实习病历格式及书写规范.ppt

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1、住院病历内容,住院病案首页入院记录病程记录手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等,（实习生）住院病历格式及书写内容,实习生住院病历格式及书写内容,一、病历书写基本要求二、病历书写格式三、病历书写内容四、各科病历书写要点五、病历书写常见错误,一、病历书写基本要求,1病历是各种临床资料的总和。2.由实习生书写的病历是实习病历。3.病历应按规范书写。实习病历应按照国家中 医药管理局医政司2000年颁布的中医病历 规范。,实习生住院病历格式及书写内容,一、病历书写基本要求,4 客观、真实、准

2、确、及时、完整、文字 工整、字迹清晰，语句通顺，标点正确。5.错字时，应用双划线在错字上，并在 旁边 签名，不得采用刮、粘、涂 等方法掩 盖或去除原来的字迹。,实习生住院病历格式及书写内容,一、病历书写基本要求,6上级医师有审查修改下级医师的病历的责任。7.使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的 资料可用圆珠笔。计算机打印 8.中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,实习生住院病历格式及书写内容,9.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 10.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时

3、，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,一、病历书写基本要求,时限规定患者入院后查看患者、询问病史，不得超过20分钟。住院病历，应在患者入院24小时内完成。上级医师在48小时内用红笔认真修改并签字。,实习生住院病历格式及书写内容,二、病历书写格式,姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况出生地 职业工作单位邮编家庭住址邮编病史陈述者可靠程度联系人与患者关系联系人地址电话发病气节过敏药物入院时间 病史采集时间,实习生住院病历格式及书写内容,二、病历书写格式,主诉：现病史：既往史

4、：个人史：过敏史：婚育史：（女性患者的经、带、胎、产史）家族史：,实习生住院病历格式及书写内容,二、病历书写格式,体格检查：实验室检查：辨病辨证据：（中医鉴别诊断）西诊断依据：（西医鉴别诊断）,实习生住院病历格式及书写内容,二、病历书写格式,入院诊断：中医诊断：（疾病诊断）（证候诊断）西医诊断：治法：方药：（和或选穴、手法等）实习医师：X X X 住院医师：X X X 主治医师：X X X,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,一般情况,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,主诉要点：主要书写患者感觉最痛苦的主要症状或体征，持续时间。主述多于一项者，按其发生的先后次序列出。

5、文字要求简明扼要，一般不超过15个字，特殊情况也不宜超过25个字。不能用诊断或检查结果来代替主诉。起病短者，应以小时记述。,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,现病史（要点）起病情况。围绕主诉书写发病到就诊前疾病发生、发展变化及诊治的详细经过。包括发病的时间、地点、起病形势、先兆症状、原因或诱因。主要症状特点及发展变化，伴随症状，有鉴别意义的阴性症状。诊治情况。如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、用法等)及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,现病史现在症

6、 及发病以来精神、饮食、二便、睡眠等情况。（结合中医“十问”，记录目前与中医辨证有关的情况）,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,既往史：(1)既往健康情况。虚弱还是健康。(2)患过哪些疾病。传染病、地方病、职业病 及其他疾病，必要时写系统回顾。(3)手术、外伤、中毒及输血史等。(4)患儿预防接种史。,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,个人史：(1)患者出生地及经历地区，是否到过自然疫 源地及地方病流行区，说明迁徙年月。(2)居住环境和条件。(3)生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特 点。(4)职业及工作情况，粉尘、毒物、放射性物 质、传染病接触史等。,实习生住院病历

7、格式及书写内容,三、病历书写内容,过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要 记录经带胎产情况。行经天数 月经史记录为：未次、闭经时间 行经间隔天数,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,1.心悸、头晕、乏力、面色苍白半年。现病史:主证特点：发病情况、起病缓急及症状演变？心悸与头 晕的关系？伴随症状：有无消瘦及慢性胃痛、腹泻等消化道疾病？有无胸骨疼痛、发热及皮肤、牙龈出血？诊治经过：是否到医院诊治？作过那些检查？结果如何？是

8、否治疗？治疗后病情有无变化？现 在 症：结合“十问”了解当前与中医辩证有关的症状及饮食、二 便、睡眠情况。有无失眠、多梦、气短？相关病史：有无高血压、心脏病史；有无失血史、手术史、寄生虫史 等；有无药物、食物过敏史？饮食是否正常？,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,2.高热、寒战，伴腰痛、尿痛2天。现病史:主证特点:体温高度和波动情况？尿痛的性质如何（灼痛、刺痛）？有无诱因？伴随证状：有无尿频、尿急和排尿困难？尿中有无砂石或 排尿突然中断？有无恶心、呕吐？有无腹痛、腹泻？诊治经过：做过哪些检查？结果如何？经过何种治疗？治疗后病情有无变化？现 在 症：结合“十问”了解当前与中医辩证

9、有关的症状、饮 食、二便情况？有无口渴、口苦喜饮凉水？有无大便 秘结、小便色赤？有无腰膝酸软及劳累后加剧等。相关病史：有无慢性泌尿道感染病史？有无血尿病史？个人饮 食习惯、工作环境、特殊嗜好？有无药物过敏史等？,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,体格检查 体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)整体状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹皮肤粘膜及淋巴结：头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。颈 项：形、态、气管、甲状腺、颈脉。,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,体格检查胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。二阴及

10、排泄物：脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。神经系统：感觉、运动、浅反射、深反 射、病理反射。经络与腧穴：经络、腧穴、耳穴。,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,专科检查实验室检查：采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,辨病辨证依据：汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨病辨证依据，包括中医鉴别诊断。,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,西医诊断依据：从病史、症状、体征和实验室检查等方面总结出主要疾病的诊断依据。要逐条写出具体内容包括西医鉴别诊断。,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,入院诊断

11、：中医诊断：疾病诊断 证候诊断西医诊断：包括主要疾病和其他疾病,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,如有 修正诊断 确定诊断 补充诊断应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时间。,实习生住院病历格式及书写内容,三、病历书写内容,治法：方药：（和或选穴、手法等）实习医师(签名)住院医师(签名)主治医师(签名),实习生住院病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,呼吸系统疾病病历书写要点：病史询问要点常见症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难。无痰或 痰量甚少称干性咳嗽；对伴有痰液者，记录痰 的性质(如粘液性、脓性、白色泡沫状、血性和 水样等)和痰量。,实习生住院病历格式及书写内容,

12、四、各科病历书写要点,呼吸系统疾病病历书写要点：病史询问要点同时须询问咳嗽出现的时间与规律。咯血分痰中带血及少量、中等量和大量。对咯血患者应记录咯血诱因、咯血量与持续时间，既往咯血情况及有无窒息等。,实习生住院病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,呼吸系统疾病病历书写要点：病史询问要点胸痛患者应询问起病缓急、胸痛部位和性质、胸痛发展及影响因素。呼吸困难应区分吸气性、呼气性和混合性三种类型。,实习生住院病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,呼吸系统疾病病历书写要点：病史询问要点诊疗经过：肺结核应详细记录既往抗结核药物使用情况，包括用药种类、剂量、投药方法、药物反应、用药时间及治疗效果等。

13、做过结核菌培养者，应记录培养及药敏试验结果。,实习生住院病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,呼吸系统疾病病历书写要点：病史询问要点怀疑尘肺者，应询问职业史，包括环境中粉尘种类、浓度及其接触时间；肺癌和慢性支气管炎患者，应记录每日吸烟量、吸烟年数及戒烟情况。,实习生住院病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,呼吸系统疾病病历书写要点：体格检查要点胸壁与胸廓检查：检查胸壁局部有无压痛。胸廓检查则主要观察两侧外形是否对称，肋间隙宽窄，有无桶状胸，胸廓单侧或双侧隆起或凹陷，如扁平胸，脊柱前凸、后凸、侧凸畸形。注意呼吸活动时胸廓活动的情况。,实习生住院病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,呼

14、吸系统疾病病历书写要点：体格检查要点肺部检查：视诊：呼吸运动的频率、节律、强弱及两侧是否 对称；呼吸困难是吸气性或呼气性。触诊：语颤强弱，上下、左右、前后进行比较。有无胸膜摩擦感，有无皮下气肿(捻发感或 握雪感，特别在前胸壁和颈部)。,实习生住院病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,呼吸系统疾病病历书写要点：体格检查要点肺部检查：叩诊：叩诊音的性质(清音、浊音、实音、过清音或鼓 音)与部位分布；肺下界及移动度。听诊：呼吸音(强弱、性质)；有无干(哮鸣音、鼾音 等)、湿啰音，分布及严重程度，是否随深呼吸 或咳嗽等动作而改变：有无胸膜摩擦音和语音 传导改变，注意上下、左右的比较。,实习生住院病

15、历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,呼吸系统疾病病历书写要点：体格检查要点呼吸困难者应记录神志情况，有无紫绀注明紫绀是在呼吸空气或吸氧(如30Lmin)条件下存在的，“三凹征”和鼻翼煽动等。,实习生住院病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,呼吸系统疾病病历书写要点：体格检查要点疑似气胸、胸腔积液或肺不张者，应仔细检查气管偏移情况；疑似肺癌者，须仔细检查锁骨上淋巴结；肺化脓症或肺癌患者，则应检查有无杵状指(趾)等。,实习生住院病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,呼吸系统疾病病历书写要点：辅助检查要点三大常规血液生化痰液和胸水的细菌学、细胞学检查胸部X线检查胸部CT纤维支气管镜等特殊

16、检查,实习生住院病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,外科病历书写要点病史采集对外伤病人，记受伤时间、原因、致伤机制（致伤物的性质、受伤时的姿势、位置、身体着地或受暴力的方向和部位，伤后状况及入院前处理等。,实习生住院病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,外科病历书写要点病史采集对烧伤病人应记为何因所致（热力、化学、电或放射等）所致，其中热力包括火焰、沸水、热液等，开阔条件或密闭环境。,实习生住院病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,外科病历书写要点病史采集对疼痛症状须记载疼痛部位、范围、程度，属突发性还是渐进性或游走性，持续性还是阵发性，有无牵涉痛以及有无诱发因素等。,实习生住院

17、病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,外科病历书写要点病史采集既往史：有无手术史，有手术史者应记录手术名称和手术时间。询问并记录影响手术的一些疾病情况，如糖尿病等。,实习生住院病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,外科病历书写要点病史采集对某些病人，尤其是肿瘤病人，应询问有无化学物质、放射线接触史等等；有无内分泌、遗传、免疫等方面的异常情况；患者的职业、生活环境、饮食习惯和烟酒嗜好等。,实习生住院病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,外科病历书写要点体格检查要详细、准确、全面和真实。例如，皮肤裂伤要写明部位、长度、深度和创口的性状，尤其不能在病历中前后不一致，出现矛盾。,实习生住院

18、病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,妇科病历书写要点病史询问要点主诉阴道流血或月经异常者。询问初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；未次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血，皮肤紫癜等。有否经过治疗，应用过何种药物，效果如何，有否作过妇科特殊检查（如诊断性刮宫、宫腔镜），结果如何。,实习生住院病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,妇科病历书写要点病史询问要点主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状，量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹痛疼，泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。,实习生住院病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点

19、,妇科病历书写要点病史询问要点主诉腹部包块者，应注意发病时间、原发部位、包块大小、生长速度、活动度、硬度及有无伴随症状（如月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠、胸部等临近脏器的受压迫症状），曾作过什么特殊检查，结果如何。,实习生住院病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,妇科病历书写要点病史询问要点主诉腹痛者，要详细询问发作时间、部位、性状、严重程度、频率、演变情况、发作诱因与月经的关系，腹痛发作部位，有无转移、伴随症状（如发热、腹胀、休克、尿频、腹泻、阴道流血、便血等）治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。,实习生住院病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,妇科病历书写要点体格检

20、查要点腹部检查：是本科体格检查的重要部分。观察腹部是否隆起或呈蛙状腹，腹部有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。扪诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部是否有压痛、反跳痛或肌紧张，能否扪到包块。合并妊娠应检查宫底高度、胎位、胎心及胎动等。,实习生住院病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,妇科病历书写要点体格检查要点盆腔检查：常规妇科检查，包括外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。,实习生住院病历格式及书写内容,四、各科病历书写要点,妇科病历书写要点实验室及其他检查血尿粪常规检查白带多或手术前患者，检查阴道滴虫、真菌及清 洁度；30岁以上已婚妇女，常规作宫颈细胞刮片检

21、查；按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。,实习生住院病历格式及书写内容,五、病历常见错误,1.主诉不简练，重点不突出或使用诊断名称，不能导致第一诊断如：“发现高血压病10年。”，这里不应使用诊断名称。如：“头痛、头晕半年。”主诉应简明扼要，能引导出第一诊断。,实习生住院病历格式及书写内容,五、病历常见错误,2.现病史：病史不系统，症状描述简单现病史是整个病历的精华所在，临床上常见现病史不系统、症状描述简单或内容空洞，往往达不到帮助诊断和鉴别诊断的目的。,实习生住院病历格式及书写内容,五、病历常见错误,2.现病史：病史不系统，症状描述简单现病史描述时，只注意与本病有关的典型阳性表现，而忽

22、略了诊断和鉴别诊断有重要参考价值的不典型症状或阴性资料，这样的现病史显然不够全面。,实习生住院病历格式及书写内容,五、病历常见错误,2.现病史：病史不系统，症状描述简单有些症状在病程中未出现者亦应述及，如慢性咳嗽病人有无咯血、发热、盗汗等；发热患者未描述热型；急性肾功能衰竭无尿量记录。,实习生住院病历格式及书写内容,五、病历常见错误,2.现病史：病史不系统，症状描述简单 诊治经过不详细。对在何级医院进行的诊治问诊不详。现在症无辨证分型的相关依据，如诊断分型为“痰湿”、“气血亏虚”而现在症、舌脉与其不相符。,实习生住院病历格式及书写内容,五、病历常见错误,3.既往史简单、形式化，遗漏重要的与主病

23、相关的病史如：漏写传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史，不能只写“既往健康”、“既往无特殊可载”。,实习生住院病历格式及书写内容,五、病历常见错误,4.其他情况不注意收集对辨证有意义的病因,实习生住院病历格式及书写内容,五、病历常见错误,5.体格检查常见错误体格检查不系统，记录不全。病历中查体记录与病人实际情况不符，只注意与本科疾病有关的查体，而忽视系统查体的必要性，造成漏诊、误诊、延诊。,实习生住院病历格式及书写内容,五、病历常见错误,5.体格检查常见错误如1例慢性粒细胞白血病患者，因上腹胀满不适而辗转多家医院达2年之久，均按“胃病”治疗。来我院门诊消化科做胃镜检查，发现血象高（WBC5

24、0109/L），经正规查体时巨脾已至脐下，确诊为慢粒。该患者历经多家医院的消化科医生查体，对如此巨脾，竟“触而不见”，致使患者误诊达2年之久。,实习生住院病历格式及书写内容,五、病历常见错误,6.实验室检查记录不全面实验室检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。,实习生住院病历格式及书写内容,五、病历常见错误,7.辨病依据不规范(1)辨病辨证依据无症状分析与辨症；(2)鉴别诊断不充分，仅指出从那些方面鉴别而无 具体的别内容。(3)辨病依据要点：辨证最终要归结到病因、病机、病位、病性上。复杂情况要标明标本缓急。(4)

25、中医鉴别：应从病因、病史、症状、病机、转 归方面进行，应分项具体描述。,实习生住院病历格式及书写内容,五、病历常见错误,8.西医诊断依据不全面、不具体诊断依据不充分；存在先诊断，后检查，得出的结论虽然符合诊断，但应先有诊断依据，后有结论。西医鉴别：从病史、体征、临床表现、辅助检查方面进行，仅从CT检查、病理检查方面鉴别，而不具体描述各种检查的特殊表现是无法鉴别的。,实习生住院病历格式及书写内容,五、病历常见错误,.中医理、法、方、药不一致病史、现在症、辨证分析、治则治法、方药相互矛盾，不注意病史和现在症是为辨症提供依据；辩证结论指导治法、方药。,实习生住院病历格式及书写内容,五、病历常见错误,

26、.各种项目填写不全，缺项、漏项如：首页空项、篇眉空项、上级查房不签字、首页过敏物与病历中过敏史不符合、家庭住址不详、出院记录无出院时情况等。,实习生住院病历格式及书写内容,五、病历常见错误,1.修改不规范病历书写过程中出现错字时，应用双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，并在旁边签名及日期,病历为有效的法律文件，每页出现书写错误修改不能超过处。修改过多应该重新抄写。,实习生住院病历格式及书写内容,五、病历常见错误,、有些项目主观臆造、添加、潦草编造家庭住址、工作单位、身份证号代替病人及家属签名代替上级大夫签字杜撰病历和编造检查结果字迹潦草，不知所云，病历书写内容要保证他人正常阅读，而不是由医师本人来解释。,实习生住院病历格式及书写内容,