抑郁性精神障碍的治疗.ppt

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1、1,抑郁性精神障碍的治疗,山东大学 齐鲁医院神经内科 曹克涌编主要摘取书：李舜伟：抗抑郁焦虑药 情感障碍等书,2,抑郁性精神障碍的治疗,精神治疗躯体疾病或症状的治疗抗抑郁障碍药物应用,3,抗抑郁药的应用,在生化方面,抑郁性精神障碍以单胺类神经递质功能失调为主。主要包括5-羟色胺、去甲肾上腺素的水平下降，乙酰胆碱水平上升，氨基丁酸水平下降等密切相关;临床应用亦显示具有缓解症状的疗效。,4,目前常用抗抑郁药即为 单胺氧化酶抑制剂 MAOI 三环类抗抑郁剂 TCAs 杂环类抗抑郁剂 选择性 5-羟色胺重摄取抑制剂 SSRI。各种精神症在具有抑郁性精神障碍时均可应用抗抑郁药对症治疗。对焦虑障碍、恐惧症

2、、惊恐障碍、强迫症、疑病症等亦有效。,抗抑郁药的应用,5,如何选择抗抑郁剂,抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预测。故药物选择主要取决于患者躯体状况，疾病类型和药物不良反应 中国抑郁障碍防治指南起草小组,6,单胺氧化酶抑制剂 MAOI 吗氯贝胺、异丙肼、环苯丙胺,抑制神经突触内单胺氧化酶的活性，使单胺类物质降解减少，从而使突触间隙浓度增高而发挥疗效。#服用期禁用富含酪胺的物品。对非典型抑郁 如伴有焦虑症状的抑郁障碍，功能反转性抑郁(症状晨轻暮重，入睡困难，但无凌晨早醒、食欲增加等)及非内源性抑郁(心理源性抑郁)疗效较好。,7,换、撤或合并

3、用药注意事项,不宜与TCAs或SSRIs合并使用;如先用TCAs无效，可减量后加MA0Is；如先用SSRIs无效，则应仃药两周后再用MA0Is；如先用MA0Is无效，则应仃用两周后再用TCAs或SSRIs。与拟交感药物如肾上腺素、苯而胺、左旋多巴等有协同作用，不宜或慎重迭择合并用药。不宜与泮生丁、度冷丁和可待因合用。MA0Is能增加降糖药作用，延长巴比妥、水化氯醛及酒精的作用。,8,三环类抗抑郁药,阻断突触前膜NE和5HT的重摄取，使突触间隙中NE和5一HT水平增高。口服后14h达血药峰值 半衰期30h以上 应注意.药代谢快慢和肝酶活性有关，而后者系由遗传调控。.苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平等

4、药为肝酶诱导剂，可供TCAs代谢加快，血药浓度下降；而利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇等为肝酶抑制剂，使TCAs代谢减慢，血药浓度上升；.老年的血药浓度高于年轻人；.吸烟可剌激肝酶，血药浓度下降.肝肾功能不良，肝酶活性下降，血药浓度上升.,9,各种类型抑郁障碍均适应;改善心境，调节睡眠，增加食欲，缓解焦虑；有效率约75%-80%，。对强迫症、贪食症亦可有改善。不良反应：抗胆硷作用如外周型的口干、瞳孔散大、腹胀、尿便排解障碍、面潮红等阿托品样作用。中枢型的胆硷能危象。神经系统：镇静作用，头晕、失眠、震颤、共济失调，重症致癫痫发作。心血官系统：体位性低血压、心速、心律失常、房室传导阻滞等。禁忌症:严重心、

5、肝、肾病右、急性闭角型青光眼。孕、老者慎用。,10,选择性5-羟色胺重摄取抑制剂SSRI,抑制突触前膜摄取泵功能，使5-HT不能重摄取，而存留于突触间歇中，使突触间隙内5-HT含量增加，便于与突触后膜受体有最充分的结合。,11,适应症：抑郁障碍，有效率65%-70%,依从性较TCAS好7倍。但起效经常在起服3-4周后。慢于TCAs.强迫症服用量应大，持续时间应长。其他如惊恐发作、贪食症、酒精依赖、经前紧张、疑病症等。SSRIs与MAOIs合用，或少数与TCAS合用时，可能出现中枢性5-HT综合症#，表现5-HT受体过分激动现象。一般两药不合用。,选择性5-羟色胺重摄取抑制剂SSRI,12,目前

6、应用的选择性5-羟色胺重摄取抑制剂 SSRI,西酞普兰 Citalopram 喜普妙Cipramil氟西汀 Fluoxetine 百忧解 Prozac帕罗西汀 Paroxetine 赛乐特 Seroxat舍曲林 Sertraline 左洛复 Zoloft氟伏沙明 Fluvoxamine 兰释 Luvox,13,选择性5-羟色胺重摄取抑制剂 SSRI 共同特点,不良反应小，安全性好 Safety耐受性好，依从性佳 Tolerability疗效在70以上 Efficacy单剂量药贵 Payment用法简单 Simplicity STEPS,14,不同SSRI的药代动力学比较,氟西汀 氟伏沙明 帕罗

7、西汀 舍曲林 西酞普兰药物代谢的自我抑制作用 有 有(弱)有 无 无半衰期(天)24(715)a 0.51 1 1 1.5达到稳态血浓度时间(天)30-60 3-5 4-5 4-5 6-7是否为线性动力学 No No No Yesb Yes a.去甲氟西汀为活性代谢产物能明显加强氟西汀对CYP酶的阻滞作用，使得半衰期延长 b.高剂量200mg时,15,抗抑郁药的“五朵金花”剂量和用法,药 名 剂量mg/d 用法 常用量mg/d 最高量mg/d 血药浓度ng/ml西酞普兰 20 qd 20-60 120 60帕罗西汀 20 qd 20-30 50 30-100氟西汀 20 qd 20-40 60

8、 100-300舍曲林 50 qd 50-100 200 25-50氟伏沙明 50 qd or Bid 100-200 300 250,16,理想的SSRI受体作用模式,17,SSRI实际作用的受体,SRI:5-羟色胺再摄取抑制,NRI:去甲肾上腺素再摄取抑制,DRI:多巴胺再摄取抑制,m-ACh:胆碱能m受体拮抗,5HT2c:5-羟色胺 2c激动,NOS:一氧化氮合成酶抑制,CYP:细胞色素P450 1A2,2D6或3A4抑制,s:Sigma(CYP 2D6 高剂量时,18,五种SSRI的药理,19,喜普妙是纯粹的SSRI,西酞普兰对5-羟色胺再摄取抑制的选择性最强,Stahl SM,J C

9、lin Psychiatry 1998,20,选择性的临床意义,西酞普兰的高度选择性可以解 释其超出其它SSRI更为优越的 耐受性和安全性。,21,抗抑郁药之相互作用,0=少或无抑制;+=轻度抑制;+=中度抑制;+=强抑制;-=不详,22,五种SSRI的不良反应,氟西汀*氟伏草胺 帕罗西汀 舍曲林 西肽普兰神经质 恶心 性功能障碍 腹泻 恶心呼吸道症状 嗜睡 尿频等 震颤 呕吐头痛 便秘 疲乏 口干 口干恶心 厌食 眩晕 出汗口干 出汗*每种SSRI的副反应至少比其他SSRI高1%,23,数据来自英国药物安全委员会 Edwards JG&Anderson I,1999,喜普妙的不良反应少于其他

10、SSRI(1),西酞普兰,舍曲林,帕罗西汀,氟伏沙明,氟西汀,胃肠道反应包括腹痛、恶心、口干、呕吐,10007505002500,n=945,n=143,n=196,n=255,n=49,发生胃肠道反应的患者数,氟伏沙明氟西汀舍曲林帕罗西汀西酞普兰,24,喜普妙的不良反应少于其他SSRI(2),全身反应包括头晕、疲劳、兴奋、镇静、失眠,西酞普兰,舍曲林,帕罗西汀,氟伏沙明,氟西汀,10007505002500,发生全身反应的患者数,n=563,n=113,n=129,n=276,n=42,氟伏沙明氟西汀舍曲林帕罗西汀西酞普兰,数据来自英国药物安全委员会 Edwards JG&Anderson

11、I,1999,25,喜普妙的不良反应少于其他SSRI(3),神经系统反应包括头痛、震颤、感觉异常,西酞普兰,10007505002500,舍曲林,帕罗西汀,氟伏沙明,氟西汀,氟伏沙明氟西汀舍曲林帕罗西汀西酞普兰,发生神经系统反应的患者数,n=307,n=116,n=103,n=206,n=54,数据来自英国药物安全委员会 Edwards JG&Anderson I,1999,26,喜普妙的不良反应少于其他SSRI(4),精神反应包括攻击、激越、焦虑、精神错乱,10007505002500,西酞普兰,舍曲林,帕罗西汀,氟伏沙明,氟西汀,氟伏沙明氟西汀舍曲林帕罗西汀西酞普兰,发生精神反应的患者数,

12、n=222,n=96,n=67,n=114,n=19,数据来自英国药物安全委员会 Edwards JG&Anderson I,1999,27,与苯二氮卓类及其他中枢神经系统抑制剂,SSRI和其他中枢神经系统抑制剂联用，引起迭加CNS抑制的可能性相对小：喜普妙和酒精无相互作用或作用极小；氟西汀、氟伏沙明通过抑制CYP2C19和CYP3A4，可能延缓地西泮、阿普唑仑、溴西泮氨化代谢；苯二氮卓治疗指数宽，相互作用可能性有限。,28,与抗精神病药联用,精神病患者往往伴有抑郁症状，两种药联用屡见不鲜：氟西汀、帕罗西汀因抑制CYP2D6，可以引起氟哌啶醇、氟奋乃静和奋乃静血药浓度水平明显升高，加剧锥体外系

13、症状和精神运动功能不良反应。,29,SSRI与其他药物联用的注意点,苯二氮卓类：氟西汀、氟伏沙明可延缓地西泮、阿普唑仑等代谢抗精神病药：氟西汀、帕罗西汀可加剧氟哌啶醇等EPS；氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀可升高氯氮平的血药浓度其他抗抑郁剂：氟西汀、帕罗西汀与TCA联用可增加TCA血浓度，引起中毒；氟伏沙明与阿米替林联用可出现抗胆碱能症状；SSRI不可与MAOI联用；米氮平与阿米替林联用可增加相互的血浓度抗凝剂：氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀可升高华法令的血浓度，出血的发生率升高钙拮抗剂：氟西汀与维拉帕米、硝苯地平联用会出现恶心、潮红、水肿等中毒症状,30,失眠的处理策略,等待一段时间，逐渐会耐受改变

14、服药的时间（如：白天服药）降低剂量(限制:可能会丧失疗效)换用其他抗抑郁剂辅助药物:苯二氮卓类 佐匹克隆Zopiclone(忆梦返Imovane)色氨酸,31,新一代助眠药,思诺思 StiLnox 唑吡坦 10mg 5-10mg 睡前15min 一过性失眠 短期失眠 不应与苯二氮卓合用 忌酒 重症肌无力与 65岁以上者慎用 连继服用不适宜超过二周 小于15岁禁用佐匹克隆Zopiclone 吡嗪哌酯 忆梦返Imovane 3.5mg 3.5-7.5mg 睡前服 不宜长期服用 禁酒与同时服其它中枢抑制药 孕、哺乳、小于15岁者不宜,32,苯二氯卓类(安定系列),品名 一次用量 抗焦/抑郁用量 其他

15、常用名短效苯二氯卓类 半衰期 1Oh 15min起效 维持2-3h 无延续反应咪哒唑仑 Midazolem 7.5-15mg 咪咪安定三唑仑 Trizolam 海乐神 0.25-0.5mg 三唑安定溴替唑仑 Brotizolum 0.25mg#去甲羟安定 Oxazepm 15-30mg 15-30mg 3/D 奥沙西泮中效 半衰期 10-2Oh 2O-3Omin起效 维持4-6h#羟基安定 Temazepam 10-30mg 10mg 3/D 替马西泮#氯羟安定 Lorazepam 罗拉 2-4mg 0.5-2mg 3/D 劳拉西泮#舒乐安定 Surazepam,Estazolam 1-2mg

16、 0.5-2mg 3/D 艾司唑仑#阿普唑仑 Alprazolam 0.4-0.8mg 0.2-0.4mg 3/D 佳静安定氯氟卓Chlordizepoxide Libriun 10-20mg 5-10mg 3/D 利眠宁长效 半衰期2O-5Oh 3Omin以上起效 维持6-8h#安定 Diazepam 5-10mg 2.5-5mg 3/D 地西泮硝基安定 Nitrazepam 5-10mg 硝西泮#氯硝安定 Clozepam 0.5-2mg 0.25-1mg 3/D 氯硝西泮氟硝安定 Flunitrazepam 1-2mg 氟硝西泮氟安定Flurazepam 15-30mg 氟西泮,#兼有抗

17、焦虑效,#兼有抗抑郁效,33,抗抑郁剂SSRI可能引起的不良反应,口干 尿潴留,视力模糊 发汗,心脏 直立性低血压 心传导阻滞心动过速中枢神经系统眩晕 头痛 震颤镇静 嗜睡 失眠认知损害 神经质 食欲不振 饱感 胃肠道 恶心 便秘呕吐 消化不良腹泻便秘呕吐 消化不良腹泻 泌尿生殖器 勃起障碍 射精困难 性感缺乏 持续勃起,自主神经系统,34,小结,抗抑郁药可广泛应用于情感性精神障碍，如惊恐、疑病、焦虑、强迫、恐惧和躯体疾病伴发的相应精神障碍。抗抑郁药目前首选SSRI.为弥补 SSRI 起效慢的缺点，可合用苯二氮卓类或其他快速起效的抗抑郁药辅助；为改善睡眠，可并用助睡药。所有抗抑郁药均应注意不良反应，随症调整服法、剂量，甚至换药.抗抑郁药起效后至少持续服用3-6个月，撤药应缓慢。,