心脑血管疾病概述及常用药.ppt

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1、,心脑血管疾病 药物简介,心脑血管疾病现状,心脑血管疾病是当今世界上威胁人类最严重的疾病之一，其发病率和死亡率已超过肿瘤而跃居世界第一。2005年中国卫生部公布的资料显示：中国人口的总死亡率中心脑血管疾病死亡率高居首位，城市居民脑血管死亡率达21.2%，心脏病死亡率17.9%；而农村居民脑血管死亡率也达21.2%，心脏病死亡率11.8%。,目 录,一、心脑血管疾病的概述二、高血压及其治疗药物,疾病概述,两大类疾病总称，分为心血管疾病和脑血管疾病。心血管疾病以冠心病为主，由于供应心肌血液的冠状动脉发生粥样硬化，使动脉血管变窄，心肌供血不足造成的；表现为隐性心脏病、心绞痛、心肌梗塞、心肌硬化和心源

2、性猝死等多种形式。脑血管病指脑血管破裂出血或血栓形成，引起的以脑部出血性或缺血性损伤症状为主要临床表现的一组疾病，俗称脑中风。,血脂异常血液黏稠动脉粥样硬化高血压,缺血或出血疾病,全身,大脑,动脉粥样硬化,心脑血管病的元凶,心脑血管病的发病特点：“四高一慢”,发病率高：40.72%死亡率高：我国每年300万以上，死于中风、冠心病的人数占70%。致残率高：出现偏瘫、言语不清、意识障碍复发率高：五年内复发率在90%以上，一年内复发率为70.46%。恢复慢：发病后由于神经组织损伤恢复起来很慢，常留下后遗症。,我国心脑血管病的发病规律,男比女多（2.53.5倍）；城市比农村多；北方比南方多；脑力劳动比

3、体力多（约1.82.5倍）；秋冬季节发病率高。,容易出现心脑血管疾病的人群,机关干部、企事业领导、知识分子等烟酒过度、生活无规律者肥胖及饮食不科学者40岁以上，中老年朋友,心血管疾病的症状,心慌、胸闷、气短、呼吸困难、胸痛；反复出现脉搏不齐、过缓或过速；睡眠时感到憋气，需高枕才能感到舒服；胸骨后左肩部疼痛，伴有虚汗；长期发作的左肩痛（带有辐射性）。,脑血管疾病症状,头晕、目眩、耳鸣、视物不清、眼前发黑；间断性或持续性的头痛、偏头痛；神经系统衰弱、注意力不集中，记忆力衰退；全身无力、伴随出汗、低热、心慌、胸闷；肢体、面部、口舌、尤其是手指麻木，吐字不清、流口水、鼻出血；恶心、呕吐、失眠、嗜睡；情

4、绪反常；急躁、猜疑、幼稚、迟钝、强哭强笑。,心脑血管疾病的分类,心脑血管疾病,心血管疾病,脑血管疾病,动脉粥样硬化症高血压病细菌性心内膜炎心肌炎冠心 病,导 致,心衰,出血性,缺血性,脑血栓脑栓塞腔隙性脑梗塞短暂性脑缺血发作,心绞痛心肌梗死心肌硬化,冠状动脉粥样硬化（冠心病）,脑动脉粥样硬化（脑血栓）,血液中的胆固醇（一种脂类物质）和其它脂肪类物质过高,低密度脂蛋白积聚于血管壁,使动脉管壁失去弹性而变硬，同时引起管腔狭窄甚至闭塞。,组织得不到足够的氧气供应而不能正常运作,动脉硬化,上：正常动脉切面；下：硬化动脉切面,冠心病冠状动脉硬化性心脏病,病因：冠状动脉硬化引起,脑血栓,症状（中风）,脑溢

5、血,脑血管痉挛,对侧肢体瘫痪,病因：脑动脉硬化并有高血压引起。,预防为主，防治结合,（一）合理膳食增加纤维膳食、多吃鱼和鱼油、豆制品、减少脂肪和胆固醇的摄取量（二）科学生活 体育运动、戒烟戒酒、避免情绪激动，精神紧张(三)尽量少服用干扰脂代谢的药物 如受体阻滞剂、心得安、利尿剂、双氢克尿塞、速尿、类固醇激素(四)积极治疗影响血脂代谢的有关疾病 如糖尿病、甲状腺功能减退、肾病综合征、酒精中毒、胰腺炎、红斑狼疮(五)定期体检 至少每年一次检查血脂、血压等指标。,心脑血管药物分类,高血压抗高血压药,全国普查显示，中国高血压患病率不断升高,估计目前全国有高血压患者近2亿.,文明的进步=健康的退步,？,

6、（,二、高血压及其治疗药物1.高血压概述2.血压控制目标值3.高血压的并发症4.影响血压的因素（5或6个干预点）5.高血压药物治疗六类降压药6.常用降压药作用特点7.高血压联合用药,：是血管内的血液对单位面积血管壁的侧压强。通常所说的血压，指的是动脉血管内的血压。（SBP）:动脉扩张，动脉血压急剧上升达到最大的压强。（DBP）:动脉回缩，动脉血压降到最低的压强。,血压,收缩压,舒张压,1.1、高血压病的概念,高血压,肾-血容量调控系统,1.2、高血压分类,原发性高血压：是以血压升高为主要 高血压 临床表现的综合症简称高血压 继发性高血压：某些确定的疾病或病 因引起的血压升高。如醛固酮增多症,1

7、.3、2010年中国高血压指南定义及分级,定义 类别 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压 120 80 正常高值 120139 8089高血压 140 90,分级 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）1级高血压 140159 90992级高血压 160179 1001093级高血压 180 110单纯收缩期高血压 140 90(20 mmHg)(10 mmHg),2.血压控制目标值,2.1、一般高血压人群：血压：140/90mmHg2.2、老年高血压患者：血压：150/90mmHg2.3、合并糖尿病或慢性肾脏病者 血压：130/80mmHg,一定要记住！,血压形成及测量方法,高血压的

8、临床诊断性评估,3、高血压的并发症,心脏是水泵 血管是渠道,高血压,4、影响血压的因素,血容量,心肌收缩力,心率,血管阻力,血液粘稠度,高血压,4、影响血压的因素,4.1血容量,在血管弹性不变的情况下，血容量越多，血压越高。如：肾源性、肝源性、心源性水肿，盐摄入过多，可以引起血压升高。在血管弹性不变的情况下，血容量越少，血压越低。如：大量失血、失水，可以引起血压降低。,高血压干预点之一：减少血容量，可以降血压，用利尿剂吲达怕胺、氢氯噻嗪片（双克）,4、影响血压的因素,4.2心肌收缩力,在心率不变的情况下，心肌收缩力越强，血压越高。如：肥厚性心肌病，可以引起血压升高。在心率不变的情况下，心肌收缩

9、力越弱，血压越低。如：急性心衰，急性心梗，可以引起血压降低。,一般高血压者，不会出现心肌收缩力增强，此影响因素不做常规干预点。,4、影响血压的因素,4.3心率,在心肌收缩力不变的情况下，心率越快，血压越高。如：情绪、咖啡、甲亢等导致心率加快，可以引起血压升高。在心肌收缩力不变的情况下，心率越慢，血压越低。如：严重心动过缓，可以引起血压降低。,高血压干预点之二：减慢心率，可以降血压，用受体阻滞剂，美托洛尔（倍他乐克）,4、影响血压的因素,血管弹性越好，血管阻力越小，血压越稳定。如：高血脂、高血糖等造成动脉粥样硬化，血管弹性差，可以引起血压升高。血管收缩越强，血管阻力越大，血压越高。如：肾素-血管

10、紧张素系统（RAS）过度激活，可以引起血压升高。,高血压干预点之三：钙离子进入血管平滑肌细胞，可以引起血管收缩。钙离子拮抗剂（CCB），降低血管的收缩，可以降血压。,4.4血管阻力,4、影响血压的因素,4.5血液粘稠度,高血糖、高血脂，引起血液粘稠度高，可以引起血压升高。,高血压干预点之四：控制高血脂、高血糖，有助于降血压。,4、影响血压的因素,肾素血管紧张素系统,高血压干预点之五：阻断肾素-血管紧张素系统（RAS），降低血管收缩，可以降血压。ACEI（普利类）ARB（沙坦类）血管紧张素转化酶抑制药：依那普利血管紧张素II受体拮抗药：替米沙坦,抗高血压药作用部位及机制,5、高血压药物治疗六类降

11、压药,复方制剂,防治高血压的非药物治疗措施,唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证,第一大家族：利尿药,常用药物：噻嗪类,（一）降压机理,1、用药初期：排钠利尿，减少细胞外液和血容量，导致心排出量降低。,肾小管细胞,管腔,K,K,Na,2Cl,Na,Cl,P,间液,2、用药后期：排钠使血管壁细胞内钠减少，钠-钙交换减少，胞内缺钙，降低血管平滑肌表面受体对缩血管物质的亲和力和反应性。诱导动脉壁产生扩张血管物质（如激肽、前列腺素）,（二）降压特点1.小剂量应用（氢 氯 噻 嗪25mg/天）,2.口服吸收良好，安全、有效、价廉。3.降压作用温和，持久。4.疗效稳定：单用、与其它降压药协同。5不易产生耐

12、受，不良反应少，可长期应用。,49,【临床应用】主要用于轻中度高血压，尤其是老年高血压或并发心力衰竭者,通常小剂量（6.2512.5mg/d）即可取得满意的降 压作用，为大多数老年患者的初始剂量 尽量不用大剂量，如降压不理想，加用其他抗高血压药，可增强疗效或降低不良反应。长期单独应用，应与保钾剂合用与利尿剂联用有效的药物：利尿剂受体阻断剂或利尿剂ACEI或ATRA,50,【不良反应】1.代谢性不良反应 电解质：如低血氯性碱中毒、低血钾、低血镁、低血钠及高血钙、高尿酸血症 糖耐量：急剧降低 血脂：血清胆固醇、甘油三酯增高及高密度脂蛋白降低 25mg/d，对糖耐量与血脂代谢影响较小,2.肝病和正在

13、接受强心苷治疗的患者慎用，以免发生低血钾，多食用含钾食物或钾盐，以防血钾过低 3.糖尿病、痛风、肾功能低下患者禁用 4.严重肾功能衰竭者，噻嗪类无效,不良反应电解质紊乱：K+、Na+、Mg2+高血脂：胆固醇、甘油三酯、LDL高血糖高尿酸血症血浆肾素活性长期应用可以合用保钾利尿药（螺内酯等）,应用特点 价廉，不良反应少，较为安全。有效，不易产生耐受性，可单用或与其他抗高血压药合用目前最常用的抗高血压药降低高血压患者心血管疾病的发病率及死亡率,寿比山(引哒帕胺),【药理作用】寿比山（吲达帕胺）是一种具有钙离子拮抗作用的类噻嗪口服长效利尿降压药。对糖、脂代谢无不良影响.【适应症】主要用于治疗轻度、中

14、度高血压，对肾性高血压、糖尿病性高血压有较好的疗效。【用量用法】口服：每日早饭后服,第二大家族：交感神经抑制药,二、-受体阻断药,此类药常以“*洛尔”命名，如普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔。,抑制肾素分泌,中枢降压,阻断心脏1受体,阻断外周交感神经末梢突触前膜的2受体，抑制正反馈减少去甲肾上腺素的释放。,2,受体（外周）,1受体 2受体（突触前膜）,心脏1受体肾小球旁器1受体,心输出量,肾素,NA释放,受体（中枢）,外周交感活性,增加前列环素的合成,【降压作用机制】,【降压特点】,(1)作用温和、缓慢、持久，降压平稳。(2)不致水钠潴留，且降低肾素活性,无明显耐受。（3）长期用药可逆转左心室肥厚

15、。（4）用量个体化。,【临床应用】,临床应用：,选择性1受体阻断药美托洛尔、阿替洛尔 主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全,注意：长期大剂量应用致尿酸升高、高血脂等。糖尿病、痛风、高血脂不宜应用由于受体阻断抑制胰岛素释放（胰岛素依赖型糖尿病患者应避免使用）。,停药反应：受体数目增加和超敏有关。,【临床应用】,-受体阻断、利尿药与扩血管药联合应用治疗重度或顽固性高血压,注意,1阻断药首剂显中枢降压可乐定神经节阻樟美二血管扩张常用三神经末梢阻滞药利血平类用更罕,第二大家族：交感神经抑制药 其他经典抗高血压药,1、作用 选择性阻断1受体，扩张动、静脉，降低外周

16、阻力而降压，降压时不伴有心率加快、不影响肾血流量。2、应用（1）用于中度高血压治疗及并发肾功能不良者。（2）慢性心衰3、不良反应 首次用药时可出现首剂现象，表现体位性低血压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服用或小剂量(0.5mg)可避免。,哌唑嗪 prazosin,特拉唑嗪 Terazosin 能选择性阻断1受体。能降低前列腺及膀胱出口平滑肌紧张度，改善排尿，可用于前列腺肥大/伴高血压的患者。,（3），和受体阻断药,卡维地洛：1、受体阻断药，长效，不影响脂代谢，用于：轻、中度高血压及充血性心力衰竭。拉贝洛尔（labetalol）：阻断 和1受体。阻断1和，外周阻力BP；对无效。适于：各型高血压

17、及iv用于高血压危象；,降压机制 较复杂。,2.激动外周交感神经突触前膜2受体，负反馈地抑制NA释放；,1.激动血管运动中枢延髓腹外侧核吻侧端的I1-咪唑啉受体，使外周交感张力降低；,临床应用：治疗中度高血压，尤适合于伴有消化性溃疡的高血压。常用于其他降压药无效时。,可乐定、,可乐定（Clonidine）药理作用：中等偏强（治中度高血压），扩张血管降低血压，伴有心率 心输出量；一般不降低肾血流与肾小球滤过率；有镇静、镇痛作用，抑制胃肠分泌与运动；口服还可用于吗啡类药物成瘾者的戒毒治疗。不良反应口干，便秘；水钠潴留，合用利尿药可减轻；镇静、嗜睡、头痛、腮腺痛等；突然停药短暂交感功能亢进。,临床应

18、用,中度高血压，尤其适用于伴有胃肠道溃疡病的高血压患者；合用利尿药用于重度高血压。口服还可用于吗啡类药物成瘾者的戒毒治疗。不良反应口干，便秘；水钠潴留，合用利尿药可减轻；镇静、嗜睡、头痛、腮腺痛等；突然停药短暂交感功能亢进。,（一）直接舒张血管药肼屈嗪Hydralazine(肼苯哒嗪）【降压作用特点】（小A）.起效快,效果明显中度高血压；.不良反应多：1）反射性兴奋交感神经:心率、耗氧量 心悸、心绞痛：合用阻断剂；肾素分泌 水钠潴留耐受性：合用利尿药；2）消化道症状：3）神经系统症状：4）长期大量(200mg/日)：全身性红斑狼疮综合征,三、血管舒张药,硝普钠sidium nitropruss

19、ide,【降压机制】亚硝基铁氰化钠(NO供体)血管内皮细胞或红细胞释出NO血管平滑肌细胞鸟苷酸环化酶 cGMP血管扩张血压,硝普钠sidium nitroprusside【应用】.高血压危象.急慢性心功能不全,【作用特点】.起效快，维持时间短；.口服不吸收，需静脉给药,萝芙木,利舍平（利血平）,1 降压作用：特点：1)较弱，起效缓慢，温和，持久；2)降压同时伴有心率减慢，心排出量减少，水钠潴留；机制：与外周及中枢肾上腺素神经末梢囊泡膜上胺泵结合-儿茶酚胺类递质（NA,5-HT）合成，储存，再摄取-递质耗竭-交感神经传导-血管扩张，BP2 中枢抑制作用：镇静、安定作用。,NA能神经末梢阻断药,利

20、血平 reserpine,【临床应用】作用弱且不良反应多，目前单独应用较少，常与利尿药等制成复方制剂用于轻、中度高血压，如复方降压片，尤其适用于伴有精神紧张的高血压。,【不良反应】.副交感神经兴奋症状：鼻塞、胃酸分泌过多、腹泻、乏力、心率减慢；.诱发和加重溃疡；.中枢抑制：镇静，嗜睡，精神抑郁症。,第三大家族：钙通道阻滞药,1、定义：是一类阻滞Ca 2+从细胞外液经电压依赖性钙通道流入细胞内的药物.2、心血管系统中钙通道阻滞药主要作用于电压依赖性的L型钙通道。,阻断钙离子经细胞膜钙通道内流，松弛小动脉平滑肌，降低外周血管阻力而降压。,3、机制,4、降压特点,选择性扩张小动脉平滑肌，主要降低外周

21、血管阻力和后负荷，而不减少心输出量；,能扩张重要器官如心、脑、肾的血管，故在降低血压的同时，并不降低这些部位的血流量，反而增加组织血流量，改善器官功能；,第3代钙通道阻滞药可预防和逆转心肌、血管平滑肌肥厚；,对血脂、血糖、尿酸及电解质等无不良影响。,5、临床应用,降压疗效显著：各型高血压有效。尤其对低肾素性高血压疗效好。,（2）对心率偏慢的高血压用二氢吡啶类；对心率快、有快速型心律失常的，如无心功能障碍和传导阻滞的高血压可用地尔硫卓或维拉帕米。,（3）对合并脑血管病的高血压多用尼莫地平。,（5）高血压合并肾脏疾病/糖尿病,硝苯地平 nifedipine(第一代二氢吡啶类，心痛定),【降压特点】

22、1、口服吸收良好，起效快，急用可舌下含服。2、作用短暂，可致血压剧烈波动3、可引起反射性心率合用受体阻断剂。4、小剂量10mg/次，2次/天，安全有效。5、不良反应：踝部水肿。,氨氯地平 Amlodipine(络活喜,第三代二氢吡啶类),【降压特点】对血管平滑肌选择性更强;2.口服吸收率及生物利用度更高（90%）；起效和缓，渐进降压，疗效维持久；3.轻、中度原发性高血压；稳定型及变异型心绞痛。,第三大家族：肾素血管紧张素系统抑制药,一、血管紧张素转化酶抑制药（angiotensin-convering enzyme inhibitor,ACEI）,1、药物与ACE结合方式：,卡托普利,肾素-血

23、管紧张素系统,肾素-血管紧张素系统,血管紧张素原,血管紧张素,血管紧张素,AT1-R,+,血管收缩促CA释放促醛固酮释放肾脏作用细胞增殖,ACE,（四）血管紧张素转化酶抑制药及AT1-R阻断药,外周阻力增加,水钠潴留,心肌细胞生长、增殖、肥厚,肾血管痉挛,提高交感兴奋性,91,Angiotensin IACEAngiotensin II1.potent vasoconstrictor-increases BP2.stimulates Aldosterone-Na+&H2Oreabsorbtion,ACE Inhibitors,.,RAAS,2、降压机制,作用机制,1.抑制循环中的RAAS活性(

24、初期):减少AT的形成，改善血流动力学。2.抑制心血管局部组织RAAS的活性(长期作用):减少局部组织的AT的形成，表现作用较持久，降低交感神经对心血管系统的作用。3.减少缓激肽的降解:缓激肽降解减少,从而增加EDRF、NO释放和前列腺素的合成。,（2）降压机制,抑制ACE，减少Ang生成，舒张A/V，外周阻力；缓激肽降解，扩血管减弱Ang对交感神经末梢突触前膜AT受体作用，NA释放。血管组织Ang，防止血管增生、重建，改善顺应性肾脏组织Ang，其抗利尿作用及醛固酮分泌 水钠潴留。,1)降压时不伴有反射性心率加快，对心输出量无明显影响；不存在反跳现象。2)可预防和逆转心肌与血管构型重建；3)增

25、加肾血流量，保护肾脏；4)能改善胰岛素抵抗（insulin resistance,IR），不引起电解质紊乱和脂质代谢变化。,3、降压特点,（1)肾型高血压和原发性高血压（高肾素型、正常肾素型、低肾素型均有效）,4、临床应用,（2）伴有其他疾病的高血压患者（慢性心功能不全、缺血性心脏病、糖尿病、肾病）,5、不良反应与注意事项,（1）咳嗽（2）皮疹（3）低血压（4）高血钾（5）急性肾功能损伤（6）血管神经性水肿（7）其它：消化道症状、神经系统症状、致畸,二、AT1受体阻断剂,血管紧张素受体有两种亚型：AT1和AT2；AT1分布于血管平滑肌、心肌组织等，AT2分布于肾上腺髓质等。安全有效、耐受性好，

26、有心、脑、肾保护作用 有常用药物：氯沙坦；缬沙坦；厄贝沙坦,选择性阻断AT1受体阻滞Ang介导的血管收缩、醛固酮释放、抑制心肌和血管平滑肌增殖等效应 降压特点：1）口服起效快，作用维持久：24h平稳降压，36周后达最大效应 2）不良反应较ACEI少：.较少引起干咳及血管神经性水肿；.仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠,氯沙坦,氯沙坦(科素亚)高血压、糖尿病肾病、脑卒中 缬沙坦(代文)高血压、糖尿病肾病、心肌梗死后、心力衰竭 厄贝沙坦(安博维)高血压、糖尿病肾病,“沙坦”家族作用特点,“沙坦”家族作用特点,不良反应轻微 目前，在所有的降压药物中，“沙坦”家族的耐受性是最好的，其安全性与安慰剂相似，

27、非常有助于患者坚持服药治疗，从而获得长期的益处。提醒：严重肾功能不全(肌酐3毫克/分升)及双侧肾动脉狭窄的患者、妊娠及哺乳期妇女禁用,AT1受体阻断药与ACEI的药理作用及不良反应比较,AT1受体阻断药 ACEI,血 管 直接扩张 间接扩张ACE 无影响 直接抑制血浆肾素水平 血浆Ang水平 AT2受体 激活-缓激肽-干 咳-+,高血压治疗新理念,1、有效治疗和终生治疗：将血压控制在140/90mmHg；2、保护靶器官：逆转心肌肥厚、肾小球硬化、小动脉重构等，以ACEI、ARB、氨氯地平为佳。3、平稳降压：血压波动较大，将会引起心、脑、肾发生严重 的并发症，宜采用每日晨给药法/长效制剂。4、联

28、合用药：先单药治疗，若疗效较好，但没达降压目标，在良好耐受下，增加剂量，若某药疗效差/耐 受性差,可换另一药，单药疗效不佳时,可考虑 联合用药,目的是最大程度降压并使不良反应 减少。5、个体化治疗：据病人的年龄、性别、种属、病情程度、并 发症、合并症等情况制定药给药方案，做到药物个体化、剂量个体化。,一项调查显示，联合治疗方案在中国占到60%.,2006年协和数据库门诊数据,高血压合并用药,Chobanian.et al.Hypertention.2003,综合治疗 药物治疗与非药物治疗相结合2.个体化治疗（1）根据病情选药（2）根据合并症选药（3）剂量个体化3.平稳降压 终生治疗,抗高血压药

29、的应用原则,改变生活方式:减轻体重,减少乙醇摄入限制氯化钠,戒烟有规律地轻度活动未能有效控制血压升高(160/90mmHg)药物治疗:首选药:利尿药,受体阻断药钙拮抗剂、转化酶抑制剂未达抗高血压疗效 或 或 仍未达抗高血压疗效加上第二个或第三个抗高血压药物,增加药物剂量,更换另一抗高血压药,加上第二个作用机制和部位不同的抗高血压药,高血压的治疗,根据并发症选用药物 合并心力衰竭：利尿药、ACEI、钙拮抗剂合并心绞痛：受体阻断药、钙拮抗剂，合并支气管哮喘：钙拮抗剂、利尿药、ACEI合并糖尿病者：ACEI、钙拮抗剂、1受体阻断药合并高脂血症：钙拮抗剂、1受体阻断药合并消化性溃疡：可乐定 合并窦性心动过缓：受体阻断药合并肾功能不全：ACEI、钙拮抗剂、甲基多巴高血压危象及高血压脑病：硝普钠、二氮嗪等,118,119,120,谢 谢 大 家！Thank You for your Interest,