慢性肾功能不全.ppt

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1、,尿毒症的概念,尿毒症，是指由于肾功能障碍使多种毒素在体内的浓度升高，并引起消化、循环、呼吸、神经、血液、运动、内分泌等系统症状的一组临床症侯群。,尿毒症临床表现,（一）神经系统症状,神经系统的症状是尿毒症的主要症状。,（二）消化系统症状,（三）心血管系统症状,四）呼吸系统症状,（,（五）皮肤症状,尿毒症临床表现,（一）神经系统症状,神经系统的症状是尿毒症的主要症状。,（二）消化系统症状,（三）心血管系统症状,四）呼吸系统症状,（,（五）皮肤症状,神经系统的症状是尿毒症的主要症状。在尿毒症早期，患者往往有头昏、头痛、乏力、理解力及记忆力减退等症状。随着病情的加重可出现烦躁不安、肌肉抖动、抽搐；

2、最后可进展到表情淡漠、嗜睡和昏 迷,尿毒症患者消化系统的最早症状是食欲不振或消化不良；病情加重时可出现厌食，恶心、呕吐或腹泻。这些症状的发生可能与肠道内细菌的尿素酶将尿素分解为氨，氨剌激胃肠道粘膜引起炎症和多发性表浅性小溃疡等有关。患者常并发胃肠道出血。此外恶心、呕吐也与中枢神经系统的功能障碍有关,慢性肾功能衰竭者由于肾性高血压、酸中毒、高钾血症、钠水潴留、贫血及毒性物质等的作用，可发生心力衰竭，心律失常和心肌受损等。由于尿素（可能还有尿酸）的剌激作用，还可发生无菌性心包炎，患者有心前区疼痛；体检时闻及心包摩擦音。严重时心包腔中有纤维素及血性渗出物出现。,酸中毒时患者呼吸慢而深，严重时可见到酸

3、中毒的格外性呼吸。患者呼出的气休有尿味，这是由于细菌分解睡液中的尿素形成氨的原因。严重患者可出现肺水肿，纤维素性胸膜炎或肺钙化等病变，肺水肿与心力衰竭、低蛋白血症、钠水潴留等因素的作用有关。纤维素性胸膜炎是尿素剌激引起的炎症；肺钙化是磷酸钙在肺组织内沉淀所致。,皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的症状，可能是毒性产物对皮肤感受器的剌激引起的；有人则以为与继发性甲状旁腺功能亢进有关，由于切除甲状旁腺后，能立即解除这一痛苦的症状。此外，患者皮肤干燥、脱屑并呈黄褐色。皮肤颜色的改变，以前以为是尿色素增多之故，但用吸取分光光度计检察，证实皮肤色素主要为玄色素。在皮肤暴露部位，稍微挫伤即可引起皮肤淤斑。由于汗液中

4、含有较高浓度的尿素，因此在汗腺开口处有尿素的白色结晶，称为尿素霜。,血液净化,血液净化在日常生活中我们常它为透析。它的涵义是：把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。血液净化应包括：血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等。腹膜透析虽然没有将血液引出体外，但其原理都是一样的。血液透析只是治疗慢性肾衰的方法之一。,血液净化适应症,一.急性肾功能衰竭1.急性肺水肿。2.无尿或少尿2天伴高分解代谢状态：每日BUN上升=14.3mmol/L，或Scr上升=177umol/L，或血清钾上升12mmol/L.3.血清钾6.5mmol/L或心电

5、图有高钾血症表现者。4.明显尿毒症中毒症状：频繁恶心呕吐、意识障碍,二.慢性肾功能衰竭（一）一般指征1.有明显尿毒症症状。2.BUN=35.7mmol/L或Scr=884umol/L.3.水潴留，尤表现为容量性高血压和充血性心力衰竭。4.严重贫血，血球容积（HCT）在15%以下。,（二）早期指征1.病情急性发作，肾功能迅速恶化。2.合并糖尿病肾病，结缔组织性肾病。3.高龄患者。,（三）紧急指征1.内科药物治疗难以控制或纠正的高血钾（=6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（血浆HCO3-=10mmol/L）或高血压。2.高度水肿伴心衰、肺水肿或脑水肿。3.并发尿毒症心包炎、脑病，或有明显出血征象。

6、,三.急性药物或毒物中毒1.对水溶性、血浆蛋白结合较少的小分子药物或毒物中毒。2.伴发急性肾功能衰竭。3.中毒症状严重：低血压、低体温、呼吸衰竭、重度昏迷。4.患者原有肝病或肾病，解毒功 能障碍,慢性肾功能衰竭按照肾功能损害的程度，分为四期：（1）代偿期血肌酐1414177O微克分子L（1620mgdl），肾单位减少2025，通过代偿肾排泄和调节功能尚好，如果有蛋白尿，患者晨起可有轻度眼睑水肿，但一般无明显自觉症状。这个时期如果早发现，治疗得当，生活、饮食注意控制，可以维持较长时间。有的可长达十几年。甚至终生。发现较迟。工作过度劳累，生活饮食不注意，免疫功能低下，经常感冒等就有可能发展到第二期

7、。,（2）失代偿期（即氮质血症期）血肌酐18594426微克分子L（2150mgdl），肾单位减少5070，肾排泄和调节功能减退，出现夜尿多、乏力、水肿、食欲减退、恶心及轻度贫血，偶有酸中毒。这个期间如果得到有效治疗，饮食控制的好，免疫功能也不错，不轻易感冒。也有可能延缓病情发展。只是生活质量不高。稍不留意过度劳累、感冒、等诱因就可能很快发展到第三期。,（3）失代偿晚期（即尿毒症前期）血肌酐44267082微克分子L（5080mgdl），肾单位减少7090，患者常有严重贫血、水肿，可有恶心、呕吐、代谢性酸中毒、低钙血症和高磷血症。这个期间病情基本可以定性。采取一些保守治疗病情发展控制不了多久。

8、医生一般都会建议尽快透析，以保证你的身体其它器官不受到损害。早透析可以保证今后透析治疗的良好状态。,（4）尿毒症期血肌酐7082微克分子升（80mgdl），全身中毒症状严重，多有大量水在体内储留。表现为重度水肿，常伴有胸水和腹水。如果发展到这个阶段了，必须立即进入透析！就是准备器官移植也必须先透析，以保证器官移植时身体处于良好状态。如不然，这个时期许多病人多因高钾血症或酸中毒或严重贫血或无尿引起心力衰竭或肺水肿、脑水肿而死亡。,尿毒症是当今世界上无法治愈的一种疾病。全世界目前只有血液透析、腹膜透析、器官移植三种替代疗法。如果谁能治愈尿毒症，完全可以拿诺贝尔奖了。可是在我们一些媒体中常常会出现一

9、些减少透析、摆脱透析之类的医疗广告。其实你仔细看看就会明白：他们利用人们不懂或者偷换概念来混淆视听！肾病、肾炎、慢性肾功能衰竭不等于尿毒症。,肾功能衰竭的四期，只有到了第四期才确切的称尿毒症！尿毒症是不可逆的！这是科学定论！目前也只有上述三种替代疗法。别无选择！一般到了第三期（也就是尿毒症前期）也基本没有治愈或者延迟病情的办法了。,透析原理:血液透析俗称“人工肾”，即将血液与透析液分置于一人工合成的半透膜两侧，利用各自不同的浓度和渗透压互相进行扩散和渗透的治疗方法。血液透析可将患者体内多余水及代谢废物排出体外，并从透析液中吸收机体缺乏的电解质及碱基，以达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。,进行血

10、液透析首先要建立血管通路，将动脉血引入透析器，经透析器后，净化了的血由静脉端回到体内。目前，慢性透析仍以桡动、静脉内瘘为主要通路，经皮股静脉和锁骨下静脉穿刺留置导管已成为诱导透析和急诊透析的主要通路。,理想的血管通路应具有以下条件：血流量要达到100300ml/min以保证有效透析。可反复使用、操作简单，对患者日常生活影响小。安全，不易发生血栓、感染、破裂、出血等合并症，对患者心脏负担轻,内瘘的宣教,在影响血透质量的多种因素中，透析血流量是其中的一个重要因素，而要想获得理想的血流量就必须有良好的内瘘做基础。因此对内瘘的保养和护理显得尤为重要，被视为病人的第二生命线，需要医护人员和病人双方共同保

11、护。具体防护措施如下：,每次透后压迫力度以既不渗血，又能扪及血管震颤和听到血管杂音为宜，以确保内瘘血流畅行。压迫时间静脉处20分钟、动脉处30分钟左右即放松压脉带。通常是用23cm宽且富有弹性的松紧带做压脉带，穿刺处垫以无菌折叠纱布，血压高者压迫稍紧，时间稍延长；血压低者压迫稍松，时间稍缩短。,造瘘前要保护好上肢血管，避免在术侧肢体输液、抽血及透析扎针用。造瘘术后要抬高上肢，活动手指以防止刀口水肿；前三天视病情给于抗生素、抗凝及扩张血管药治疗，来防止感染、水肿及血栓形成，提高手术成功率；七天后进行上肢及手臂锻炼，以促进血管扩张、充盈，增强血管弹性，促进静脉动脉化，这也是保护好内瘘的基础。,锻炼

12、方法是：手握橡皮握力圈，腕肘做曲伸运动，每日数次，每次十分钟；四周后待静脉动脉化、血管充分扩张、充盈时再使用之,新瘘使用前三个月，透后压迫止血要轻，压迫时间易适当缩短，并且在每次透后要监听血管杂音存在。造瘘期间最好插管透析，建立临时性血管通路，这样即可延长术后内瘘开始使用时间，又能保证透析血流量，达到较充分透析，改善身体状况，利于术后刀口恢复及内瘘保护。,平时，每次透析后第二天开始做局部热敷，外用喜疗妥膏涂于穿刺处，并应做到避免患侧肢体受压、穿紧袖衣服、带手表、测血压以及持重和用内瘘静脉输液，以保护好内瘘血管。并适当握拳、曲伸锻炼内瘘上肢，来促进内瘘血管充盈和弹性,医护人员要严格执行无菌操作，

13、各种操作程序正规化，以防止内瘘感染，同时因血透穿刺针粗而锋利，故扎针时要快进针、慢送针，并掌握好方向与角度，轻提送针，以免刺伤内膜和穿透血管壁，尽量做到穿刺一次成功。如穿刺失败时，应暂时停用一次，以利于血管内膜修复,教会患者判断内瘘是否通畅的方法：即用手指触及术侧的静脉处，若扪及震颤或听到血管杂音，则提示通畅，否则应立即和医生联系，及时采取补救措施，利于再通。一旦出现透析血流量不足或者平时杂音减低时要暂时停用内瘘，并适当给予抗凝药，小剂量溶栓，锻炼保护等措施，来恢复内瘘畅通。,血液透析并发症,(一)失衡综合征：常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明显的患者，尤其多见于初次透析及透析诱导期。

14、其原因主要是透后以尿素为主的一些物质在血液和脑组织之间分布不均匀，加上PH值不均衡引起脑水肿及脑缺氧，表现为透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压升高、睡眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。,(二)低血压：血透最常见的并发症。发生原因包括有效血容量减少，超滤过多过快，自主神经病变，血管收缩降低，心钠素水平过高以及降压药物影响等。表现为头晕、胸闷、面色苍白、出汗、黑朦、恶心呕吐、肌肉痉挛甚至意识丧失。治疗主要是迅速补充血容量，同时减慢血流量，减少或暂停超滤。预防措施包括透析器预充，血流量由小渐大，采用序贯透析或高钠透析，并嘱患者控制透析间期体重增以减少超滤量。,(三)心律失

15、常：常由低钾血症引起，低钾原因多为反复使用低钾或无钾透析液。溶血时可产生高钾血症从而诱发心律失常，但相当罕见。防治措施有：饮食控制含钾食品以防透前高血钾，严格限制透析患者洋地黄类药物的使用。发生心律时可使用抗心律药物，但需根据药物代谢情况调整剂量。,(四)心包填塞：血透中及透后短时间内发生的心包填塞多为出血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝素引起心包出血。临床表现为：血压进行性下降，伴休克征象；颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高；心界扩大，心音遥远；B超见心包大量积液等。治疗措施：透析中发生者应立即停止透析，以鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。,(五)溶血：多由透析液及透析机故

16、障引起，假如透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦躁，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心律、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。,(七)空气栓塞：由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生，多由操纵失误或管道破损引起。一次进入5ml以上空气即可引起明显栓塞症状，坐位时主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及心脏搅拌音。,(八)脑出血：维持性血透患者的主要死亡原因之一

17、。主要由高血压及抗凝引起，临床表现与非透析患者脑出血类似，治疗亦相同。,(九)硬膜下血肿：常见原因有：头部外伤、抗凝、过度超滤、高血压等。临床表现与失衡综合征类似，但更为持久。头部CT可明确诊断。治疗上以内科守旧治疗为主，710天内须继续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析。,血液透析病人的健康宣教,一、透析前 一）血透指征 1、不能纠正的电解质及酸碱平衡异常 2、有中枢或末梢神经损害和精神障碍者 3、有全身水肿、肺水肿者 4、血肌酐707.2umol/L或者BUN28mmol/L或内生肌酐清除率1015ml/min 5、血钾6.5mmol/L 凡符合上述两项以上者均可考虑血透。,二）病人进入透

18、析室前，更换鞋子，称体重，测量血压并作好记录。三）做好患者及家属的思想工作。多数患者在透析前精神负担重，对自己今后的生活、疾病预后、事业前途忧心忡忡，且有恐惧心理，因此要充分作好宣教工作，介绍有关透析的知识，提高患者对血液透析的认识，消除恐惧心理，使其树立治疗疾病的信心。,四）保护一侧上肢的静脉，避免静脉注射，为保证建立一个良好的血管通路作准备。,二、透析中 1、嘱患者卧床休息，内瘘病人患侧肢体平放，不要乱动，避免针头滑出血管，局部有疼痛、出血、肿胀或其他不适及时汇报。2、临时置管病人避免患侧受压，股静脉双腔插管避免患侧肢体屈曲，保持局部皮肤清洁干燥。3、注意有无头痛、恶心呕吐，呕吐时头偏向一

19、侧，防止窒息，注意有无出血。,4、透析中如出现出汗、头晕、乏力、腹痛、胸部不适、心悸胸闷、发热寒战、肌肉痉挛等不适及时向医护人员汇报。5、合理饮食，进食易消化、足够蛋白质和热量的食物，禁食含钾高的食物、水果等，控制水分的摄入，限制钠盐，透析中进食量及时向医护人员汇报，以供超滤量的设置，配合治疗。,6、透析过程中的并发症：失衡综合症、发热、低血压、高血压、出血及其他。7、心理护理,三、透析后（一）饮食护理1、摄取足够的蛋白质和热量：蛋白质的摄入为1.21.4克/公斤/日，50%以上为优质蛋白，可选用的食物有鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，不宜用干豆类及豆制品、硬果类等非必需氨基酸高的食物。每日能量的供给

20、为125.6146.5千焦/公斤（3035千卡/公斤）。每天饮食中脂肪总量以5060克为宜，其中植物油为2030毫升,2、限制钠盐的摄入：尿量正常时，不需要限制钠盐的摄入。尿量减少时，要限制钠盐的摄入，一般每日不超过5克。无尿的患者应控制在12克。,3、限制钾的 摄入：钾的摄入应根据病情（尿量、血清钾）而定，一般每日摄入量为22.5克，慎用含钾高的食物，如蘑菇、海菜、豆类、莲子、卷心菜、榨菜以及香蕉、橘子等。,4、限制磷的摄入：磷的摄入最好限制在6001200毫克。几乎所有食物都含磷，应避免食用含磷高的食物。如蛋黄、全麦面包、内脏类、干豆类、硬核果类、奶粉、乳酪、巧克力等。,5、控制液体摄入：

21、控制水分的摄取，两次透析期间体重增长不宜超过原体重 的40%。饮水量一般以前一日尿量再增加500毫升。6、适当补充维生素：透析时水溶性维生素严重丢失，必须补充乙族维生素等。也可口服维生素及叶酸。,（二）临时性血管通路 1、股静脉穿刺者患测下肢不得弯曲90度，也不宜过多起床活动。要保持会阴部的清洁，会阴护理每日2次。,2、留置导管期间要养成良好的个人卫生习惯，保持穿刺伤口周围皮肤的清洁、干燥，防止周围皮肤的感染。如局部出现红、肿、热、痛等现象，应立即就诊，以防感染扩散。3、活动和睡眠时避免压迫导管以防血栓形成和血管壁损伤。,4、穿脱衣服时要特别注意保护留置导管，以免把导管拉出引起出血,（三）动静

22、脉内瘘 1、内瘘术后使用抗凝剂35日，如潘生丁、阿司匹林，以防术后血管凝血，同时应用抗生素1周至拆线。2、术后3日可进行局部锻炼，促使瘘管成熟。3、术后57日内，应保持术侧肢体干净，避免潮湿，以防伤口感染；若发现有渗血不止、疼痛难忍时，立即与医生联系，及时处理。,4、教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法，即将非手术侧手触摸术侧的静脉处，若扪及震颤，或听到血管杂音，则提示通畅。否则，应立即和医生联系，及时再通。5、内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松内衣，抬高术侧肢体，促进血液回流，减轻肢体肿胀。避免患侧肢体受压，不要穿紧袖衣服、不可带手表、不可测血压、不可负重，不能用内瘘静脉注射和输液。6、内瘘常见并

23、发症：血栓、出血、感染和假性动脉瘤。,四、干体重的临床意义 1、何谓干体重：也称目标体重或理想体重，是指病人既没有水钠潴留也没有脱水时的体重，也就是透析结束时希望达到的体重。一般来说，晚期尿毒症病人水平衡已经失调，大多有体液潴留，干体重不能直接测出，往往需要经过几次透析才能确定。须指出的是，透析病人的干体重与正常人的胖瘦一样，存在一种动态的变化。长期摄入过多的热量，而消耗又少，干体重就会增加；反之则会减少。另外，干体重与病人的精神状态、食欲改善、食量增加等因素也有密切的关系。一般情况下，两次透析之间体重增加最好不要超过干体重的5%。,五、按时服药 嘱患者要遵医嘱服药，不可随意变动或中断，尤其是

24、服用降压药，病情变化及时就医。,六、心理护理 保持心情舒畅，情绪稳定，避免焦虑、烦躁、精神紧张、孤独、恐惧、自卑感等。适当参加一些活动，注意休息和保暖。戒烟酒。,七、充分透析及其评估标准 对于一位尿毒症病人，充分透析意味着通过透析感到舒适、满意。治疗上除了要考虑经济因素外，应力求用最短的时间，最有效地清除尿毒症物质，使病人有良好的生活质量和工作能力，成为“透析者”而不是“透析病人”。我们评估透析充分的标准为：1病人能过正常的生活，甚至恢复一定的工作能力；2饮食限制可放宽，没有水潴留和慢性心衰；3血尿素氮水平高，无残余肾功能病人，每日每千克体重摄入蛋白1.2克，如每周透析3次，则每次透析后血尿素氮应降至透析前的约50%。,