老年人痛风的中西医诊治.ppt

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1、2023/9/15,1,老年痛风的中西医诊治,2023/9/15,2,概 述,痛风（Gout）是一种单钠尿酸盐（monosodium urate，MSU）沉积所致的晶体相关性关节炎（crystal related arthropathies）。与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于 代谢性风湿病 范畴。,2023/9/15,3,概 述,痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损，也常伴发 代谢性综合征 的其他组分如：腹型肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病以及心血管疾病。也即，很多老年病可以出现痛风。,2023/9/15,4,

2、概 述,原发性痛风,继发性痛风,遗传因素环境因素,除1%左右由先天性嘌呤代谢酶缺陷引起外，绝大多数病因不明。,其他疾病（肾脏病、血液病等）服用某些药物肿瘤放化疗,2023/9/15,5,概 述,痛风见于世界各地区、各民族、患病率有所差异，在我国的患病率约为0.15%0.67%，较以前有明显升高。老年人要排外继发性痛风，长期服药、代谢等。,2023/9/15,6,临床观察发现，老年痛风与年轻患者的痛风有所不同，具体表现以下方面的特点:,2023/9/15,7,老年痛风的特点,1.老年人痛风常为多关节受累;2.老年女性痛风发病率升高;3.老年人痛风常累及双手小关节;4.老年人痛风容易在疾病早期形成

3、结节瘤（痛风石），常在不典型部位。,2023/9/15,8,老年人痛风与典型痛风的鉴别点,2023/9/15,9,老年人痛风特点解析,(1)多关节痛风(polyarticular gout):60岁以上发作的痛风有50%的患者表现为多关节起病，远高于中年发病者。老年人痛风表现的多关节受累是由多因素造成的，老年人除具有多关节发病的趋势以外，很多患者还同时患有其他慢性疾病，如肾功能不全；或同时服用其他药物，如小剂量阿司匹林或利尿剂。,2023/9/15,10,多关节痛风(polyarticular gout),许多未经治疗的慢性痛风患者可发展为慢性多关节炎，并具有很多慢性炎症的表现，不易与类风湿关

4、节炎鉴别。对这类患者追问病史通常很难知道具体的发病时间，甚至不能确认以往是否有间断的急性关节炎或足痛风发作。,2023/9/15,11,多关节痛风(polyarticular gout),另外，表现为多关节发病的痛风患者常较单关节发作者年龄大，平均为60-64岁，其中10%一39%的患者有多关节发病的病史。,2023/9/15,12,老年痛风特点解析,(2)女性发病增加:老年发作的痛风中女性比例明显增加，尤其是那些老年以后才发病的痛风患者。约85%的女性患者痛风发作于绝经以后。,2023/9/15,13,女性发病增加,综合众多的研究发现，女性痛风发作的年龄较之男性平均大10岁，但发作时间较短。

5、60岁以上发作的痛风女性约占50%一60%，而80岁以上发作的痛风，则绝大多数为女性。,2023/9/15,14,老年痛风特点解析,(3)双手小关节受累:近年来，逐渐发现老年痛风常累及小关节，尤如在骨关节炎中，老年患者常见双手近端指间关节(PIP)以及远端指尖关节(DIP)受累，尤其是女性患者。PIP受累的患者多有服用利尿剂的病史。,2023/9/15,15,双手小关节受累,Simkin首次对DIP事先有骨关节炎的患者同时发作痛风进行了有说服力的报道，他报道了5例患者(女性4例，男性1例，年龄67.77岁)，在已有骨关节炎的DIP出现急性痛风发作，受累关节检出尿酸盐结晶。这些患者多数既往有痛风

6、发作病史，而且在受累关节及其他部位有明显的痛风石结晶。,2023/9/15,16,老年痛风特点解析,(4)早期非典型的痛风石痛风:老年痛风患者，尤其是女性患者，疾病早期常在不典型的位置形成痛风石。,2023/9/15,17,早期非典型的痛风石痛风,一项研究指出，即便女性患者的痛风病程短，以往发作少，其痛风石的形成仍高于男性(为44%对8%)。其中部分患者既往无痛风发作而直接出现手的痛风石。这种在无痛风发作史的前提下短期(约 1年的时间)出现手关节痛风石的报道日益增加。另一项研究显示，27%的绝经后痛风发作的妇女可形成痛风石，其中70%沉积在手指，未发现肘部沉积。,2023/9/15,18,老年

7、痛风特点解析,(5)与利尿剂的关系增加:老年人痛风的发作与使用利尿剂和肾功能不全的相关性增加。75%以上的老年痛风患者同时使用利尿剂，其中女性患者更高达95%-100%。,2023/9/15,19,老年痛风与用利尿剂有关,一项回顾性研究发现，连续2年使用噻嗪类药物抗高血压治疗的患者，较之使用非 噻嗪类药物降血压的患者需要抗痛风治疗的比例增加2倍。老年痛风与饮酒的相关性减低，尤其是老年妇女。大多数的老年痛风患者存在肾功能不全，由于缺乏与其他情况下老年人的比较，尚不清楚肾功能不全与痛风有何特定关系，还是肾功能不全仅反应老年人的肾脏功能普遍下降的趋势。,2023/9/15,20,老年人痛风与典型痛风

8、的鉴别点,2023/9/15,21,痛 风,2023/9/15,22,2023/9/15,23,2023/9/15,24,流行病学发病机制临床表现诊断治疗,2023/9/15,25,男性多见（5-10倍），高峰年龄在50岁左右女性多发生在绝经期后,流 行 病 学,2023/9/15,26,流行病学,痛风的发病率与总体人群的高尿酸血症的比率相平行，青春期以后男性的血尿酸盐水平可升高1一2mg/dl，而女性要到绝经后血尿酸盐水平才开始升高。多数血尿酸增高的患者并无痛风发作，但高尿酸血症却明显的增加痛风发作的危险性。,2023/9/15,27,超声示无症状高尿酸血症者的关节和肌腱有晶体沉积 与血尿酸

9、正常者相比，高尿酸血症者出现髌骨肌腱端病变(12%对 2.9%;P=0.01)和痛风结节(6%对 0;P=0.01)和跟腱的肌腱端病变(15%对1.9%;P=0.0007)的概率更高。8个高尿酸血症者关节内可见痛风石，而正常血尿酸者中均无痛风石(P=0.003)。,2023/9/15,28,These data demonstrate that morphostructural changes suggestive of gouty arthritis induced by chronic hyperuricemia frequently occur in both intra and ext

10、ra-articular structures of clinically asymptomatic individuals在无症状高尿酸血症患者中，提示长期高尿酸血症者诱发痛风性关节炎的形态结构学改变不仅存在于关节内，也存在于关节外结构。引自：Arthritis Research&Therapy 2011,13:R4 doi:10.1186/ar3223ABSTRACT,2023/9/15,29,高尿酸血症患病率变化趋势,（患病率%）,方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）,2023/9/15,30,高尿酸血症与年龄北京地区人群危险因素抽样调查结果（

11、年龄：25-64岁）,患病率（%）,年龄,2023/9/15,31,流行病学,一般地讲，痛风是一种中年以上人群常见的疾病，男性的发病高峰年龄为40-60岁，女性为60-80岁，实际上，痛风在老年的发病率明显增高。国外资料显示，痛风的年发病率为1/千人一3/千人，女性发病则远低于此。,2023/9/15,32,流行病学,在普通人群，自我发现的痛风男性为0.7%一1.4%，女性为0.5%一0.6%，而在65岁以上男性，以上比例男性增至4.4%一5.2%，女性亦高达1.8%一2.0%。包括老年人群在内的绝大多数痛风患者都是男性，而在60岁以后发病的痛风患者，则男女比例大致相同，80岁以后发病的痛风则

12、似乎以女性多见。,2023/9/15,33,流行病学发病机制临床表现诊断治疗,2023/9/15,34,尿酸：嘌呤核苷酸的分解代谢产物 人体尿酸的来源：外源性20%：富含嘌呤或核蛋白的食物 内源性80%：氨基酸、核苷酸等代谢产物,2023/9/15,35,尿酸的排泄,2023/9/15,36,肾脏对尿酸的排泄,2023/9/15,37,痛风的发病机制,血尿酸急剧波动血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀尿酸盐；血尿酸突然：痛风石溶解，释放出不溶性针状结晶。尿酸盐结晶趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶炎症急性发作。,2023/9/15,38,痛风诱因,饮食习惯：饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等劳

13、累、创伤与手术等药物：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、维生素B12、环孢菌素A、胰岛素、青霉素、抗痨药等,2023/9/15,39,流行病学发病机制临床表现诊断治疗,2023/9/15,40,临床表现,痛风前期（无症状高尿酸血症期）急性期（痛风）慢性期常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25的痛风患者死于心脏和血管意外,2023/9/15,41,痛风前期（无症状高尿酸血症）尿酸水平 痛风发病率 9.0 8.0%7.08.9 0.5%7.0 0.1%,2023/9/15,42,高尿酸血症的并发症与伴发病,并发症 高尿酸肾病、肾结石、急性 肾梗塞及尿毒症伴发病 高脂血症、高血压病、冠心 病、脑梗塞、糖尿

14、病、脂肪 肝等高尿酸血症常与多种疾病伴发，通称X综合征。,2023/9/15,43,慢性尿酸盐肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性尿酸性肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性尿路结石：2025并发尿酸性尿路结石，多数患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,高尿酸血症对肾脏的损害,2023/9/15,44,血尿酸控制良好：肾功能继续恶化者占16%;血尿酸未控制：肾功能继续恶化者高达47%。,高尿酸肾病的预后,2023/9/15,45,血尿酸水平与伴发的疾病（发病率%）,（M

15、etabolism vol 45,12,1996:1557-61）,2023/9/15,46,急性期,6070首发于拇趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。最终造成关节畸形。夜间或清晨，通常在几小时内达到顶峰，常不能被触及，皮肤发红发亮，并会导致脱屑,2023/9/15,47,足跟、踝、膝、肘、腕、指关节等持续数天，可自行缓解间歇期无明显症状，仅表现为血尿酸水平增高,2023/9/15,48,如间歇期不降低血尿酸浓度（5-6mg/dl)，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重,第一次发作与二次发作的间隔,痛风间歇期,2023/9/15,49,慢性期

16、（约10年）,痛风石形成临床症状不完全缓解,2023/9/15,50,2023/9/15,51,2023/9/15,52,2023/9/15,53,2023/9/15,54,2023/9/15,55,痛 风,2023/9/15,56,实验室检查,血尿酸：420 mol/L（416.15mol/L）滑液、痛风结节抽吸物：尿酸盐结晶,2023/9/15,57,2023/9/15,58,痛 风,2023/9/15,59,痛 风,2023/9/15,60,X线检查,软组织肿胀关节软骨缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积,2023/9/15,61,Msu结晶沉积造成关节软骨破坏，出现偏心性圆形或卵圆形性

17、变，甚至，呈虫噬样、穿凿样缺损，边界较清。,2023/9/15,62,痛 风,2023/9/15,63,超声波检查,可发现受累关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石、钙质沉积等。超声下出现肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点，则提示尿酸盐肾病，也可发现X下不显影的尿酸性尿路结石。超声波检查坏可诊断痛风患者经常伴发的脂肪肝。,2023/9/15,64,流行病学发病机制临床表现诊断治疗,2023/9/15,65,诊 断,具备以下三项中一项者可以确诊关节液有尿酸盐结晶痛风石典型的临床表现,2023/9/15,66,1977年ACR急性痛风关节炎分类标准（6/12）,1.1

18、次以上急性关节炎发作2.炎症表现在1日内达高峰3.单关节炎4.关节发红5.第一跖趾关节肿痛6.累及第一跖趾关节的单侧发作7.单侧跗骨关节受累8.可疑痛风石9.高尿酸血症10.X线，关节内不对称性肿胀11.X线，骨皮质下囊变不伴骨糜烂12.关节液无菌生长,2023/9/15,67,痛风诊断,具备以下三项者亦可确诊典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期持续的高尿酸血症用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解,2023/9/15,68,血尿酸水平,男性（3.5-7.0 mg/dl）416mol/L(7.0mg/dl)女性(2.5-6.0 mg/dl)357mol/L(6.0mg/dl)血中单钠尿酸盐（MSU

19、）的最大饱和量约为7 mg/dl 1 mg/dl=59.45 mol/L,2023/9/15,69,流行病学发病机制临床表现诊断治疗,2023/9/15,70,治疗的目标和原则,1.迅速有效地缓解和消除急性发作症状2.预防急性关节炎复发3.纠正高尿酸血症4.治疗其他伴发的相关疾病,2023/9/15,71,痛风的最佳治疗方案应包括非药物治疗和药物治疗两方面。必要时可选择剔除痛风石、对残毁关节进行矫形的手术治疗，以提高生活质量。,2023/9/15,72,非药物治疗,1、改善生活方式:2006年欧洲抗风湿联盟关于痛风防治建议中，强调生活方式改变是治疗高尿酸血症的核心，包括健康饮食、戒烟、坚持运动

20、和控制体重。已有痛风、高尿酸血症、有代谢性心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，严格控制肉类、海鲜和动物内脏等丙类食物的摄入，中等量减少乙类食物摄入，进食以甲类食物为主。,2023/9/15,73,100克食物的嘌呤含量,(1)甲类（5-15mg）:除乙类以外的各种谷物和各种蔬菜，糖类，果汁类，乳类，蛋类，乳酪，茶，咖啡，巧克力，干果，红酒(2)乙类（50-150mg）:肉类，熏火腿，肉汁，鱼类，贝壳类，麦片，面包，粗粮，芦笋，菜花，菠菜，蘑菇，四季豆，青豆，豌豆，菜豆，黄豆类，豆腐(3)丙类（150-1000mg）:动物内脏，浓肉汁，凤尾鱼，沙丁鱼，啤酒,2023/9/15,7

21、4,2、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素:2006年欧洲抗风湿联盟关于痛风防治建议中强调，积极控制与高尿酸血症相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为高尿酸血症治疗的重要组成部分。,2023/9/15,75,3、高尿酸血症患者避免应用使血尿酸升高的药物：如利尿剂（尤其噻嗪类）、糖皮质激素、胰岛素、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需服用利尿剂且合并高尿酸血症的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并高尿酸血症患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。,2023/9/15,76,药物治疗,202

22、3/9/15,77,治疗急性痛风性关节炎,秋水仙碱：越来越少用治疗剂量接近胃肠反应剂量，0.5mg/2小时，总量8mg，18小时左右起效。骨髓抑制、肝、肾、神经系统损伤。NSAIDs：起效快，有一定副作用。皮质激素：不能耐受NSAIDS、秋水仙碱或肾功能不全者强的松30-50mg/d，5-7天递减完；肌注长效激素；关节腔注射,2023/9/15,78,2023/9/15,79,治疗急性痛风性关节炎注意,症状未完全缓解前毋使用改变血尿酸药物延缓关节炎时间引起新的发作,2023/9/15,80,预防急性痛风发作,纠正高尿酸血症前开始 NSAIDs：起效快，有一定副作用秋水仙碱：0.5mg 1-2次

23、/d，3-6月,2023/9/15,81,去除痛风发作的诱因,饮食习惯：饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等劳累、创伤与手术等药物：噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、维生素B12、环孢菌素A、胰岛素、青霉素、抗痨药等,2023/9/15,82,纠正高尿酸血症,减少生成促进排泄,2023/9/15,83,减少生成,很多方面可使尿酸生成增加，但可逆转的主要包括：高嘌呤食物（动物内脏，海产品，蘑菇等）食物对血尿酸的贡献1.0mg/dl肥胖酒精,2023/9/15,84,过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎，肝功能损害，急性肝细胞坏死上消化道出血 骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低不能与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌药

24、浓度升高,别嘌呤醇副作用,2023/9/15,85,与氨苄青霉素合用皮疹发生率明显增高，如出现皮疹等过敏反应，应立即停药长期使用会引起黄嘌呤肾病或结石形成明显增加6-巯基嘌呤、硫唑嘌呤及环磷酰胺等细胞抑制剂的毒性,别嘌呤醇副作用,2023/9/15,86,促进排泄,多饮水碱化尿液:尿PH 6.2-6.8避免使用影响尿酸排泄的药物促排药物,2023/9/15,87,作用作用快，服用4小时开始起效，6-8天可清除过多尿酸（比别嘌呤醇快23倍）对肾小球滤过率无影响不干扰体内核酸（DNA、RNA）代谢及蛋白质合成对抗噻嗪类利尿药致高尿酸血症，不影响其利尿作用用法及用量50mg qd，可增至每日二次，长

25、期服用副作用轻，偶有胃肠道反应，过敏，粒细胞减少,苯溴马隆（立加利仙）,促进排泄,2023/9/15,88,作用抑制尿酸在肾小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低适用于轻中度肾功能不全，Ccr（肾小球滤过率）20ml/min，BUN（血尿素氮）14.2mmol/L(40mg/dl)无肾石？,苯溴马隆（立加利仙）,2023/9/15,89,立加利仙作用部位,2023/9/15,90,降尿酸药物服用方法,发作控制后3-5日使用小剂量开始7-10日渐加量，以免诱发急性关节炎发作,2023/9/15,91,促排药物的潜在危害,尿酸盐在肾间质和尿道沉积用前碱化尿液并多饮水,2023/9/15,92,治疗

26、误区：,不治疗，痛风复发的时间约6个月，痛风石复发的时间约3年,仅进行短期治疗,痛风性关节炎发作间隔时间,2023/9/15,93,治疗失败的原因,继续饮酒、肥胖、使用利尿剂（和用ACEI类药物）无上述情况：苯溴马隆别嘌呤醇痛风石一般肾病：加大促排药物痛风石严重肾病：对症治疗,2023/9/15,94,并发症与伴发病,并发症 高尿酸肾病、肾结石、急性 肾梗塞及尿毒症伴发病 高脂血症、高血压病、冠心 病、脑梗塞、糖尿病、脂肪 肝等高尿酸血症是冠心病患者不良预后的独立危险因子,2023/9/15,95,预 后,目前尚不能根治，需维持治疗高尿酸血症发展成尿毒症时，其死亡率约为25%易伴发心脑疾病，其

27、死亡率约占70%,2023/9/15,96,中医辨证施治,2023/9/15,97,中医学中也有“痛风”之名，金元时代东垣十书、丹溪心法等将痹证中的痛痹、或痛痹与行痹并列称之为痛风，或白虎历节风。,2023/9/15,98,病因病机,内因,外因,诱因,痛风,2023/9/15,99,内因,禀赋不足，肝肾亏损，精血不足则筋骨经脉失养，或肾司二便功能失调，湿浊内聚，流住关节、肌肉，闭阻经脉，均可形成痹痛；禀赋不足，阴阳失衡则累及其他脏腑，主要累及于脾，使之运化失调，尤是对厚味、酒食运化不及，致痰浊内生，凝滞于关节，或化源不足，气血无以充养关节经脉，亦可导致痹病。,2023/9/15,100,正气亏

28、虚，可素体虚弱，亦可由其他疾病内耗，产后气血不足，或劳倦、饮食、情志所伤，或过服某些化学药品内伤元气所致。正气亏虚，一则筋骨经脉失养，二则无力抵御外邪。以上内因，再遇外因和诱因相加，则经脉闭阻，气血运行不畅而发为本病。,2023/9/15,101,外因,感受风、寒、湿、热之邪。由于居处卑湿，劳作环境湿冷，或水中作业，或冒雨涉水，或阴雨、暑湿天气缠绵，或汗出当风、汗出入水中等原因，在正气不足，卫外不固之时，风寒湿邪，或风湿之邪，或寒湿之邪，或风湿热邪，或湿热之邪，即可入侵人体经脉，留着于肢体、筋骨、关节之间，闭阻不通，发为本病。,2023/9/15,102,诱因,主要是在正虚邪侵，或邪滞经脉之时

29、，复加过度劳累，七情所伤，内耗正气或饮食不节，酣酒厚味，损伤脾胃，内生痰浊愈甚；或复感外伤，或手术，或关节损伤等，均可加重经脉痹阻，气血运行不畅而诱发本病。,2023/9/15,103,病因病机,本病的病机主要是先天不足，正气亏虚，经脉失养；或湿浊排泄缓少，流滞经脉；或脾运失司，痰浊凝滞关节，或感受外邪，邪痹经脉，气血运行不畅。均致关节、筋骨、肌肉疼痛、肿胀、红热、麻木、重着，屈伸不利而形成本病。久病不愈则血脉瘀阻，津液凝聚，痰浊瘀血闭阻经络而关节肿大、畸形、僵硬、关节周围瘀斑、结节，并且内损脏腑，可并发有关脏腑病证，则病情复杂而严重。,2023/9/15,104,病因病机,病位初期表现在肢体

30、、关节之经脉，继则侵蚀筋骨，内损脏腑。其实，本病在出现症状之前，即有先天肝肾不足和脾运失司，不可忽略。性质是本虚标实，以肝肾亏虚，脾运失调为本，后及他脏，以风寒湿热、痰浊、瘀血闭阻经脉为标。,2023/9/15,105,(二)中医治疗方案1.内治法：辨证论治(1)急性期湿热蕴结证 内寒外热证(2)间歇期（脾虚湿阻证）(3)慢性期寒湿痹阻证 痰瘀痹阻证 肝肾亏虚证2.外治法3.非药物疗法4.中医药内外合治,1.饮食控制2.避免诱因3.防治伴发疾病4.急性痛风性关节炎的治疗5.无症状高尿酸血症的治疗,中医治疗方案,一般治疗,01,02,治疗,2023/9/15,106,一般治疗,(一)一般治疗1.

31、饮食控制：应采用低热能膳食，避免高嘌呤食物，保持理想体重。含嘌呤较多的食物主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤，其次为鱼虾类、肉类、豌豆等，而各种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋等含嘌呤最少。严格戒饮各种酒类，每日饮水应在2000ml以上。,2023/9/15,107,一般治疗,2.避免诱因：避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张，穿鞋要舒适、防止关节损伤、慎用影响尿酸排泄的药物，如某些利尿剂、小剂量阿司匹林等。,2023/9/15,108,分型施治,2023/9/15,109,湿热蕴结证,症状：局部关节红肿热痛，发病急骤，病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷

32、不安或头痛汗出，小便短黄，舌红苔黄,或黄腻，脉弦滑数。治法：清热除湿、祛风通络。,2023/9/15,110,湿热蕴结证,方药：竹叶石膏汤或四妙散竹叶石膏汤：淡竹叶10g，生石膏30g，知母10g，沙参30g，麦冬15g，法夏15g，海桐皮10g，海风藤10g，透骨草10g，羊藿15g，薏苡仁15g，独活15g，甘草10g。四妙散：苍术15g，黄柏20g，苡仁15g，牛膝15g，独活15g，防己15g，威灵仙10g，土茯苓30g，蚕沙10g，甘草6g。,2023/9/15,111,湿热蕴结证,中成药：二妙丸、三妙丸、四妙丸。,2023/9/15,112,内寒外热证,症状：关节疼痛，局部触之发热

33、，但自觉畏寒，全身热象不显，舌苔或白或黄，或黄白相间，脉弦数。治法：寒热分消，内外合治。内治散寒除湿，温通经络；外用清热解毒、散结消肿。,2023/9/15,113,内寒外热证,方药：内服黄芪防己汤 黄芪30g 防己10g 桂枝10g 白术15g 茯苓15g 细辛6g 川芎15g 羌活10g 独活10g 秦艽10g 怀牛膝10g 海桐皮10g 海风藤10g 生姜15g 大枣10g 甘草6g,2023/9/15,114,内寒外热证,外用苦参黄柏汤外泡洗，苦参黄柏汤：苦参30g，黄柏30g，土茯苓20g，大黄20g，虎杖20g，刺蒺藜20g，皂刺20g，淮牛膝15g，苡仁15g，海桐皮10g，海风

34、藤10 g。,2023/9/15,115,中成药：院内痛风消颗粒.,2023/9/15,116,间歇期（脾虚湿阻证）,无症状期，或仅有轻微的关节症状，或高尿酸血症，或见身困倦怠，头昏头晕，腰膝酸痛，纳食减少，脘腹胀闷，舌质淡胖或舌尖红，苔白或黄厚腻，脉细或弦滑等。治法：健脾化痰、渗湿通络。,2023/9/15,117,间歇期（脾虚湿阻证）,方药：七君汤 三七6g（研磨服）茯苓15g 白术15g 土茯苓15g 天竺黄15g 滑石18g 薏苡仁25g 金钱草15g 玉米须15g,2023/9/15,118,寒湿痹阻证,症状：关节疼痛，肿胀不甚，局部不热，痛有定处，屈伸不利，或见皮下结节或痛风石，肌

35、肤麻木不仁，舌苔薄白或白腻，脉弦或濡缓。治法：温经散寒，除湿通络。,2023/9/15,119,寒湿痹阻证,方药：黄芪防己汤 黄芪30g 防己10g 桂枝15g 细辛5g 当归12g 独活10g 羌活10g 白术10g 防风10g 羊藿15g 苡仁20g 甘草3g,2023/9/15,120,寒湿痹阻证,加减：寒甚者，加附片30g（先煎3小时），或改用附子桂枝汤；湿邪偏甚者，加木瓜15g，萆薢15g；皮下结节或痛风石，加天南星15g，金钱草20g，炮山甲10g（研末服）。中成药：痛风消颗粒。,2023/9/15,121,痰瘀痹阻证,症状：关节疼痛反复发作，日久不愈，时轻时重，或呈刺痛，固定不移

36、，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，皮下结节，或皮色紫暗，脉弦或沉涩。治法：活血祛瘀，化痰通络。,2023/9/15,122,痰瘀痹阻证,加减：皮下结节，加天南星15g，白芥子10g；关节疼痛甚，加乳香10g，没药10g，全蝎5g；肿痛甚，加土茯苓15g，滑石15g，防己15g；久病体虚者，加党参30g，黄芪30g。,2023/9/15,123,肝肾亏虚证,症状：关节疼痛，反复发作，日久不愈，时轻时重或游走不定，甚或关节变形，屈伸不利，腰膝酸痛或足跟疼痛，神疲乏力，舌淡苔白，脉滑细。治法：益肾养肝，活络止痛。,2023/9/15,124,肝肾亏虚证,方药：独活寄生汤加味 独活15g 桑寄生15

37、g 秦艽10g 防风15g 川芎15g 当归20g 桂枝20g 杭芍15g 生地20g 淮牛膝15g 杜仲15g 党参30g 淫羊藿15g 苡仁15g 生姜15g 大枣10g 甘草10g,2023/9/15,125,肝肾亏虚证,阴虚者，合二至丸，或六味丸、左归丸加减；阴虚火旺者，加知母、黄柏，或以知柏地黄丸加减。,2023/9/15,126,外治法,2023/9/15,127,外治法,1.专科外用制剂，根据辨证论治选用。（1）院内痛风清洗剂,外洗，每次1瓶（200ml）兑入热水3000ml中泡洗患处，l次30分钟，l日2次。（2）院内痛风贴，外贴，每日一贴。（3）痛风气雾剂（痛风贴方加减），一

38、次34喷，一日三次。（4）院内寒立消贴敷剂，外贴，每日一贴。,2023/9/15,128,外治法,（5）热痹散（黄柏、苦参、苍术、土茯苓、大黄），外敷，1日1次。（6）寒痹散（附片、细辛、乌头、桂枝、川芎等），外敷，1日1次。（7）中药熏药或熏洗（熏药汤剂），外洗，1日1次（8）中频脉冲电治疗（中药导入剂），离子导入，1日1次,2023/9/15,129,针灸疗法,针灸（包括针刺、温灸、火针、电针、刺络放血及穴位注射等），治疗痛风性关节炎，见效快，疗效好，值得进一步深入研究。（1）毫针踝部：行间、隐白、公孙、内庭、昆仑、申脉、照海等。,2023/9/15,130,非药物疗法,膝部：犊鼻、膝阳关

39、、阳陵泉、梁丘。加减：湿重者加阴陵泉、丰隆、脾俞、胃俞、足三里等；湿热重者加大椎、曲池、行间、内庭、血海、上巨虚、下巨虚等。其他疗法（略）,2023/9/15,131,案 例,2023/9/15,132,患者马某某，男，64岁。主诉：右足第一跖趾关节红肿热痛12天。患者诉2月10日晚吃火锅、臭豆腐后出现右足第一跖趾关节红肿热痛，活动不利，在家外用云南白药喷雾剂后，症状未缓解，到社区门诊就诊，予青霉素针输液、口服别嘌呤醇治疗，病情无好转，遂到我院就诊。入院时症见：右足第一跖趾关节红肿热痛，右足背肿胀疼痛，活动受限，口干，纳眠差，大便2日未解，小便正常。,2023/9/15,133,既往高血压史10年，服用波依定5mg qd，血压控制良好。查体：神清，急性痛苦面容，双肺呼吸音粗，无干湿啰音，心界向左下扩大，心率89次/分，无杂音，腹部无特殊。专科检查：右足趾第一跖趾关节灼热、红肿，压痛明显，右足背肿胀，皮温稍高，轻压痛，余关节无特殊，四肢多关节未见“痛风石”沉积。,2023/9/15,134,检查：血尿酸725umol/l，RF、AKA、CCP、ANAS（-），血常规正常。血沉85mm/h。诊断：1、急性痛风性关节炎 2、高血压病2级中危组,2023/9/15,135,谢 谢！,汤小虎13064214246tigerlet_,