病历常见问题与解析.ppt
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1、质量保证部督导专家组 唐德燊,病历常见问题与解析,一般项目,主要问题:1、“地址”一项漏填写或错填写:一旦病危,恶意出走等使院方“哑巴吃黄连”。2、“一般项目”写成:“见上次住院病历”“见住院号XXXX”病历”“见XX年XX月XX日住院病历”。,主 诉,主要问题:1、主诉不能引出第一诊断2、主诉=诊断3、主诉冗长,现病史,病历书写规范要求书写7个方面:起病情况;主要症状特点;病情发展与演变;伴随症状;阳性病史与症状;诊疗经过;饮食起居、二便。,1、伪造病史或照抄门诊手册加以“想象”“发挥”增加或复(打)印类似患者旧病历稍加修改(姓名、性别、年龄)。2、与前面的主诉、与后面的体征及诊断未能相互对
2、应。3、看不到病情发展演变,只知患者在多家医院就诊、6年的病史3行半字,类似门诊病历。4、无注册医师签改、不签名是乙级病历但签而不改者占90%以上.,5、症状性术语前的动词应用“感觉”,体征性术语前的动词应用“发现”。不少病历却倒过来。二者界线不十分明晰时可避开使用动词,如“患者10天前气喘”6、意外事件、涉及法律的伤害,要认真分析判断受伤害者或家属所陈述的病史客观性、真实性、可信性、可靠性,对他们的夸大、言过其实的言词都要去伪存真;其中夹杂有医源性缺陷者除要客观、准确外特别强调慎重、“回避”。7、少数年青医师“怀抱琵琶半遮面”。8、少数上级医师不认真修改。9、症状及体征术语不规范,现病史主要
3、问题,规范化使用术语,规范化使用术语,规范化使用术语,正确:凡基数词采用阿拉伯数字:“妊1产1”、“发热15天”。序数词和专用名词采用方块字,“第二胎”。“四聚体”。,乱用数码字,错误:序数词和专用名词:不是“一位数用方块字,两位数用阿拉伯数字”如:12结肠,既往史,规范要求:住院病历只须写疾病的名称,患者“肯定”的疾病必须加双引号,患者否定的绝不可加引号。存在问题:1、滥用、错用双引号:仍然有病历既往史栏,患者否定的疾病前加双引号,也有个别科室的病历患者“肯定”的疾病前未加双引号,两者皆错。,存在问题:2、在住院病历的既往史栏罗列大堆临床症状、体征既往疾病的诊断方法、手段,既往疾病的治疗措施
4、及疗效。3、成人科室收治的儿童患者既往史栏的书写机械照搬成人的既往史“无高血压、糖尿病、肝炎”。正确:婴幼儿6个月以上应询问家长有否麻疹、水痘、猩红热,既往史,婚育史,存在问题:1、只写“已婚已育”,2、胡编乱造“3男2女”(曾被罚),胡编乱造:曾3个患者相同的月经史“14X月X日”。3位患者是一男两女,后者年龄28岁、60岁。,月经史,35,家族史,2830,某些家族史起的作用比贵昂检查还大(例ADPKD)。,体格检查,1、体检马虎:如COPD的患者PE:“双肺清,呼吸音正常”(实际上是双肺清叩诊过清,呼吸音明显减弱);或者忙收10多个病号/天入院,应付工作,压根儿就没行检体胡写一通。2、经
5、验不足:心尖闻粗糙吹风样杂音(SM)4/6,却没听到舒张期雷鸣杂音(DM)3/6;肝大右肋下3cm竟然未触及。3、基础知识欠扎实:如“检查颈部见肝颈静脉反流征阳性”,应是“检查腹部见肝颈静脉反流征阳性”。又如肾病综合征患者腹部膨胀纹写成“妊娠纹”。4、左下肺有一点啰音 5、漏检:神经反射尤突出;肾科患者漏检口腔、血压导致误诊;儿科发热患儿漏检耳朵可能会导致误诊化脑。,专科情况,大多数病历都是认真书写;有极少数病历“专科情况”栏书写欠规范流于形式,不完整、不准确,不够“专”。,1、必须记录与诊断相关的入院前检查的阳性结果。阴性结果可以不记录。2、必须把有权威性的上级医院的检查结果记录上且可写出该
6、医院的名称及检查日期。,辅助检查,要求:诊断包括病因、病解、病生、功能诊断,要确切、完整、规范化。常见问题:1、用症状术语代替诊断术语:如“重症贫血”、“高血压”。正确写法:病因+贫血 如:缺铁性贫血、出血性贫血、海洋性贫血、自身免疫性溶血性贫血;高血压病(级,高危)、肾性高血压。2、以辅助检查结果代替临床诊断:如“前列腺肥大”、“左侧肾缺如”、“房性早搏”。正确写法:前列腺增生症、右侧孤立肾、房性早搏原因待查:冠状动脉粥样硬化性心脏病?,诊断,3、颠三倒四 如“肾功能衰竭,肾结石,贫血”、“肝硬化,腹水”。正确写法:“肾结石 梗阻性肾病 慢性肾衰竭(尿毒症期)”、“肝硬化失代尝期”。4、主次
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