早产儿出院后营养管理.ppt

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1、,早产儿出院后营养管理,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,主要内容,4,概 况,1,2,3,5,出院后营养管理,我们的研究结果,小 结,营养与生长发育,概况,早产发生率在逐年升高,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,1.中国当代儿科杂志,2005,7:25-28 2.中国当代儿科杂志,2009,11:15-20,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,概况,EUGR,Clark等根据VLBWI出生后出现生长滞后的状况提出定义：出生后体重、身高或头围低于同龄儿的第10百分位，不仅影响体重，还影响身高、头围。研究还发现：EUGR的早产儿会出现神经和感觉发育迟滞，早产儿的

2、精细运动损伤与头围、特别是出院时头围以及出生到出院时头围的增长明显相关，如果在8个月大时头围仍不能达到正常水平，其与在8个月大时头围正常者相比，有明显的生长迟缓和认知能力落后。,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,1.Pediatrics,2003,111:986-990 2.N Engl J MED,1994,331:753-759,EUGR,Ehrenkmnz在一项对ELBWI的随访研究中发现，至出生后18个月时,新生儿期平均体重增长速度与神经损害发生率密切相关。EUGR早产儿发生骨矿化不良和远期肾功能损害的风险也明显增加。,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,1.Pe

3、diatrics,2006,117:1253-1261 2.Scientific Basis and Practical Guidelines,2nd edn,2005 3.Kidney International,2009,76:445-452,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,EUGR,国外研究,1.NeoReviews,2006,7:e602-e612 2.Pediatrics,2003,111:986-990 3.Pediatrics International,2008,50:70-75,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,EUGR,国内研究,1.中华儿科杂志,

4、2009,47:12-17 2.中华儿科杂志,2007,45:183-188 3.临床儿科杂志,2009,27:248-251,代谢综合征,追赶性生长=追赶性肥胖？,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,弊处,The Journal of Nutrition,1998,128：401-406,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,营养与生长发育,Embleton等对体重1750g、30w的住院早产儿进行累积营养缺乏的评估,Pediatirs,2001,107:270-273,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,营养与生长发育,Radmancher等分析了体重1000g

5、、胎龄30W的早产儿营养摄入情况，结果显示：1.早期能量、蛋白质摄入基本都低于期望值，结果是宫内的生长速度不能在生后持续2.EUGR组能量摄入、蛋白质摄入持续低于非EUGR组3.回归分析后发现营养因素在影响生长发育的各种变量中所占的比重为45%，同时全肠外营养应用的天数与恢复出生体重时的头围和EUGR发生率有显著回归（P0.01）,Journal of Perinatology,2003,23:392-395,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,营养与生长发育,Lucas等对出生体重1850g，分别采用强化配方奶、标准配方奶的早产儿的随机对照试验中发现，后者患脑瘫和智力低下的可能性更

6、大。Olsen等对6个NICU564例胎龄 30w的早产儿进行研究后发现，平均每增加1g/(kg.d)的蛋白质摄入将增加4.1g/(kg.d)的的体重增长，增加营养的摄入尤其是蛋白质的摄入到推荐范围，能够增加VLBWI达到或超过宫内生长速度。,1.BMJ,1998,317:1481-1487 2.Pediatrics,2002,110:1125-1132,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,早产儿营养目标,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,转变期,生后7天内维持营养和代谢平衡,稳定-生长期,出院后时期,临床状况稳定至出院达到宫内增长速率,出院至1岁完成追赶性生长,2个体重

7、标准：出生体重1000g和1000g3个年龄阶段：,LBWI目标生长速率,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,Nutrition practice care guidelines for preterm infants in the community,revised August 2006,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,国外营养指南,1987年 ESPGAN营养委员会 早产儿营养与喂养建议2002年 美国营养科学会生命科学研究机构（LSRO）早产儿营养需求2005年 Tsang R，Uany B，Koletzko B等 早产儿营养手册-科学基础和实践指南2006年

8、ESPGAN营养委员会 早产儿出院后喂养说明2010年 ESPGAN营养委员会 早产儿肠内营养支持建议和早产儿营养需求建议,1.Acte Pacdiau Scand Suppl,1987,336:1-14.2.J Nutr,2002,132(6 Suppl 1):1395S-1577S3.Nutrition of the Preterm Infant:Scientific Basis and Practical Guidelines,2nd edn,2005 4.J Pediatr Gastroenterol Nutr,2006,42:596-603.5.J Pediatr Gastroent

9、erol Nutr,2010,50:85-91,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,国内营养指南,乳品的选择母乳,母乳（BM）1.易于消化和吸收 2.含免疫因子，可降低败血症、NEC发生率 3.含有一些利于胃肠道的发育成熟和EN建立的酶、激素和生长因子,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,乳品的选择母乳,Isaacs等发现母乳喂养有利于IQ、大脑容积和脑白质的发育。Lucas等在长期随访中发现，母乳喂养的早产儿在18个月时发育商（DQ）及7岁半至8岁时智商（IQ）明显高于配方奶组（P0.001）。Meier等与Schanler的研究均证实母乳喂养能减少早产儿喂养不耐受的发生

10、，能降低患院内感染、NEC、CLD、ROP的风险，以及因疾病而再次住院的机会和比配方奶喂养者在青春期以后发生“代谢综合征”性疾病的机会。,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,1.Pediatr Res,2010,67:357-362 2.BMJ,1998,317:1481-1487 3.Semin Perinatol,2011,35:29-33 4.Clin Perinatol,2010,37:217-245,乳品的选择母乳,母乳中某些营养成分不能满足早产儿特殊的生长所需。母乳中蛋白、钠、钙含量明显不足，且主要供能物质为脂肪（中链甘油三酯）和碳水化合物（多糖），也降低了蛋白质占总营养

11、素供能的比例，而蛋白质是早产儿神经发育的最重要营养物质。Cooke等研究发现母乳喂养的早产儿生长速度不如早产儿配方奶喂养儿。Patel等研究发现母乳喂养早产儿的代谢性骨病的发生率增加。,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program,2007,59:213-228 2.Am J Clin Nutr,2011,94:1870-1873,乳品的选择母乳添加剂,目前的研究证明早产儿使用BMF是安全、有效的，但对于因各种原因未能予以BM喂养的早产儿并不适用。相对于经过强化的BM喂养组和PDF喂养组，未经强化的BM喂养组早产

12、儿体重更轻、身长更短，骨矿化程度较低。当前国际上认为BM+BMF喂养应是早产儿出院后喂养的最佳选择。但近期Rogers等研究发现持续喂给BMF可能会导致脂肪、钙和磷的丢失。,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,1.Pediatrics.2001,108:703-711 2.临床儿科杂志，2009,27:259-263 3.Nutrients,2010,2:230-240,乳品的选择母乳添加剂,添加要求：奶量达80-100ml/kg.d特别注意：BMF制剂不含铁,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,乳品的选择母乳库奶,在难以获得BM的情况下使用。其存储过程可能造成某些营养成分

13、的丧失。研究表明母乳库奶能降低NEC、喂养不耐受的发生率，但对生长发育的作用弱于配方奶。因此，仅建议在需建立EN的早产儿短期内应用，且使用期间应密切监测其营养状况。可见，母乳库奶并不适合于院外使用。,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,中国新生儿科杂志，2010,25:98-102,乳品的选择早产儿配方奶,PTF特点：1.根据出生孕周34周早产儿的生理特点设计2.具有更高的能量密度和脂肪酸含量3.蛋白质、钙、磷含量亦更高4.更能满足早产儿大脑和体格发育需求,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,乳品的选择早产儿配方奶,研究表明：PTF喂养儿的早期及出院后体质量、身高增长率都大

14、于BM或TF喂养组早产儿出院后喂养量已明显增加，且胃肠道的消化吸收功能较出生早期改善，继续使用能量密度较高的PTF喂养可能会导致某些营养素和热卡的过度摄入从而导致成年后发生“代谢性综合征性”疾病的机会增加因此，建议在早产儿住院期间使用,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,Ann Nutr Metab,2011,58:18-28,乳品的选择足月儿配方奶,TF营养成分与母乳相当其能量密度、蛋白质含量，以及钙、磷等微量元素含量不能满足早产儿出院后的营养需求可在早产儿完成追赶性生长后使用,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,乳品的选择PDF,特点：1.适宜的能量密度（73kcal/

15、100ml）2.蛋白质以乳清蛋白为主，蛋白质水平比TF高，比PTF低，为2.2g/100ml3.含有比TF高1050%的DHA/AA、牛黄酸、胆碱等关键营养成分4.钠、钙、磷和微量元素含量均比TF高，超过了宫内增长和骨骼矿化速率5.具有安全的肾溶质负荷，减少早产儿肾脏负担6.碳水化合物由76%乳糖和24%葡萄糖聚合物组成，可降低渗透压，提高胃肠道耐受性,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,乳品的选择PDF,早产儿出院后使用具稍高能量密度的PDF，在出生第一年的追赶性生长速度更快，包括更快的头围增长和骨矿物质含量增加。同时，PDF又能避免PTF营养密度过高的问题,广州医学院第三附属医院

16、,早产儿出院后营养管理,Clinics,2010,65:751-756,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,乳品的选择PDF,矫正胎龄40-52W,矫正胎龄9-12个月或身高、体重维持在P25以上,矫正胎龄3-12个月,ESPGHAN,中国,美国,各国推荐使用时间：,1.J Pediatr Gastroenterol Nutr,2006,42:596-603 2.Pediatric Nutrition Handbook,6th edn,2009:23-463.中华儿科杂志,2009,47:508-510,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,GOSH的出院后营养管理,纯母乳喂

17、养者应鼓励增加喂养频次并达180ml/kg.d，同时添加需补充的营养素;若未达上述量应添加BMF母乳喂养者出院时血磷 1.5 mmol/L，应补充磷制剂至足月后1个月配方奶喂养者：EUGR者应采用PDF至矫正胎龄3个月甚至6个月 非EUGR者采用PDF至矫正胎龄1个月在停用PDF后，TF应用至矫正胎龄12-18个月,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,GOSH的出院后营养管理,PTF或BM+BMF量大于150ml/kg.d，不需补充任何维生素制剂所有纯BM、TF或深度水解蛋白、氨基酸配方奶喂养者，在喂养液体量达50%需要量，应每天补充,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,我

18、们的研究结果(1),广州和佛山地区LBWI出院时EUGR发生率 10家医院 总773例 入选595例 中国新生儿科杂志,2012,27:73-77,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,我们的研究结果（2）,出院后不同喂养方式对生长发育的影响 10家医院 总773例 入选489例,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,实用儿科临床杂志，2012，27：1070-1074,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,小结,早产儿的生长发育与其营养摄入密切相关，适宜的营养摄入有助于其体格发育，改善神经系统预后，同时降低远期患“代谢综合征”性疾病的风险。早产儿住院期间普遍存在营养摄入不足，出院时EUGR发生率高。出院后予PDF喂养能促进早产儿生长发育，有助于实现追赶性生长，尤其是EUGR者受益更大；若以母乳喂养，应使其摄入量达180ml/kg.d，否则应使用母乳添加剂。,广州医学院第三附属医院,早产儿出院后营养管理,Thank You!,