导管相关性血流感染.ppt

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1、1,导管相关血流感染,2,主要内容,3,导管相关血流感染状况,在美国：CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的1020%，ICU病人有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天（2.530/1000中心导管天）；估计有10万40万例导管相关性血流感染一项荟萃分析结果显示：2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%；金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著高于其它细菌引起者；凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率为0.7%，显著低于其它细菌引起者；,4,CRBSI的后果,CRBSI后果导致：住院天数增加;724天死亡率增加：

2、增加34倍增加治疗费用：大约$40000/生还者显著增加医院支出；显著增加住院时间；显著增加患者病死率；,5,血管内导管类型简介,6,血管内导管类型简介,7,导管分类,按插入血管分类：外周静脉导管 中心静脉导管 动脉导管按导管留置时间分类：临时、短期（10d）、长期按导管穿刺部位分类：锁骨下静脉导管 股静脉导管 中心静脉导管 颈内静脉导管 外周静脉导管（PVC）经外周中心静脉导管（PICC）,8,导管相关血流感染（CRBSI）危险因素,1 中心静脉导管留置时间过长（通常置管30天后发生感染）2 医院内细菌定植于患者机体；3 导管相关的医疗操作频率高；4插管技术及置管后的护理。无菌操作不严格；5

3、 患者疾病严重程度及基础疾病（如：粒细胞减少、糖尿病等）；6 输液系统污染;7 穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等，股颈锁下）；8 静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9 接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；10单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管,9,CRBSI的发病机制,穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管导管接口部污染经血行污染导管端口输液污染导管材料感染菌内在特性细菌生物膜,10,CRBSI的发病机制,电子显微镜研究表明：即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具活力，还能在24h

4、内形成生物被膜。导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至管尖，引起CRBSI；导管放置10天以上者则常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI；,11,CRBSI的病原学,常见的病原微生物有：凝固酶阴性葡萄球菌；革兰阴性厌氧杆菌；白色念珠菌,12,CRBSI的常见致病菌,13,凝固酶阴性葡萄球菌更易黏附塑料制品表面，形成导管表面的优势菌从而引发感染。,14,导管相关性感染分类局灶性（外部）感染：蜂窝组织炎、脓肿、化脓性血栓炎等。可伴有或不伴有血流感染血流感染：菌血症、心内膜炎,15,血流感染分类 I原发性：由动脉或静脉放置器械或导管直接引起的

5、血流感染继发性：体内已有明确的感染记录，然后才出现有相同致病菌的血流感染,16,血流感染分类 II输入液体相关性血流感染：输入被污染的液体引起。剩余的输入液体培养和经皮静脉穿刺血培养，获得同一细菌，而无其他来源，可确诊。原因:液体本身（例：洋葱假单孢菌）操作污染（制造、运输、使用）导管相关性血流感染：,17,导管相关血流感染的定义,导管相关血流感染（catheter Related Blood Stream Infection 简称：CRBSI）：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染

6、源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,18,常见导管相关感染的定义,导管定植：插管部位无感染征象而远端导管 半定量培养15cfu/导管片段；或定量培养102cfu/导管片段；静脉炎：导管周围沿血管走行方向出现红、肿、热、痛等症状；导管片段一般为导管远端5cm!,19,常见导管相关感染的定义,外部感染临床定义：插管部位红、硬节和/或压痛，范围 在2cm内，与其它感染的症状或体 征或许有关，如发热、插管部位出 现脓液，不伴或伴血培养阳性；微生物学定义：插管部位分泌物发现微生物，不伴或伴血培养阳性；,20,常见导管相关感

7、染的定义,隧道感染：沿插管方向皮下潜行出现压痛、硬 节和/或压痛，范围在2cm以上，不伴或伴血培养阳性；装置感染：完全植入皮下的静脉装置出现炎性 液体，常有表面皮肤压痛、红和/或硬节，装置自发性破裂、溢液或 表面皮肤坏死，不伴或伴血培养阳 性；,21,常见导管相关感染的定义,血流感染：输液相关：输注液体和静脉采血同时培养发现 相同细菌而无其它部位感染证据。导管相关：1.外部感染伴血培养阳性；2.隧道感染伴血培养阳性；3.装置感染伴血培养阳性；,22,常见导管相关感染的定义,导管相关：4.静脉插管患者出现发热、寒战和/或低血压等感染症状，并有1次以上外周静脉采血培养阳性者，且无其它明确导致血流感

8、染原因者，并应满足以下条件之一：半定量培养15cfu/导管片段或定量培养103cfu/导管片段，同时从到管段培养出的细菌与外周血培养结果一致；CVCs、外周静脉同时采血定量培养，两者细菌浓度比例5倍，且CVCs采血标本阳性报警时间比外周标本早2小时以上；导管的血流感染率 应以每1000导管放置天数的感染例次数来计算；,23,院内导管相关性血流感染的临床表现,非特征性败血症的症状和体征：寒战、强直、低血压、过度换气、腹痛、呕吐、腹泻、精神错乱、癫痫发作等。导管相关血流感染的线索:插管部位局部炎症 菌血症无其他来源和其他危险因素 插管动脉的远端有血栓 白念性心内膜炎病人正接受静脉高营养 抗生素应用

9、前提下出现败血症 拔除导管后发热症状消失 出现因输液而致院内感染爆发,24,CRBSI的诊断,CRBSI诊断目前尚没有金标准！临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法；拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI；,25,导管相关血流感染的诊断标准,临床诊断标准（符合下列情况之一）1、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑。2、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）。3、经血管介入性操作，发烧38，寒战或低血压，无其他原因可解释。,26,CRBSI的诊断标准实验室（保留导管）,一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套

10、来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时送检。,27,实验室（不保留导管）,从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养。,28,关于血培养的正确观念,采血时间：A.发热开始时B.寒战开始时C.发热最高峰时D.寒战结束时E.预计寒战发热前,29,关于血培养的正确观念,需要采集多少份血培养？每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份；1“份”是指一次静脉穿刺；绝不能只采集1份血培养（CLSI强调了此观点）每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在1530分钟内可清除；,30,关于血培养的正确观念,对于成年患者

11、血培养，只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。血培养应同时进行需氧和厌氧菌培养，血培养应有直接涂片报告。,31,关于血培养的正确观念,应采集患者多少血液？1.血液量是使血培养得到最佳灵敏度的唯一最重要的因素；2.对于大多数2份血培养瓶，每份应至少为10ml血液，最好为20ml血液，分注在两个血培养瓶内。2份血培养（4个血培养瓶）应至少接种20ml血液，最好为40ml血液；,32,怀疑导管相关血流感染时培养留取,不易拔管时推荐：血标本采集：从置管中采集1份 从周围静脉取血

12、12份仅怀疑CRBSI时进行培养，不推荐常规导管的细菌学培养。,33,怀疑导管相关血流感染时培养留取,需拔管时推荐：导管的半定量(滚动平板法)或定量培养方法 从周围静脉取血12份,34,CRBSI的预防,美国推行预防CRBSI的套餐行动 1.手卫生 2.大手术铺巾 3.洗必泰皮肤消毒 4.成人使用锁骨下静脉部位 5.每天评估插管必要性,35,容易产生遗漏,手掌,手背,手卫生,36,最大化无菌屏障预防措施,CVC置管、PICC置管或者更换导丝时采用最大化无菌屏障,最大化无菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套以及全身铺盖无菌消毒巾。,37,皮肤消毒,在进行外周静脉置管前使用消毒剂(70

13、%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮肤。在进行中心静脉置管和外周动脉置管以及更换敷料时，使用浓度大于0.5%的洗必泰消毒皮肤。尚无关于2个月内婴儿应用洗必泰的安全性及有效性的建议。局部用消毒棉球消毒，不得用棉签消毒，消毒30s后方可进针穿刺.,38,尽量使用锁骨下静脉,39,穿刺部位敷料的应用,当置管部位敷料出现潮湿、松弛或者有明显污染时应及时更换。对于短期中心静脉导管置管部位的敷料，应每2天更换一次用纱布敷料，每7天更换一次短期CVC置管部位的透明敷料，儿童除外。隧道式或植入式CVC置管部位更换透明敷料的频率不应超过每周一次（敷料有明显污垢或者松弛时例外），直到置管部伤口愈合。,40,导管

14、维护的规定,外周留置针成人72-96h更换一次，儿童有临床指证时更换CVC,PICC,及透析导管不常规更换导管，有临床指证时更换动脉导管和压力传感器不常规更换动脉导管一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）,41,导管维护的规定,输注装置的更换对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次（A类）输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管（B类）根据制造厂的建议，输注异丙酚（丙泊酚）时应每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。,41,42,无针输液接头,使用无针

15、连接系统接入静脉输液管。使用无针连接系统时，分隔膜式输液接头要优于机械阀输液接头，因为机械阀接头可增加感染风险。（II类）通过使用适当的消毒剂(洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接头，（IA类）,43,输液装置与药液,输注装置：一般情况下输注装置更换不超过72小时，当输注促进微生物生长的液体如脂类 和血制品，则应缩短更换时间，不超过24小时更换。接口（包括三通阀）：应保持清洁，有血污时应采用无菌技术手段予以清除，三通阀不使用时应封闭。输注药液：原则应做到现配现用，静脉用药物的混合配制工作实施无菌操作，高能营养液（如：脂肪乳剂）等促进微生物生长的液体应在24小时内输完，血液和血液制品必须在4

16、小时内输注完毕，使用多腔导管输注静脉营养时，固定一个专门的腔道用于给予静脉营养。静脉给药如果出现肉眼浑浊、漏液、破裂、出现沉淀、超过有效日期等情况，不可使用。,44,密切观察导管，避免导管扭曲所致的血流不畅。持续输液患者每日更换输液管道前用生理盐水20 ml快速冲管。夜间不需输液者，用肝素生理盐水封管。如果发生管内凝血，严禁用力挤压和推注，防止血栓进入静脉系统，用肝素生理盐水液回抽，使管内血栓溶解。,预防导管堵塞,45,营救导管和拔管,拔除导管的指征：通道口化脓；有心内膜炎等严重并发征；真菌感染；导管拯救效果不明显或恶化；重新插管的指征：起始抗菌治疗后，重复血培养阴性；系统抗菌疗程完成+510

17、 天后血培养阴性,46,营救导管和拔管,无隧道CVC：1.病情轻至中度，伴有发热者，不要常规移除导管（70%导管无菌）。2.下列情况导管应拔除：病情危重、局部出现红肿或化脓、临床上难以解释的脓毒症、血培养阳性、导丝探查管检测存在明显细菌增殖。3.无持续BSI或者CoNS感染而没有局部和扩散的并发症，可以保留导管。4.菌血症或真菌血症持续，尤其导管拔除后3天以上，敏感的抗菌治疗仍未改善，应该积极制定方案处理脓栓等并发症。,47,营救导管和拔管,有隧道CVC：须弄清楚是否真的CRBSI还是皮肤污染、导管细菌定植或其他原因导致的感染，如CoNS感染证据时。对于复杂性设施感染如隧道感染或接头化脓感染，需要移除导管，且需7-10天的抗生素治疗。,48,营救导管和拔管,血透导管仅为血透专用 确无其他替代方式才可用于输入液体、血液制品或营养液。血透所需多管道连接具有高危因素 导管定殖 10-55%血源感染 严重的深部种植（心内膜炎、脓毒血症等）,49,降低导管相关性感染！势在必行！,50,Thank You!,