贵州省重点实验室、工程技术研究中心绩效评估调查表.docx

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1、贵州省重点实验室、工程技术研究中心绩效评估调查表名称:依托单位:共建单位:贵州省科学技术厅二零一五年填表说明1 .本调查表是为2015年贵州省重点实验室、工程技术研究中心绩效评估而设计。各参评单位务必指定专人填写，并保证所填写的内容真实、客观、准确。2 .本调查表包括三部分内容，包括基本情况表、自评估表和附表。3 .本调查表统计数据时间为2012年01月01日至2014年12月31日。4 .本调查表基本情况表中各项统计指标以贵州省工程技术研究中心与重点实验室调查制度（试行）（2013年统计年报）相关指标解释为准；如各单位对历年上报的统计年报数据无异议，本次评估将采用巳有数据，各单位不需再次填写

2、；如有异议，请重新填写。5 .在确认本调查表填写准确无误后，主任、重点实验室/工程中心、依托单位应在承诺函的相应位置签字盖章，否则本表无效。特别注意各表下的说明，并提供必要的证明材料。6 .本调查表内栏目不得空缺，如果没有相关内容，请填“无”或“0”。7 .本调查表各栏如果不够填写，可以加页，所加附件一律用A4纸张。8 .填表过程中若有不清楚的地方，请与我们联系。湖南四达科技咨询有限公司址编人话真Jil: 系ma 地邮联电传E-长沙市河西岳麓大道科技大凰18楼410013hnsida刘晋言迎承诺函根据贵州省科技厅关于开展重点实验室、工程技术研究中心绩效评估有关文件的要求，我单位属于参加本次评估

3、的对象，为保证评估的客观、公正、合理，我单位承诺如下：1 .纳入评估范围的内容符合本次评估的要求；2 .所提供的报表数据、文字资料及有关附件材料真实、准确、完整，重大事项揭示充分；3 .对所提供的资料的真实性负完全责任；4 .不干预评估工作。主任（签字）：2015年月日重点实验室/工程中心（盖章）：2015年月日依托单位（盖章）：2015年月日一、基本情况表1 .基本信息表单位名称批准文号批准组建时间验收日期组建项目编号研究方向法人资格企业法人口事业法人口其他组建方式口独立口企业与高校（科研机构）口企业、高校与科研机构口企业与企业高校与高校高校与研究机构省部共建其他是否位于园区口是（园区名称：

4、）否上级主管部门变更口未变更依托单位口变更口未变更依托单位性质高等院校口企业法人口研究院所口转制院所主任职称电话联系人电话e-mail地址学科领域按国家标准学科与分类代码（GB/T13745-2009）填写，填满3位。服务行业按国家标准国民经济行业与分类代码（GBT47542011）填写，填满3位。托位见依单意负责人签字：（公章）年月日地方主管部门意见负责人签字：（公章）年月日（特别说明：基本情况表2-7是依据贵州省重点实验室、工程技术研究中心年度报表修改编制，是定量评估信息数据主要来源。各个被评估单位对于年度报表数据完整性、真实性不存在质疑话，可以不填写。评估机构将依据评估委托方提供的数据信

5、息作为评估依据。）2 .科技活动人员概况表指标名称单位2012年2013年2014年2.1当年科技活动人员总数人其中：固定人员人其中：院士人长江学者人杰出青年人优秀青年人才人省百人领军人才人省千人创新创业人才人（1）按学历分其中：博士人硕士人本科人（2）按职称分其中：正高人副高人中级人2.2当年培养毕业人才人其中：博士人2.3当年引进人才人（1）按学历分其中：博士人硕士人（2）按职称分其中：正高人副高人备注：（1）培养毕业人才仅由有硕士、博士授予权利的单位填写；（2）科技活动人员指从事研究及技术开发工作的人员；（3）固定人员指工作10个月及以上的人员。3 .财务概况表指标名称单位2012年20

6、13年2014年3.1当年总收入万元（1）政府资金万元其中：承担政府科研项目收入万元（2）非政府资金万元其中：技术开发收入万元技术转让收入万元技术咨询与服务收入万元生产、经营活动收入万元3.2当年总支出万元其中：科技人员费用万元科研仪器设备万元备注：（1）对于非独立核算的中心/实验室，本表填写中心/实验室直接发生的实际财务数据；（2）技术开发收入指根据委托方的要求完成相应的技术开发所获得的直接收入；（3）技术转让收入指将技术（成果）转让或许可给另一方经营所获得的直接转让收入；（4）生产、经营活动收入指自行进行生产/经营活动的直接收入。4 .项目概况表指标名称2012年2013年2014年数量（

7、项）资金（万元）数量（项）资金（万元）数量（项）资金（万元）当年获得各类项目其中：产学研（1）按项目来源分其中：国家级省部级横向项目（2）按类别分其中：国家重大科学研究计划973计划863计划国家科技支撑计划国家自然科技基金省级科技项目备注：本表中项目数只填写当年实际立项的项目总数；资金为立项时合同委托方所确定的金额。5 .科技产出及奖励表指标名称单位2012年2013年20。年5.1专利专利申请量项其中：发明专利项专利授权量项其中：发明专利项其中：国外授权项拥有有效专利总数项其中：有效发明专利总数项5.2科技论文与科技著作发表科技论文篇其中：El检索收录篇SCl检索收录篇出版科技著作部5.3

8、其他国家或行业标准项集成系统/计算机软件/集成电路布图设计件新药证书件植物新品种项新技术/新工艺/新产品/新材料/新装置项54科技成果奖励科技成果获奖数项其中：国家级项省部级项其中：一等奖项二等奖项进步奖项成果转化奖项备注：“拥有有效专利总数”指中心/实验室自成立以来所拥有的有效专利总数。6 .科技成果转化表指标名称2012年2013年2014年数量（项次）资金（万元）数量（项次）资金（万元）数量（项次）资金（万元）成果转化（1）按受让方单位性质其中：企业（2）按成果转化对象分其中：本单位/依托单位/合作单位（3）按转化方式分其中：技术入股技术服务技术转让自行转化备注：（1）技术入股指以技术（

9、成果）作为股份与他人共同实施转化的行为；（2）技术服务指向用户提供各项技术支持，包括共同研究、委托测试研发和咨询服务等；（3）技术转让指将技术成果转让或许可给另一方的经营方式。7 .学术交流表单位2012年2013年2014年7.1会议场（1）按会议模式分其中：国际场国内场（2）按参会形式分其中：主办场承办场参加场7.2开放课题项备注：开放课题指为充分利用中心/实验室的实验设施和科研条件，吸引、聚集国内外优秀学者在本领域开展高水平研究,提升中心/实验室学术水平或解决科研难题,面向非本中心/实验室研究人员（或与本中心/实验室研究人员联合）而设立的课题。二、自评估表1.重点实验室、工程中心3年评价

10、期内建设、运行情况（5000字以内）内容全面涵盖指标体系内容，具体内容包括：研发开发能力。主要研究方向；承担项目能力和绩效；研究方向主要科技成果创新性、水平、获奖情况；科技成果对社会经济发展作用及产业前景。人才条件。主任和学术带头人的创新能力；研究团队的创新能力（包括研究团队的结构和整体创新能力）；人才培养能力和效果。研发条件。研发及工程化场地面积；设备总体技术水平；设备配套性和利用率。对外开发及成果转化推广。国内外学术交流与合作；技术服务与咨询；仪器设备共享；成果转化效率及效益等。运行管理。科研管理与规章制度执行情况，学术委员会开展活动与发挥作用情况；依托单位重视程度；经费收入主要来源与结构

11、，自我发展能力。建设过程中面临的问题及未来3-5年发展规划。2.重大研发项目（2012年2014年）（不少于5项）（需要证明资料）研发项目1项目名称项目来源所属计划合同金额（万元）项目负责人起止时间项目类型项目介绍，包括研发的主要任务、主要目标、预期成果、应用领域及对社会经济发展作用（IooO字以内）研发项目2项目名称项目来源所属计划合同金额（万元）项目负责人起止时间项目类型项目介绍，包括研发的主要任务、主要目标、预期成果、应用领域及对方展作用（IOoO字以内）二会经济发研发项目3项目名称项目来源所属计划合同金额（万元）项目负责人起止时间项目类型项目介绍，包括研发的主要任务、主要目标、预期成果

12、、应用领域及对加展作用（I（K）O字以内）一会经济发备注：（1）重大研发项目：指评估期内在重点实验室/工程中心主要研发方向上，以重点实险室/工程中心为基她、重点实验室/工程中心固定人员为主开展的重大研发项目。（2）项目来源：指项目的下达、委托单位，如科技部、发改委等。（3）项目类型：指项目活动的主要类型：基础研究、应用研究、试脸发展、生产试制与设计、示范推广与技术服务、生产性活动。（4）所属计划：指该课题所列入的国家级、省部项目计划或专项的名称，如“863”计划、攻关计划等。3.代表性成果表（2012年2014年）（不少于5项）（需要证明资料）代表性成果1成果名称成果登记号（已经登记的填写）登

13、记部门（已经登记的填写）完成单位完成时间鉴定验收单位鉴定结论主要成员（5人）成果获奖成果来源口国家级科技计划口省部级科技计划自主研发口引进消化吸收与创新成果类型科学发现口新产品新产品口新工艺新装备口新材料工业设计成果水平国际领先国际先进国内领先口国内先进口其他成熟度科学论文实验室成果口小试中试口批量生产论文发表期刊名称（应用成果可以不填写）论文引用以下仅限应用成果填写技术领域应用行业预计转化方式口技术转让口实施许可合作开发口融资其他（）预计投资规模（万元）成果介绍，包括成果发现、发明，创新点与技术水平、主要技术/经济指标、知识产权情况、，成果对社会经济发展作用；技术成果主要应用领域、技术的成熟

14、度、预计转化模式与机制。（IoOO字以内）备注：（1）代表性成果：指评估期内在重点实险室/工程中心主要研发方向上，以重点实验室/工程中心为基地、重点实脸室/工程中心固定人员为主获得的重要成果。（2）技术领域：农业制造电子与信息新材料能源与交通生物医药资源开发建设与环境保护其他。（3）应用行业：参考国家行业划分，根据实际情况，可多填。4.成果转化、推广成果（不少于5项）（需要证明资料）成成果名称果成果登记号（已经登记的填写）登记部门（已经登记的填写）转依推广应用1完成单位完成时间主要成员（5人）成果获奖成果来源口国家级科技计划口省部级科技计划口自主研发口引进消化吸收与创新成果类型新技术新产品新工

15、艺口新装备新材料口工业设计成果水平国际领先国际先进国内领先口国内先进口其他成熟度口实验室成果口小试口中试口批量生产转化方式技术转让实施许可合作开发口融资口其他（）应用、推广方式口产品销售口工程承包口技术服务口技术入股口技术许可与转让口其他（）技术领域应用行业成果应用推广效益及主要使用单位情况应用、推广收入（万元）应用、推广单位数（个）单位1名称电话单位2名称电话成果介绍，月品的市场占有情力未来更大范围转彳方果解决的关键技术问题，主要技术指标，推广应用领域、范围、产L成果应用推广产生的直接经济效益、社会效益和示范效应。成果匕与应用目标和转化模式。（IOoo字以内）备注：（1）转化推广应用的成果：

16、指评估期内在重点实验室/工程中心主要研发方向上，以重点实脸室/工程中心为基地、重点实险室/工程中心固定人员为主获得的重要成果。（2）技术领域：农业制造电子与信息新材料能源与交通生物医药资源开发建设与环境保护其他。（3）应用行业：参考国家行业划分，根据实际情况，可多填。附表一固定人员一览表错误!未定义书签。附表二学术委员会成员一览表错误!未定义书签。附表三承担政府科研课题表错误!未定义书签。附表四承担横向委托项目表错误!未定义书签。附表五开放课题及金额一览表错误!未定义书签。附表六获奖成果一览表错误!未定义书签。附表七发表论著一览表错误!未定义书签。附表八专利申请与授权情况一览表错误!未定义书签

17、。附表九获得有关斐格认证和具有知识产权意义认证情况.错误!未定义书签。附表十学术会议与技术交流表错误!未定义书签。附表十一人员培养情况表错误!未定义书签。附表十二新建中试及产业化基地情况表错误!未定义书签。附表十三新增主要设备及开放情况表错误!未定义书签。附表十四成果转化、推广应用情况错误!未定义书签。附表十五主要管理制度与政策错误!未定义书签。附表一固定人员一览表序号姓名学历出生年月职称/职务专业所从事研究方向学术荣誉称号所在单位附表二学术委员会成员一览表序号姓名学历出生年月职称/职务专业学术荣誉称号所在单位备注：H只务是指在重点实验室/工程中心中的任职情况附表三承担政府科研课题表（主要课题

18、需要提供合同书及经费到位凭证）序号项目名称计划类别起止时间项目合同经费（剔除合作单位部分）到位经费主要成员（前三名）参与程度经费合计附表四承担横向委托项目表（主要项目需要附相关合同及经费到位凭证）序号项目名称委托单位服务方式起止时间项目合同经费到位经费主要成员（前三名）经费合计备注：（1）承接横向委托项目指承担企业、事业单位委托的课题：（2）服务方式指新产品开发、技术攻关服务、咨询服务等。附表五开放课题及金额一览表（主要课题需要附相关文件及经费到位凭证）序号课题名称起止时间项目金额（万元）承担单位主要人员附表六获奖成果一览表（代表性成果需要附证书）序号获奖成果名称获奖时间获奖名称及等级评奖单位

19、完成形式完成者（前三位）备注：（I）获奖包括国家级奖、省部级奖，个成乡艮若授两级奖质J,填报最高级；（2）奖励名称中要求明确国家级或省部级的奖项目名称，例如国家发明奖；（3）完成形式指：独立完成；以实验室/工程中心为主；为合作者之一；为一般参加者。附表七发表论著一览表（代表性论文需要封面及目录）序号论文（著作）名称发表时间发表刊物或会议名称及性质主要完成者（前三名）备注：（D性质指国际会议、全国性会议、国际刊物（含港澳台地区）、国内核心期刊；著作论著和编著。本表只需填写有代表性的论文20篇，并需要提供代表性论文5篇复印件；（2）凡论文第一作者非实验室/工程中心固定人员的论文不得统计。附表八专利

20、申请与授权情况一览表（附证书）序号专利名称申请时间授权时间专利类性授权单位专利权人应用情况备注：（1）专利类型指：发明专利、实用新型专利、外观设计专利、欧盟专利、PCT专利等；（2）一项技术或产品若授实用新型和发明两项专利，则填报发明专利；国内外同内容专利不得重复统计；（3）应用情况：A.实验室成果、B.小试、C.中试、D.批量生产、E.研究开发中。附表九获得有关资格认证和具有知识产权意义认证情况（主要资质、规范需要附证书复印件）一、；界质认证序号名称认定或者授权部门获得时间二、，斥准规范序号名称及类型牵头单位备案编号及时间三、3次件著作权序号名称登记号获得时间四、;艮业新品种认定序号名称编号

21、获得时间备注：（1）该表主要调查各个实验室/工程中心获得的有关检测、鉴定、测试等方面的资质情况，以及获得的具有独立自主知识产权意义的产品和证书;（2）具有知识产权意义的认证包括技术标准制定（国家标准、行业标准、地方标准等）和由行业批准的具有知识产权意义的省级以上认证，如软件著作权认证、新医药、新农药、新兽药认证和农业、林业新品种认定等。附表十学术会议与技术交流表（主要会议附相关文件）序号会议名称会议时间会议地点国际、国内主办单位参与方式会议规模会议效果备注：举办方式包括主持、承办、协办、参与。附表H人员培养情况表序号姓名工作单位职称自主培养入选或引进时间人才计划名称一、自主者生养（全职引进）高

22、层次人才二、国际演戈国家级人力上培养标志性成果附表十二新建中试及产业化基地情况表序号中试（生产线）及基地名称建设方式计划投资（万元）完成投资（万元）主要用途使用效果合计备注：（1）中试及基地组建包括新建或续建的中试、生产及示范推广基地；（2）建设方式：包括A.独立投资建设、B.与其他单位联合建设。（3）对于联合建设的基地计划投资包括两个数据：计划总投资额、实验室/中心计划投资额。（4）完成投资：必须是在运行期间内实际完成的投资额；对于联合建设的基地完成投资包括两个数据：完成总投资额、实验室/中心完成投资额。（5）本表不与表十三重复填写。附表十三新增主要设备及开放情况表（需要提供购置发票复印件）

23、序号主要设备名称购进时间备地设产数量（台套）原值（万元）型号设备先进水平添置方式使用状况是否进入省大型科学仪器设备协作共用平台国际国内省内10万元以上的仪器设备小计10万元以下的仪器设备合计备注：10万元以下仪器设备汇总一项统计；添置方式包括外部定购、依托单位转移和自制三种；使用状况指仪器设备利用程度，包括经常使用、偶尔使用和闲置三种；对外开放：填写“是、否”。附表十四成果转化、推广应用情况（对外转化成果需要提供合同书复印件）成果名称成果来源成果类型成果水平成熟度转化方式主要推广单位名卷直接收入（万元）社会效益（万元）附表十五主要管理制度与政策（附文件）序号政策制度名称制定时间实施时间制定方（实验室/工程中心/依托单位）