椎间盘退变性疾病的阶梯治疗.ppt

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1、在DDD阶梯治疗中的应用,椎间盘退变性疾病（DDD）定义,DDD（Degenerative Disc Disease）是指：椎间盘组织在多种原因综合作用下发生细胞介导异常生物化学变化，引起老化加速，椎间盘力学特性改变，使邻近骨关节、韧带发生相应变化，造成脊柱不稳，压迫脊髓、神经根、动脉，引起相应临床症状和体征的综合征,DDD是一组疾病的总称,包括了临床上常见的颈、腰椎间盘突出症、颈椎病、退变引起的椎间盘源性腰痛、退变性颈、腰椎不稳症和退变性颈腰椎狭窄症,Ref:Sobajima S,Kim LG,Gilbertson,et al.Gene Therapy.2004;11:390-40 黄东生.

2、广东医学,2004;25(4):357,DDD范畴,椎间盘源性腰痛（Discogenic low back pain）椎间盘突出症（Disc herniation）退行性脊椎不稳症（Degenerative spinal instability）退行性椎管狭窄症（Degenerative spinal stenosis）退行性滑脱症（Degenerative spondylolithesis）,Ref:黄东生.广东医学,2004;25(4):357,DDD分期,Ref:黄东生.广东医学,2004;25(4):357,椎间盘退变与疼痛关系,Ref:侯树勋.椎间盘源性腰痛一个充满争议的话题.200

3、7全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编,多种因素综合作用,椎间盘内环境改变,椎间盘营养损害,DDD阶梯治疗,脊柱不稳,药物/体疗/介入,药物/经皮微创,药物/髓核摘除或置换,减压手术,融合手术,间盘源性,间盘膨出,间盘突出,椎管狭窄,所谓阶梯治疗就是从保守治疗依次到微创、常规减压手术、非融合固定最后到融合固定的治疗阶梯,椎间盘退行性变,Ref:刘宁等.腰椎间盘突出症的阶梯治疗.2007全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编,DDD保守治疗1-4,卧床休息腰围固定药物治疗：NSAIDs，肌松剂，B12制剂，激素，脱水剂等 牵引物理疗法针灸封闭疗法如痛点注射、硬膜外阻滞等,7080%DDD保守治疗症状缓

4、解而免于手术5,Ref:1.Benoist M.Joint Bone Spine 2002;69:155-60.2.Saal JA.Spine.1996;21:2-9.3.Weber H,Holme I,Amlie E.Spine 1993;18:1433-8.4.European Guidelines for the management of chronic non-specific LBP 20045.黄东生.广东医学,2004;25(4):357,DDD早期(IDD)的诊断与治疗,早期机制,炎症性化学物质刺激肌痉挛神经长入,椎间盘组织在退变过程中释放大量化学因子，病变椎间盘内的炎性介质

5、的含量非常高，炎性介质作用于窦椎神经末端的伤害感受器，导致电生理变化，使其极度敏感，在轻微的机械压力刺激下即可出现神经冲动，引起腰痛,引起下腰痛的重要发病机制之一，肌紧张可引发并加重腰背痛，称之为“痉挛疼痛的恶性循环”1,Ref:Reeves RR,et al.P30(9):518524.,早期IDD主要临床表现和治疗,理疗和体疗药物治疗,大部分患者可采用保守治疗，保守治疗时间可长达1-2年,Ref:1.侯铁胜,等.国外医学.骨科学分册.2002;23(2):120-2.2.佟德民,等.中华实用中西医杂志.2005;18(11):1625-6.3.杜杰,等.临床军医杂志.2007;35(4):

6、620-2.,药物治疗,NSAIDs肌松剂(妙纳),IDD期绝大多数患者经过系统的保守治疗可以得到满意的疗效,联合治疗，提高总体疗效,Ref:1.朱守荣,等.中国疼痛医学杂志.2003;9(4):195-8.2.Tanaka,k.et al.,Folia Pharmacol.Jap.,1981;77(5):511.3.Mano,T.and Miyaoka,T.Brain and nerve,1981;33(3),妙纳治疗腰背痛机制,松弛紧张的骨骼肌1,2改善血液循环3抑制疼痛反射4,妙纳 松弛紧张的骨骼肌,肌肉收缩,妙纳抑制疼痛反射,妙纳改善血液循环,痛觉刺激的神经递质（P物质）,疼痛,缺血,

7、Ref:1.Tanaka,k.et al.,Folia Pharmacol Jap.1981;77(5):511.2.Mano,T.and Miyaoka,T.Brain and nerve.1981;33(3)3.Fujika,M.and Kuriyama,H.J Pharmacol Exper Ther.1985;235(3)4.Ishizuki M,et al.Pain.1992;48:101-106.,单用妙纳对腰背痛患者的疗效,Ref:Tsuyama,et al.J New Remedies and Clinic.1985;34(8):1493.,%,%,JOA评分,Ref:Kawa

8、ji,et al.J New Remedies and Clinic,1987;36:1191.,总体改善率,妙纳联合NSAIDs治疗腰背痛,用药疗程：各种肌肉紧张相关的疾病，24周，必要时延长推荐剂量：成人口服50mg tid，饭后服用，剂量可根据患者 的年龄及症状作调整,妙纳推荐使用方法,Ref:Tsuyama N.,et al.Journal of New Remedies and Clinic Vol.34,No.8,P.1493-1508(1985),DDD中期(LDH)的诊断与治疗,中期机制,由于髓核膨出、突出或脱出等因素压迫神经根或马尾神经，进而出现疼痛及麻木为主的临床症状,炎症

9、性化学物质刺激肌痉挛刺激神经根(旁侧型)脊神经在嵌压缺氧状态会自发异常放电1，从而导致疼痛。持续的压迫使神经细胞动作电位频率增加，幅度减小，引起异常感觉或感觉迟钝压迫马尾(中央型),Ref:Ralf Baron.Nat Clin Pract Neurol.2006;2:95-105,LDH根性症状及其机制,Ref:Ralf Baron.Nat Clin Pract Neurol.2006;2:95-105,LDH根性症状的药物治疗,NSAIDs肌松剂(妙纳)神经修复剂(弥可保)其他(激素或脱水剂),联合治疗，提高总体疗效,抑制炎症，缓解疼痛1 松弛肌肉阻断肌紧张和 疼痛间的恶性循环2,3 急性

10、期:抑制异常神经放 电，改善根性症状4；慢性期:加速受损神经根 的修复5 消除神经根水肿6,Ref:1.朱守荣,等.中国疼痛医学杂志.2003;9(4):195-8.2.Tanaka k,et al.Folia Pharmacol Jap.1981;77(5):511.3.Mano T and Miyaoka T.Brain and nerve.1981;33(3).4.Atsuta Y 1993 Intermedd inc 5.胡韶南,等.中华手外科杂志.1999;15(1):34-35.6.陈其义,等.江苏中医.1999;20(2):31-2.,Ref:Atsuta Y 1993 Inte

11、rmedd inc,背侧神经节在压力作用下异常放电,弥可保明显抑制压力作用下神经根和神经节的异常放电,弥可保治疗LDH根性症状的作用机制,弥可保针剂 缓解急性期根性症状,9.7%病人的根性症状在1小时内消失,16.1%病人的根性在数小时内消失,Ref:医学药学.1994;31(4):1057-1062.,弥可保针剂1.5mg静注治疗颈椎病神经根性症状,根据VAS评分量表,急性期,麻木，放射痛,慢性期,感觉迟钝,髓鞘损伤,神经细胞凋亡,轴突再生,针剂肌注或静注,片剂口服,应用4周,0.5mg tid长期服用,缓解症状,减轻神经损伤,促进损伤神经的修复,应用弥可保治疗,推荐治疗方案,三药联用治疗腰

12、背痛,针对DDD保守治疗阶段患者提高药物整体疗效的解决方案,研究一：大宫红十字医院骨科弥可保、妙纳和噻洛芬酸治疗腰 背痛观察研究二：名古屋市立大学医学院附属医院等22所医院肌松剂、消炎镇痛药和维生素B12制剂联合治疗腰痛研究研究三：大阪府立医院骨科噻洛芬酸、盐酸乙哌立松和甲钴胺 用于腰痛的临床研究,三项弥可保妙纳非甾体抗炎药联用研究,研究背景和目的,治疗腰背痛的药物需能够：,抑制炎症，缓解神经 根疼痛 松弛肌肉阻断肌紧张 和疼痛间的恶性循环 抑制神经根异常放电，加速受损神经根修复,噻洛芬酸(Surgam)盐酸乙哌立松(妙纳)甲钴胺(弥可保),目的：评价腰背痛治疗用药的疗效和安全性,治疗药物：,

13、研究设计,噻洛芬酸(600mg/日)妙纳(150mg/日)弥可保(1500g/日),主诉腰痛,日本骨科协会腰痛疗效评估标准(JOA),主观症状,客观症状,日常活动能力,总体改善率,有效率,连续用药2-6周,疾病诊断为：腰椎间盘突出症、腰椎退变、盘源性腰痛、腰痛症等,研究一主要结果,药物联合治疗对急性和亚急性期总体改善率远高于慢性期,Ref:白石悟,等.Prog Med.1986;6(6):1225-1232.,研究二主要结果,三药联用组症状改善率以及有效率高于两两合用组或单药组,Ref:花井,等.新药与临床.1988;37(11):2156-2164.,研究三主要结果,总评分变化,评分,25,

14、20,15,10,5,0,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,主观症状总计评分,ADL总计评分,客观症状总计评分,总 计,p0.001,p0.001,p0.01,p0.001,4.71.9,6.52.1,7.43.5,10.43.3,4.91.1,5.41.0,17.05.4,22.35.8,Ref:Fuji T,et al.Medical Consultation 24(8):1687-1698.,三种药物治疗可显著缓解主观症状、客观症状以及改善ADL,三药联用并未增加不良反应,研究一,研究二,研究总人数,发生不良反应人数及所在组,处理,78,（三药联用组和弥可保

15、噻洛芬酸组各2例）,4,不良反应类型,轻微的胃肠道症状,停药后迅速缓解,207,11,轻微的胃部不适、胃痛、食欲不振等,仅5例停药,研究三,76,8,轻中度胃肠道不适,停药后迅速缓解,（三药联用组1例、弥可保+妙纳组1例、妙纳+噻洛芬酸组4例、弥可保+噻洛芬酸组2例）,显著改善腰痛患者主观症状、日常生活能力、客观症状，疗效更,非甾体抗炎药+妙纳+弥可保,三药联用研究总结,联合使用不良反应,确切,少,三药联用推荐为各种腰痛的有效治疗方案,DDD晚期的诊断与治疗,晚期机制,Ref:王华东,侯树勋.继续医学教育.2005;19(7):46-48.,DDD晚期主要临床表现和治疗,通常保守治疗无效就采取手术治疗(常规减压术或融合术)1DDD术后常用的药物辅助治疗止痛剂(NSAIDs)：缓解术后疼痛，有助术后恢复(短期使用)神经修复剂(弥可保)：修复损伤神经(0.5mg tid 长期服用，口服或针片序贯)肌松剂(妙纳)：缓解肌紧张性疼痛，有助术后恢复(短期使用)其他,Ref:1.胡有谷腰椎间盘突出症第3版,感谢您的聆听,