社区高血压和糖尿病病例管理手册.ppt

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1、社区卫生服务技术规范社区中老年人健康管理（试行）,重庆市社区卫生协会重庆市高新区人民医院,目 录,全科医生的要求,业务要求：临床医学 预防医学素质要求：管理能力 团队合作 良好的沟通能力,医生工作的内容,有时，去治疗 常常，去帮助 时常，去安慰美国著名医生特鲁多,行医的目的,帮助别人医生最大的敌人：冷漠,转变观念完成六位一体的功能,防：预防计：计划生育保：保健（妇女、儿童、老人）康：康复（慢性病和残疾人康复）教：健康教育基本医疗,中老年人年龄界定,中老年人：45-59岁老年人：60-79岁高龄期：80岁以上长寿期：90岁以上白发老人：100岁以上,什么是人口老龄化？,60岁以上老人大于10%6

2、5岁以上人口大于7%总人口年龄中位数超过30岁0-14岁的少儿人口低于30%,流程图及说明,对象社区45岁的中老年人50岁每年健康查体一次45-50岁每1-2年健康查体一次流程评估分类处理,健康评估,危险情况发现三方面生理评估认知心理评估生活质量评估,发现慢性疾病高血压、糖尿病、COPD、冠心病、骨关节炎、贫血等慢性乙型肝炎、肺结核等早期发现肿瘤乳腺癌、宫颈癌、大肠癌危险因素干预吸烟、饮酒、肥胖等,社区中老年人健康管理规范,评估,评估,一般资料与妇女健康状况生活习惯与既往疾病健康查体认知功能：粗筛简易智力状态检查情感心理：粗筛老年人抑郁评分脏器功能：视力、听力、运动功能生活质量评估：SF36一

3、般查体：发现常见疾病辅助检查,分类,既往确诊的慢性病患者可疑疾病患者慢性疾病慢性传染性疾病肿瘤可疑抑郁状态存在疾病危险因素无异常发现,处理,慢病管理发现问题转诊并随访健康教育疾病预防（危险因素干预）随访,目 录,1.总 论,内容,评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊,评估技能,症状问诊：常见疾病典型症状头痛、头晕心悸、胸闷、胸痛慢性咳嗽、呼吸困难多饮、多尿、体重下降乏力关节疼痛,评估技能,一般状况体温、脉搏、呼吸、血压身高、体重、腰围认知功能筛查老年痴呆（粗筛MMSE）情感状态筛查抑郁症（粗筛 老年人抑郁评分）生活质量：SF36,如何测量腰围,站立位，双脚分

4、开与肩同宽暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸取被检者腋中线肋缘下至髂棘连线中点平面测量测量尺与被检者皮肤之间能插入一指,认知功能,粗筛我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。粗筛阳性无法立即重复或1分钟后无法完整回忆进一步行简易智力状态检查（MMSE）如时间紧张，可约患者改日行此项检查,简易智力状态检查量表（MMSE）,最具影响的标准化智力状态检查工具之一 筛查老年痴呆简单易行，只需5-10分钟注意点向被试者直接询问给予适当鼓励正常与不正常的分界值与受教育程度有关,日期和星期差一天可算正确,即刻回忆只许主试者讲1遍；不要

5、求受试者按物品次序回答。为第5题“回忆”做准备，可让受试者重复学习最多5次。,不能用笔算。,只许说一遍，只有正确、咬字清楚才记1分。,操作要求次序正确。,句子必须有主语、谓语，且有意义。,要求绘出两个五边形的图案，交叉处形成1个小四边形。,情感状态,粗筛我想了解一下您最近2周左右的心情。你经常感到伤心或抑郁吗？你的情绪怎么样？粗筛阳性回答“是”或“我想不是十分好”进一步行老年人抑郁评分如时间紧张可约患者改日行此项检查,老年抑郁,中国已经成为老龄化社会人均期望寿命70岁2000年老龄人口的比例10%国外研究社区老年人中抑郁症的患病率大约在5%左右10%-20%的老年人存在抑郁症状国内研究患病率为

6、1.57%,其中女性2.23%,明显高于男性(0.58%),老年抑郁特点,疑病症状躯体症状精神运动性迟滞（思维迟钝，兴趣丧失）妄想认知损害自杀倾向,躯体症状,食欲下降，体重下降睡眠障碍入睡困难早醒非特异性躯体症状胸闷胸痛头痛头晕周身不适,老年抑郁危害,老年人的自杀和自杀企图50-70继发于抑郁症医生和社会对老年抑郁的认识不够，识别率很低,老年人抑郁量表,老年抑郁是老年人最常见的心理疾病食欲下降、睡眠障碍等抑郁症常见表现在老年阶段属于正常一般抑郁量表不适用于老年人老年人抑郁量表30个问题，自评根据1周内情况回答评分,自评表最近一周情况回答,SF36,国际通用的评估健康相关的生活质量的工具简单易行

7、36个问题专用软件评分,(生活质量问卷)SF36,36个问题涉及8个方面生理功能（physical functioning）生理问题对功能的限制（role-physical）疼痛（bodily pain）总体评价（general health）心理问题对功能的限制（role-emotional）心理健康（mental health）活力（vitality）社会功能（social functioning）,例：生理功能,例：在过去4周内，你的工作和日常活动是否因为身体健康的原因出现以下这些问题,评估技能,脏器功能视力听力运动功能,评估技能,体格检查黄疸淋巴结乳腺心肺腹部肛诊,眼底宫颈刮片,内容,

8、评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊,发现异常怎么办？,是否需急诊转诊？是否需转诊？转哪里？（内科？外科？传染病院？神经科？）交待转诊注意事项转诊后随访2周内联系是否转诊及诊治情况,举例1,男性，70岁，高血压病史10年查体发现BP120/85mmHg，心率45次/分ECG示窦缓怎么办？,询问既往心率有无晕厥、一过性黑朦用药史判断立即转诊？尽快转诊？社区处理交待注意事项转回后纳入”高血压病例管理规范”管理,举例2,女性，65岁最近有口干查体肥胖，BMI 29kg/m2血糖：10mmol/L（正常值）怎么办？,怀疑2型糖尿病询问糖尿病症状、三天后复查空腹血糖针

9、对性健康教育，建议转上级医院明确诊断制定治疗计划2周内随访是否转诊上级医院处理后随访如果确诊糖尿病纳入“糖尿病病例管理规范”年检时注意糖尿病并发症的早期发现,举例3,男性，50岁，无不适主诉查体发现巩膜轻度黄染辅助检查ALT（谷丙转氨酶):110U/L（正常值0-40）TBIL（总胆红素):30mol/L（正常值）DBIL(直接胆红素):20mol/L（正常值0.85-6.8)HBsAg(乙肝表面抗原):（）怎么办？,慢性乙型肝炎可能性大报传染病卡转传染病院或综合医院传染科诊治,内容,评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊,肿瘤筛查,乳腺癌（见社区育龄期和更年

10、期妇女管理规范）乳腺自检宫颈癌（见社区育龄期和更年期 妇女管理规范）宫颈刮片结直肠癌（大肠癌）肛门指诊大便潜血,乳腺的检查方法,被检者平卧位，将手臂置于枕后，充分暴露双侧乳房。检查者将中间三指并扰，用指腹进行触诊。右 左,大肠癌,临床表现便血大便习惯改变大便形状改变腹泻、腹痛乏力、贫血大便OB检查，肛门指诊,大肠癌,50岁的居民，每年行大便潜血检查及肛门指诊检查对于存在以下危险因素的居民，建议40岁或更早开始筛查父母在60岁前患结直肠癌或兄弟姐妹及子女中有人患结直肠癌大肠腺瘤性息肉病史家族性结肠息肉综合征溃疡性结肠炎病史,内容,评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双

11、向转诊,健康教育是社区医生的优势,医患距离近医患关系朋友服务人性化个人愿望,什么叫健康,健康是指人的身体、心理和社会适应能力上都处于良好的状态。健康的“四大基石”：合理膳食 适量运动 戒烟戒酒 心理平衡,健康教育,健康饮食戒烟戒酒控制体重运动心理健康,健康饮食,中国居民平衡膳食宝塔,油脂25g,奶类100g豆制品50g,鱼虾50g，畜、禽肉50-100g，蛋类25-50g,蔬菜400-500g，水果100-200g,谷类食物300-500g,高血压防治指南建议：饮酒：男性每天不超过30g 女性每天不超过20g WHO：建议食盐控制在每天6g为宜,控制体重,体重指数(正常值18.523)：BMI

12、=体重（kg）/身高的平方（）目标：BMI24 男性腰围85cm 女性腰围80cm,生命在于运动,适合老年人的三大运动：有氧运动：散步、慢跑、太极拳、健身舞 每周35次，每次3060分钟。静力运动：哑铃、举重、健身球 每周23次，每次1020分钟。柔韧运动：气功、瑜珈、舞剑 每周35次，每次10分钟。,心理健康,世界心理卫生联合会对心理健康的标准：身体、智力、情绪十分协调。适应环境，人际关系中彼此能谦让。有幸福感。在学习和工作，能充分发挥自己的能力，过着有效率的生活。,内容,评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊,疾病预防,疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）

13、冠心病预防骨质疏松预防,疫苗接种,为什么要进行流感和肺炎的疫苗接种？老年人是肺炎和流感的高发人群住院率高死亡率高疫苗接种能降低老年人死亡率,瑞典的一项研究（1）,斯德哥尔摩65岁老人共26.0万参加研究全科医师完成了23价肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗的接种3年研究的主要终点：比较两组人群住院率因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵袭性肺炎球菌性疾病所致死亡率,瑞典的一项研究（2）,结果10.0万人(占目标人群的39%)接种了疫苗7.6万人接种了两种疫苗2.3万人只接种了流感疫苗841人只接种了肺炎疫苗接种人群的住院率低于非接种人群接种人群的肺炎发生率要比非接种人群低69%接种者的死亡率都显著低于未

14、接种者,美国关于老年人流感疫苗获益的研究,18个队列研究分析总计713,872 65岁老人结果：肯定流感疫苗的益处接种人群的住院率降低27接种人群的死亡率降低48,心脑血管事件是全球首要死亡原因,2002 年全球因各种原因死亡人数对比（万人）,暴力,自伤,卒中,交通事故,结核,冠心病,HIV/AIDS,高血压心脏病,糖尿病,气管、支气管、肺病,下呼吸道感染,慢性气道阻塞性疾病,卒中,冠心病,15 59 岁,60 岁以上,78.3 万,133.2 万,468.9 万 582.5 万,WHO统计数据,http:/en/,触目惊心的数字,每15秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命,每22秒钟就有

15、一位中国人因此失去工作能力,冠心病,危险因素年龄和性别：男性40岁；绝经后女性家族史吸烟缺乏运动超重或肥胖高血压血脂异常糖尿病或糖耐量异常,预防心血管事件阿司匹林经济效益比最佳,10 年心血管事件风险为 10 的人群，每预防 1 例事件费用阿司匹林最低,Coronary heart disease prevention:insights from modelling incremental cost effectiveness,BMJ,327,1264,60,40,20,阿司匹林,基本降压治疗,强化降压治疗,他汀,氯吡格雷,预防一例心血管事件费用,（1000 英镑）,3.5,12.6,18.3

16、,60.1,61.4,近 20 多年来，美国心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加,Elizabeth A et al Am Heart J 2002,144:259-268,0,20,40,60,80,100,1975,1978,1981,1984,1986,1988,1990,1991,1993,1996,1997,前十年 20%,心肌梗死入院患者,百分比,90%,中国阿司匹林使用率低得令人忧心,中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中：14%*,*IMS:diary in Shanghai in 2003*Comments from president of CMA in Tiantan

17、 Intl.Stroke Congress,阿斯匹林目标：在心血管病高危人群（2个危险因素）推荐服用小剂量阿斯匹林（100mg/日）注意禁忌症向居民说明获益和风险,疾病预防,疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）冠心病预防骨质疏松预防,骨质疏松,骨质疏松骨骼脆性增加骨矿密度降低（骨矿密度T评分低于-2.5）骨骼微结构破坏,流行病学,美国800万妇女和200万男性患骨质疏松3400万人低骨量50岁以上的人群中，1/2妇女和1/4男性会发生与骨质疏松相关的骨折髋部骨折1年后1/5的患者死于肺炎、血栓等各种并发症一半以上的患者遗留不同程度的功能障碍,流行病学,我国没有很好的流行病学资料现有老年人口1.

18、3亿,预计2050年将达2亿5千万其中25-70%患有骨质疏松 居民认识不够老了个子变矮是自然规律椎体楔形变，甚至是无症状压缩性骨折,骨质疏松致骨折,骨质疏松,骨质疏松及其导致的骨折直接影响老年人生活质量对绝经后妇女和65岁居民筛查骨质疏松致骨折危险因素转诊预防（预防跌倒！）,骨折危险因素,成年骨折史父母骨折史痴呆低体重（BMI1年的闭经,吸烟摄入钙不足（不吃奶制品）饮酒经常摔倒缺乏体育锻炼生活不能自理,规范要求,绝经后妇女和65岁居民有椎体压缩性骨折史或存在以上危险因素应建议患者上级医院治疗或行骨密度检查,内容,评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊,转出（

19、社区卫生服务机构转向上级医院）,社区的转诊分为两种情况立即转诊可能存在危险如：HR40次/分、ECG怀疑心梗等交待注意事项提出转诊建议并协助患者转诊在规定时间内对转出患者进行随访,转入（上级医院转向社区卫生服务机构）,社区医生对慢病患者进行长期监测、随访和管理诊断明确治疗方案确定临床症状已控制稳定患者转回社区医院的同时，上级医院医生应主动与社区医生联系，告知患者的诊治情况并交待注意事项,健康查体工作流程,准备工作,了解人数准备表格、文件袋等预约登记 推荐：护士、医生、居民比例为1：1：10,工作流程,完成整个健康评估内容，居民需来社区卫生服务机构两次 第一次：1小时左右查体留取相应辅助检查标本

20、第二次：15-30分钟健康评估结果处理：是否转诊、健康教育、随访时间等,第一次,护士的工作协助居民填写表格及问卷取血，指导留取尿便标本测快速血糖测体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重和腰围 ECG最后检查各项是否完成，预约下次时间,第一次,医生的工作复测血压全面查体，填写年检表检查各种表格及血糖、ECG结果，判断是否需立刻转诊,第二次,医生的工作完成健康年检表健康评价是否转诊、转诊注意健康教育预约下次评估时间,目 录,1.总论,讨论1,男性，52岁，高血压病2年，服降压零号父亲有冠心病吸烟1包/日，偶尔饮酒，半斤白酒/次办公室工作，不喜运动PE:BMI 30kg/m2，BP135/85mmHg辅助检查：高脂血症,高血压明确（高血压规范）健康教育戒烟健康饮酒控制体重运动冠心病预防阿斯匹林控制血脂 每年查体,讨论2,男性，75岁，丧偶，诊断慢性阻塞性肺病10年，平静时无明显呼吸困难吸烟40年，10-20支/年PE：BP150/100mmHg，桶状胸，双肺可闻少量干鸣音空腹指测血糖 8mmol/l情绪低落，老年人抑郁评分12分怎么办？,COPD明确高血压？糖尿病？转诊健康教育戒烟心理健康教育疫苗接种心血管病预防骨质疏松预防随访（了解上级医院诊断，重复老年抑郁评分）,让我們做得更好!,