缺血性卒中二级预防.ppt

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1、缺血性卒中二级预防,我国卒中现状日益严峻,我国现存卒中患者700余万人，每年有150万-200万新发卒中病例1,1.中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602.中国脑卒中防治.2011;1(1):4-62.卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2,门诊的卒中患者中约40%为复发病例2,存活者中约3/4丧失劳动能力3,面对如此现状，需遵循“缺血性卒中二级预防”指南进一步强调规范化治疗,*中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%，即每6个患者中就有1人复发。,Meng X,et a

2、l.Stroke.2011;42(12):3619-20中国脑卒中防治.2011;1(1):4-6,1年内,3-5年,25%-33%的卒中患者将在3-5年内再次发作2,每6个缺血性卒中患者中就有1人卒中复发1,卒中二级预防何时启动？,急性期治疗,一周二周 三周 四周,二级预防,“二级预防应该从急性期就开始实施”2010卒中指南,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.,缺血性卒中患者应该进行生活方式的改变以减少卒中再发的可能性,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,其他生活方式改变包括体力活动建议与口服避

3、孕药及雌激素替代治疗问题,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,大动脉粥样硬化性卒中患者可以通过非药物治疗方式进行二级预防减少卒中复发可能,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.,颈动脉血管成形及支架植入术治疗症状性颈动脉狭窄具有与CEA相似的脑卒中二级预防有效性,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.,降压治疗他汀治疗抗

4、血小板治疗,卒中10大可控危险因素：高血压危害最大,INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素,ODonnell MJ,et al.Lancet.2010;376(9735):112-23.,对于缺血性脑卒中，建议进行抗高血压治疗，降低卒中复发风险,规范：缺血性脑卒中和TIA合并高血压者，应进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他 血管事件复发的风险；在参考发病年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该 达到140mmHg/90mmHg，理想应达到130mmHg/80mmHg；存在明显血管狭窄的患者血压目标值尚不确定，具体药物的选择和联合方案应个体化；

5、,国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制,二级预防高血压治疗方案,降压治疗他汀治疗抗血小板治疗,2013 AHA/ACC 降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）胆固醇治疗指南更新,Stone NJ,et al.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南以患者为中心，定义“ASCVD”,临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）,Stone NJ,et al.JAC

6、C.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南针对4类他汀获益人群的治疗推荐解读,Keaney JF,et al.,New England Journal of Medicine,Nov.2013.DOI:10.1056/NEJMms1314569,新英格兰医学杂志：2013胆固醇指南临床实用解读,指南对他汀治疗强度的推荐,*瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准,血脂监测管理的推荐,RCT证据支持：开始他汀治疗后4-12周进行第二次血脂检查，此后每3个月-12个月评估一次LDL-C的监测是为了观察患者对药物的依从性、对他汀生物反应的变异性一般来说，高强度他

7、汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C50%一般来说，中等强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C30%-50%,降压治疗他汀治疗抗血小板治疗,国内外指南IA类推荐：非心源性缺血性卒中应使用抗血小板治疗,氯吡格雷作为首选推荐,1.Lansberg MG,et al.Chest 2012;141;e601S-e636S2.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160,2010中国缺血性卒中二级预防指南2对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发(I,A)。抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75

8、 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物(I,A);有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著(I,A),2012美国ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南1 对非心源性缺血性卒中患者，推荐长期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/缓释双嘧达莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治疗优于无抗血小板治疗(1A)、口服抗凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B).在推荐的抗血小板方案中，推荐氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫优于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).,氯吡格雷与阿司

9、匹林整体安全性相当,Lancet.1996;348:1329-39,来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷和阿司匹林整体安全性相当，胃肠道不良反应氯吡格雷优于阿司匹林。,P=NS,P=NS,p0.05,p0.05,特定情况下，应联合使用氯吡格雷+阿司匹林,中华神经科杂志.2010;43(2):154-160,不推荐常规应用双重抗血小板药物（I，A）。,但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应

10、用氯吡格雷和阿司匹林（I，A）,2010中国缺血性卒中二级预防指南,抗栓治疗,对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险(I,A)阿司匹林单药（50325mg/d）、阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫200mg(一日两次)和氯吡格雷（75mg/d)都可以做为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化(I,A；I,B；IIa,B)氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐最为缺血性卒中/TIA二级预防的常规选择(,A)对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐维生素K拮抗剂来进行抗

11、凝治疗(INR 目标值2.5;范围2.0 to 3.0),对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发（I,A)抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物,有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I,A)不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林（I,A)对于伴有阵发性或持续性房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐维生素K拮

12、抗剂来进行抗凝治疗(INR 目标值2.5;范围2.0 to 3.0),缺血性脑血管病的介入治疗,每年新发脑卒中150万人缺血性脑卒中占75-90%颈动脉狭窄或斑块脱落所导致的脑卒中约占64%药物治疗仍为主要治疗方法，但复发率仍高为26%（2年内）颈动脉内膜剥脱术患者接受率较低,支架,缺血性脑血管病的介入治疗,缺血性脑血管病的介入治疗,支架,增 加 脑 组 织 血 供,预防斑块及其附着血栓脱落,缺血性脑血管病的介入治疗,支架,（1）有症状或无症状的颈内动脉狭窄；（2）狭窄率 70%；（3）无血管外限制因素，如肿瘤或瘢痕；（4）无严重的动脉迂曲；（5）无明显的血管壁钙化；,缺血性脑血管病的介入治疗

13、,支架,（1）有症状或无症状的颈内动脉狭窄；（2）狭窄率 70%；（3）无血管外限制因素，如肿瘤或瘢痕；（4）无严重的动脉迂曲；（5）无明显的血管壁钙化；,缺血性脑血管病的介入治疗,支架,（1）有症状或无症状的颈内动脉狭窄；（2）狭窄率 70%；（3）无血管外限制因素，如肿瘤或瘢痕；（4）无严重的动脉迂曲；（5）无明显的血管壁钙化；,缺血性脑血管病的介入治疗,检查方法 颈部超声波初检 狭窄部位 狭窄处管径（MRL）动脉腔内动脉硬化斑块的厚度、范围及性质 经颅多普勒（TCD）血管造影（DSA）检查 主动脉弓造影 全脑血管造影,支架,病例一,病史摘要：患者孙某某，2011年3月7日早晨起床后感头昏

14、，遂到医院输“扩管药”，输液过程中出现左侧肢体无力、言语不利，次日好转，予阿司匹林、阿托伐他汀治疗，后一直感头昏，发生两次TIA，于3月28日收住我院。既往有高血压病史。入院时神经系统体格检查无阳性体征。,头颅CT（3月9日）,头颅CT发现双侧大脑半球散在的梗死灶，考虑动脉-动脉栓塞。,头颅MRA,颅内动脉未见明显狭窄,颈动脉血管彩超,右侧颈动脉彩超见溃疡性斑块,颈动脉血管彩超,DSA,DSA清楚显示右侧颈内动脉起始部溃疡性斑块形成，中度狭窄,DSA-3D,诊断：脑梗死 颈动脉溃疡性斑块形成，中度狭窄。预防斑块及附着血栓脱落导致脑梗死，拟行颈动脉支架成形术。,颈动脉支架术后,在狭窄处置入一枚自

15、膨式支架，术后狭窄消失，斑块贴壁，血管形态恢复正常。,术后颈动脉彩超,支架形态良好，未见溃疡性斑块,术后拜阿司匹林100Mg，氯吡格雷75Mg六周。随访一年无卒中事件发生。,病例二,江某某，女，58岁，反复发作左侧肢体无力3月，给予抗血小板聚集药物治疗仍有发作。既往有高血压、糖尿病史。诊断：TIA-颈动脉系统（右侧）询问每次发作可能与血压控制有关（家属讲血压控制好怎么还在发呢？）,DSA检查,右颈内动脉造影：颈内动脉末端闭塞，大脑中动脉、大脑前动脉显影不良。,右颈内动脉造影：大脑中动脉显影较好，大脑前动脉显影不良，皮层支代偿。,右椎动脉造影：纤细，远端显影不良。,左椎动脉造影：起始部斑块形成，

16、重度狭窄。,左椎动脉造影：见向右侧颈动脉系统代偿供血。,TIA发作类型：低灌注。处理：左椎动脉支架置入血管成形术。,术中DSA,椎动脉起始部重度狭窄,在狭窄远端放置保护伞，避免手术过程中斑块脱落,术中DSA,置入支架,复查造影，狭窄消失,术后DSA,复查造影见狭窄消失，血管形态恢复正常，远端供血良好,术后严格控制血压，予拜阿司匹林、波利维、阿托伐他汀治疗。随访无卒中事件发生。,病例三,简要病史：患者黄某某，66岁。主要表现为头晕，双侧下肢无力一月入院，入院后给予抗血小板聚集、改善循环，调整血压等治疗，但入院后发作一次左侧肢体无力，持续数分钟后缓解。既往有高血压、脑梗死病史，吸烟30余年，80支

17、/日，酗酒30余年，1000g/日。体格检查：右侧血压140/90mmHg，左侧：100/70mmHg,双下肢肌力4级。,DSA,诊断：锁骨下动脉盗血综合症治疗：左锁骨下动脉支架置入术。,小结,1、缺血性脑血管病应尽快行脑血管的检查。2、脑血管造影检查，提供主动脉弓及弓上血管（双侧锁骨下动脉、双侧椎动脉、双侧颈内动脉、双侧颈外动脉）的形态学及血流动力学等信息，发现狭窄、了解侧枝循环，为治疗提供更多的信息。3、神经介入技术为缺血性脑血管病的治疗开辟了新的途径，每一位神经科大夫都应了解并掌握这项技术，更好地为患者服务。,年神经介入诊疗病例200余例，已完成各类介入诊疗病例近1000例。安全、审慎、规范、团队精神！,谢 谢！,