特殊人群用药及肝肾疾病对临床用药的影响.ppt

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1、Dept.of Pharmacology,Xuanwu Hospital,CMU,Email:,Tel:83198352,姜德春,特殊人群合理用药及 肝肾疾病对临床用药的影响,Rational Use of Drug for Special Population and Effect of Liver and Kindey Disease on Drug Use,一、特殊人群的合理用药 老年人aged people合理用药妊娠期gestation period、哺乳期lactation period合理用药小儿合理用药 二、肝肾疾病对临床用药的影响,Main Contents,安全、有效、经济

2、和可获得性正确的病人、药物、剂量、途径、时间-WHO,Rational Use of Drug(RUD)合理用药,（一）老年人合理用药,Rational Use of Drug(RUD)for Aged People,胃运动gastric motility机能movement减退，胃酸gastric acid 分泌secretion减少，偏碱性meta-basic药物解离dissociation降低而减少药物吸收；胃排空Gastric Emptying时间延长，肠蠕动enterokinesia减弱，血流量减少。,1.老年人PK特点-Absorption,脂肪组织增加，使水溶性药物表观分布容积变

3、小，血药浓度增加，而脂溶性药物liposolubility表观分布容积变大，再分布现象增多，半衰期延长；血浆蛋白含量也随年龄的增长而降低，使一些药物与血浆蛋白结合率也相应降低，血液中的游离型药物浓度明显增加，导致药物作用增强。,1.老年人PK特点-Distribution,老年人肝血流量减少；功能性肝细胞减少，肝脏的微粒体酶microsome enzyme活性降低，使药物代谢作用随年龄增长而降低。肝脏的氧化作用oxidation、羟基化作用hydroxylation和乙酰化作用Acetylation也有所改变，应用经肝脏代谢的药物时应调整剂量。,1.老年人PK特点-Metabolism,老年人

4、肝代谢慢，药物半衰期比青年人长。主要经肝脏代谢灭活inactivated的药物的剂量，应控制在青年人剂量的1/2-1/3，以免引起不良反应。,1.老年人PK特点-Metabolism,老年人肾单位nephron的数量减少，肾血流量降低，肾小球过滤glomerular filtration下降，肾小管分泌tubular secretion功能减退，影响药物排泄，使药物血药浓度增高或延缓药物机体的消除，使药物半衰期延长，从而老年人更易发生毒副作用。,1.老年人PK特点-Excretion,3.老年人合理用药的基本原则一般原则,用药方案简明(concise)小剂量应用择时用药控制疗程(course

5、of treatment)及时停药控制嗜好与注意饮食(appetite,diet)提高用药依从性(compliance),3.老年人合理用药的基本原则选药原则,需有明确的用药指证（right patient）避免不适用于老年人的药物（right drug）选择合适的药物剂型（right dose）慎用补药tonicity remedies或抗衰老antidotal的药物（right drug）,（二）妊娠期、哺乳期合理用药,RUD for Pregnancy and Lactation,妊娠期胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道gastrointestinal tract平滑肌张力减退musc

6、ular hypotonus，肠蠕动enterocinesia减弱，口服药物的吸收延缓，峰值后推pusher、降低。早孕时呕吐频繁的孕妇,口服药物的效果更受影响。,1.妊娠期PK特点-Absorption,分布容积：血容量约增加35-50，血浆增加多于红细胞，血液稀释dilution，心排出量cardiac output增加，体液总量total body water平均增加8000m1，故妊娠期药物分布容积明显增加。,1.妊娠期PK特点-Distribution,药物与蛋白结合：妊娠期白蛋白减少，使药物分布容积增大；游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。,1.妊娠期PK特点-Distribu

7、tion,妊娠期肝微粒体酶活性增加，代谢增强。,1.妊娠期PK特点-Metabolism,妊娠期母体肾血流量增加，通过肾排泄药物加快；后期和妊高症hypertension during pregnancy患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，反使药物容易在体内蓄积，应加以重视。,1.妊娠期PK特点-Excretion,药物对胎儿危害的分类标准：美国FDA于1979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿(fetal)的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五类。,2.妊娠期合理用药与药物致畸作用 RUD and teratogenesis,A类：动物实验和临床观察未见对胎儿有

8、损害，是最安全的一类，如青霉素钠。B类：动物实验显示对胎儿未见到危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。多种临床常用药属此类，如红霉素erythromycin磺胺类sulfonamides、地高辛、氯苯那敏chlorphenamine,2.妊娠期合理用药与药物致畸作用 RUD and teratogenesis,C类：仅在动物实验证实对胎儿有致畸或杀胚胎(Embryo)的作用，但在人类缺乏研究资料证实。如硫酸庆大霉素、氯霉素Chloramphenicol、盐酸异丙嗪Promethazine等。D类：临床有资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用。如抗惊厥

9、药苯妥英钠，链霉素Streptomycin等。X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用banned的药物。,2.妊娠期合理用药与药物致畸作用RUD and teratogenesis,单药有效的避免联合用药有疗效肯定的老药，避免用新药小剂量有效的，避免用大剂量尽量避免使用C类、D类药物，尤其早孕期间 若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应考虑终止妊娠termination of pregnancy。,3.妊娠期用药原则,母乳喂养breast feeding有利于乳儿(lactant）的生长发育，可增进母婴感情；相当多的药物可通过乳汁Lac feminium转运为乳儿吸收，有些药物可影响乳汁的

10、分泌和排泄。,4.哺乳期合理用药RUD for Lactation,药物从母乳进入新生儿体内的数量，与两方面因素有关；药物分布到乳汁中的数量；新生儿neonate能从母乳中摄入(intake)药物的量。,4.哺乳期合理用药,哺乳期禁用药物：抗肿瘤药、激素类、甲硝唑及喹诺酮类等；哺乳期慎用药物：氨茶碱aminophylline、氨基糖苷类、吩噻嗪类phenothiazine、硫脲类等；使用哺乳期禁用或慎用药物，应暂停哺乳。哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应证indication，适时适量应用。,4.哺乳期合理用药,（三）儿童合理用药,RUD for Children,（1）胃肠道吸收：胃排空时间

11、长,胃酸分泌很少,新生儿肠蠕动enterokinesia不规则,改变药物的生物利用度。（2）皮肤吸收：儿童皮肤角化层薄，药物穿透性高，吸收多，局部外用时需注意潜在的危险性。（3）肌内注射：新生儿和婴儿骨骼较成人少，皮下脂肪subcutaneous fat也少，受刺激即引起 血管收缩vasoconstriction，减少药物吸收，不适宜肌内注射给药。,1.小儿PK特点-Absorption,小儿总体液约占体重的比例大，改变药物的分布容积。主要影响细胞外水溶性药物，如磺胺药sulfa drug、青霉素、速尿Furosemide、头孢菌素cephalosporin及氨基糖苷类抗感染药物的分布。增加负

12、荷量loading dose可获得与成人相同血药浓度。新生儿药物蛋白结合率比成人低，出生1-2年后，蛋白结合能力达成人水平。,1.小儿PK特点-Distribution,新生儿药物代谢较慢，对乙酰氨基酚Paracetamol、氯磺丁脲chlorbutamide、苯巴比妥、苯妥英钠、地西泮等的氧化作用比成人低。氯霉素Chloramphenicol、水杨酸盐salicylate、吲哚美辛Indometacin等的葡萄糖醛酸化作用glucuronate比成人低。有些药物的体内代谢儿童比成人快。如苯巴比妥、氨茶碱、地西泮、苯妥英钠、卡马西平、磺胺药半衰期比成人短。,1.小儿PK特点-Metabolis

13、m,1.小儿PK特点-Excretion,新生儿肾功能比成人低，影响所有经肾排泄的药物或活性代谢物的体内消除。磺胺药、青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗感染药物和地高辛半衰期显著延长。新生儿尿液偏酸，可促进弱碱性alkalescence 药物的排泄，而降低弱酸性weak acid药物的排泄。,有些药物在新生儿和婴儿身上会出现特殊的药效学作用药物敏感性增加，常规剂量吗啡可引起呼吸抑制；高铁血红蛋白症，因还原酶不足，慎用氧化性药物；神经系统毒性反应，血脑屏障不全；灰婴综合症，葡萄糖醛酸转移酶活性不足；生长发育障碍，应用皮质激素可对抗生长激素作用；牙色素沉着，四环素类药物可沉积于骨组织和牙齿。,2.小儿

14、用药的特有反应,严格把握用药特征选择适宜的给药剂量与间隔时间选择适宜的给药途径关注小儿禁用或慎用的化学药物,3.小儿合理用药的基本原则,急病、重病应用大剂量；用药时间短，疗效呈浓度依赖性的药物，用大剂量；毒性小，安全范围大的药物，用大剂量；毒性大，安全范围小的药物，用小剂量；慢性病，需长期用药的，宜用小剂量；体质差(constitution)，营养不良（malnutritional）的小儿，宜用小剂量。,3.小儿合理用药-剂量选取原则,药物剂量计算方法多，根据药物的特性选用。（1）已知千克体重剂量的药物，以体重剂量乘以体重即可；（2）根据成人剂量折算；（3）根据体表面积计算剂量。,4.小儿用药

15、剂量的计算方法,出生-1月：成人剂量的1/18-1/14；1-6月：成人剂量的1/14-1/7；6月-1岁：成人剂量的1/7-1/5；1-2岁：成人剂量的1/5-1/4；2-4岁：成人剂量的1/4-1/3；4-6岁：成人剂量的1/3-2/5；6-9岁：成人剂量的2/5-1/2；9-14岁：成人剂量的1/2-2/3。,1）按年龄比例根据成人剂量折算,此方法比较粗糙crude，仅适用于一般药物的计算。初次应用剂量偏小，并可视药物性质、病儿情况适当调整。,小儿剂量=成人剂量小儿体重/70kg小儿体重计算公式：出生-6月：体重（kg）=3+月龄0.6；7-12月：体重（kg）=3+月龄0.5；2-12

16、岁：体重（kg）=年龄2+8。,2）按体重比例由成人剂量折算,按体重比例折算方法，可适用于从新生儿至成人。此方法也较粗糙，仅适用于一般药物的计算。计算结果对幼儿往往偏小，应用时亦宜结合具体情况适当调整。,小儿剂量=成人剂量小儿表面积（m2）/1.73小儿体表面积=（体重0.035）+0.1 或小儿体表面积=（年龄+5）.07,3）按体表面积折算剂量,按体表面积折算，更能反映全身体液和细胞外液extracellular fluid之间的关系，是一种较为合理的计算方法，可适用于各种年龄包括新生儿及成人的整个阶段。,二、肝肾疾病对临床用药的影响,Effect of Liver and Kindey

17、Disease on Drug Use,1.肝功能不全的用药方案regimen for hepatic insufficiency,主要经肝脏代谢的药物时，要适当减量。避免或慎用肝毒性的药物。肝病患者慎用抗凝药物(anticoagulant)对于肝昏迷或前期的患者，禁用能增高血氨blood ammonia的方法（输血、血浆及蛋白）和药物（蛋氨酸、尿素）。肝硬化cirrhosis及肝昏迷Hepatic coma患者，慎用皮质激素Corticoids类药物。肝硬化腹水ascites患者应用利尿剂diuretics时，应根据腹水情况酌情使用。,2.肾功能不全的用药方案 regimen for ren

18、al insufficiency,以肾排泄为主的药物，如地高辛，当肾功能严重受损时，其消除速率常数K减小及消除半衰期t1/2增大，应根据肾功能修正参数和调整剂量，避免毒性反应。,肾衰时的消除速率常数可按下式修正：K=K(ClCr/ClCr-1)Fu K和K分别为肾衰和正常情况下的药物消除速率常数，ClCr 和ClCr分别为肾衰和正常情况下的肌酐清除率，Fu为药物由尿中排泄的分数。,2.肾功能不全的用药方案regimen for renal insufficiency,2.肾功能不全的用药方案regimen for renal insufficiency,肌酐清除率可由血清肌酐值求得：ClCr,

19、m=(140-A)BW(kg)/72 CrsClCr,f=ClCr,m 0.85ClCr,m和ClCr,f分别为男性和女性的肌酐清除率，A为年龄，BW为体重(kg)，Crs，为血清肌酐值。,2.肾功能不全的用药方案 regimen for renal insufficiency,大纲要求,掌握特殊人群的用药原则掌握药物对胎儿危害的分类标准熟悉特殊人群的药代动力学,Thank you！,镇静催眠药物，分布容积增加，药效延长；镇痛药，吗啡类药动学变化大，易引起呼吸抑制；抗精神病药物和抗抑郁药物，吩噻嗪类，产生镇静及体位性低血压；单胺氧化酶抑制剂，产生体位性低血压。治疗阿尔茨海默氏病药物，胆碱酯酶抑

20、制剂，引起恶心、呕吐、肝毒性；,2.老年人常用药物的特点,抗高血压药物：哌唑嗪、卡托普利等易致低血压、心功血不足、脑缺血性昏厥；受体阻断剂，可诱发加重哮喘；强心苷：半衰期延长50%以上；抗心律失常药：丙吡胺可致心衰；抗微生物药物：半衰期延长，毒性增加；抗炎药物：阿司匹林可致消化道出血等。,2.老年人常用药物的特点,（1）选用尽可能少的药物：若需联用药物，则不宜超过3-4种，否则极有可能导致不良反应的发生或加剧。,1)给药方案应简单明了、易于执行,3.老年人合理用药的基本原则,3.老年人合理用药的基本原则,（2）给予最低有效剂量：以最低有效剂量开始治疗或者是由小剂量逐渐加大，以求找到最合适的剂量

21、，一般采用成年人的1/2-1/3或3/4的剂量，最好是剂量个体化。,1)给药方案应简单明了、易于执行,（3）选择适宜的用药时间：应尽量简化药疗方案，使老年患者易于领会与接受，最好是一日用药一次，不宜间隔用药和长期用药。,1)给药方案应简单明了、易于执行,（4）选择便于老年人服用的剂型：有些老年人吞服片剂或胶囊有困难，尤其是剂量较大或药物种类较多时更难吞服。可能时选用颗粒剂，口服更好。（5）选择简便、有效的给药途径：口服是一种简便上、最安全的给药方法，应尽量采用。急性疾患可选择注射、舌下含服、雾化吸入等途径给药。,1)给药方案应简单明了、易于执行,（1）抗菌药物：老年人一般具有体内水份少，肾功能

22、差等生理特点，给予与正常成年人相同的剂量时易导致高血药浓度与毒性反应，此时应适当调整给药剂量，尤其是使用对肾或中枢神经有毒性的抗生素时更应注意。,2)熟悉药物特性，注意药物个体间差异,（2）肾上腺皮质激素类药物：老年人常有关节痛，往往需服用肾上腺皮质激素类药物，此类药物最常见的不良反应是促进蛋白质分解，形成负氮平衡，出现肌肉萎缩；骨质形成障碍，骨质脱钙等可致骨质疏松、严重者可发生骨缺血坏死或病理性骨折。骨质疏松症也是老年人常患的疾病之一，使用激素时，不可长期使用，如必须用、需补充钙剂及维生素D。,2)熟悉药物特性，注意药物个体间差异,（3）解热镇痛药：解热镇痛类药物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等

23、，容易损害肾脏，而出汗过多又易造成老年人虚脱。（4）利尿降压药：利尿剂降压效果肯定，但若过度用药，则容易引起有效循环血量不足和电解质紊乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿病和痛风的病人，利血平则有加重老年人的抑郁症副作用。,2)熟悉药物特性，注意药物个体间差异,有些药物毒性较大，稍有蓄积就会产生严重后果。如依米丁长期应用可使心肌变性，引起心衰、心率紊乱、甚至死亡；半衰期较长的药物不可久用，如溴化物的半衰期长达12天，一般连续用药不能超过7天，否则会蓄积中毒；有些药物如维生素，虽然毒性很小，但是如果长期应用则可导致体内维生素不平衡，影响机体的正常功能，甚至中毒。,3)合理停药，防止蓄积中毒,药物依赖性：

24、精神药物、抗焦虑药物（安定、利眠宁）久用可引起依赖性，一般用药不超过3个月，如必须应用，应更换药品：成瘾性：吗啡、杜冷丁等不能超过5天，因一般用药一周就产生耐药，1-2周就可引起成瘾。如必须再用时应间隔10天。,4)及时停药，防止药物的依赖性和成瘾性,长期应用氯丙嗪可引起药源性精神病，也可引起再生障碍性贫血。长期应用广谱抗生素可引起二重感染，因此一般用药不超过2周。除败血症、心内膜炎、脑膜炎之外，一般急性感染可在退热后2-4天停药，磺胺局部用药一般不超过5天。,5)防止药源性疾病,合理延长给药时间可以巩固疗效，防止疾病复发：抗结核治疗，一般病情稳定后继续服药一年左右；抗精神病药物治疗，一般维持用药1-2年左右；抗癫痫药物治疗，小剂量维持用药可长达3-4年。,6)合理延长给药时间,某女，日本籍，妊娠24周，因突发性头痛伴恶心呕吐6小时入院。入院高度怀疑蛛网膜下腔出血，需要进行造影检查，如何选择安全有效的造影剂。碘海醇（欧乃派克）碘克沙醇（威视派克）,案例分析,临床实践证明有致畸作用的药物：乙醇；抗肿瘤药物：苯丁酸氮芥、氮芥、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤、阿糖胞苷等。抗生素：四环素、氯霉素等。性激素：己烯雌酚、氯米芬等。丙戊酸钠、苯妥英钠、三甲双酮、沙立度胺(反应停)及香豆素类(如华法林)等。,2.妊娠期合理用药与药物致畸作用RUD and teratogenesis,