慌经常复发，有时出现晕厥。根据患者在北京几家大医院的检查结果，如高血压、阵发性呼吸困难；CT检查发现左侧肾上腺内侧肢增粗；血儿茶酚胺（色谱分析）检测发现肾上腺素增高、多巴胺增高；结合临床分析：嗜铬细胞瘤？为何不能确诊嗜铬细胞瘤？因测儿茶酚胺采血时患者未发病，儿茶酚胺增高的数值还达不到诊断的标准。,9 职业病应严格按标准进行诊断。患者1诊断为“职业性急性轻度苯中毒”是不符合标准的。“急性轻度苯中毒”的标准是短时内

24、吸入大量苯蒸气后出现头晕、头痛、恶心、呕吐、粘膜刺激症状，伴有轻度意识障碍。患者既无短时内吸入大量苯蒸气，又无头晕、头痛、恶心、呕吐和轻度意识障碍，仅有咽部不适的粘膜刺激症状。在病例2中，患者已经湘雅医院明确诊断为“自身免疫性溶血性贫血”，诊断为“职业性慢性重度苯中毒”是违反标准的。其原因一是患者工作场所苯未检出，二是两种病的临床表现不同，三是骨髓化验结果完全相反，“自身免疫性溶血性贫血”是增生活跃，而“职业性慢性重度苯中毒”是增生障碍和增生异常。,10、回答疑似职业病患者和家属的提问应慎重。病例1中的患者在省职业病医院第1次住院后的出院诊断为“过敏性皮炎”，患者和家属不服，强烈要求作出苯中毒

25、的诊断，询问医生为何不能诊断苯中毒？医生说，你在某医院住院时未做尿酚检测，你清理试剂的现场未进行职业病危害因素检测，诊断的依据不足，我们诊断后，企业会不服。这样就误导患者把矛头指向了某医院和企业。患者和家属质问企业领导，未做尿酚和职业病危害因素检测，是患者的责任吗？如果不是，企业应要求省职业病医院作出苯中毒的诊断并承诺不会因未做尿酚和职业病危害因素检测提出异议。实际上，诊断标准中没有尿酚的指标，作业场所虽未做苯检测，但只要有短时内吸入大量苯蒸气的接触史也可诊断。如果医生说你的临床表现不符合诊断标准就可让患者没有理由再去纠缠。,11、医学检查单应认真填写 省职防院为病案1中的患者填写化验尿汞的检查单时误将年龄35岁写成75岁，导致患者不承认这次化验结果，还否认其它检查结果，甚至认为省职防院弄虚作假，纠缠不休，到处告状，影响了省职防院医疗次序和形象。,12、企业领导缺乏职业病防治法规知识 病案1和病案2都与企业领导不懂职业病防治法律法规和职业病诊断规定、标准有关，无原则地过分地同情弱者，导致患者有可乘之机。企业领导认为满足患者的诊断要求就可万事大吉了，实际上是后患无穷。,谢谢大家！,