外科学2-温医大-胆道疾病.ppt

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1、四十章;胆道疾病,温州医学院附属二院外科张伟,教学大纲,掌握-临床表现,诊断和治疗原则 1,急性胆囊炎 2,胆囊结石 3,胆管结石 4,急性梗阻性化脓性胆管炎,教学大纲,熟悉-病因,病理 1,胆石病.2,胆囊炎.3,胆管炎.,教学大纲,了解临床表现,诊断和治疗 胆道蛔虫病,慢性胆囊炎 胆囊息肉样病变 胆囊癌,胆管癌,先天性胆管扩张症,一、胆道的应用解剖：,1、胆道：肝内胆道左右肝管（一级胆管）肝叶肝管和肝段胆管（二，三级胆管）肝外胆道肝外左右肝管、肝总管、胆囊管和胆总管。,一、胆道的应用解剖：,2、副肝管：右侧肝叶、肝段胆管可与肝外胆管的任何部位汇合，这种异位结合的肝管，称之。副肝管的重要性是

2、在胆囊切除等胆道手术时，可能误被切断或损伤。,一、胆道的应用解剖：,3,胆囊三角（Calot三角）：胆囊-底，体，颈，Hartmann袋、*胆囊管、肝总管和肝下缘构成的三角区。胆囊动脉和副右肝管在此区穿行，是胆道手术极易发生误伤的危险区域。,一、胆道的应用解剖：,4、胆总管：肝总管与胆囊管汇合成。十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段 80%的胆总管先与主胰管汇合构成一共同通道，长27cm，再开口于十二指肠乳头。约20%则与主胰管分别进入十二指肠。,一、胆道的应用解剖：,5、Vater壶腹部：胆总管进入十二指肠前，扩大成胆胰壶腹。6、Oddis括约肌：环绕着十二指肠壁内段胆总管与壶

3、腹部外层。控制胆总管开口，防止十二指肠液的返流。,一、胆道的应用解剖：,7，胆道的血管丰富 神经-胆心反射，迷走神经 胆心综合症，心脏骤停,二、胆道的生理功能：,分泌，储存，浓缩，输送胆汁并调节胆汁排放。,二、胆道的生理功能：,1、胆汁：800-1200ml,3/4肝细胞，1/4 胆管细胞97%水、胆汁酸、胆盐，胆固醇、磷脂、胆红素。胆汁功能；a,乳化脂肪，促进胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收，b,抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。C,中和胃酸，d,刺激肠蠕动，,二、胆道的生理功能：,胆汁分泌的调节；神经内分泌,二、胆道的生理功能：,3、胆石的形成：胆固醇溶解于胆汁酸和卵磷脂所组成的微胶粒中、从而

4、使胆固醇在胆汁中保持相对高的浓度而呈溶解状态。如胆汁酸减少或胆固醇增加，都会导致胆固醇呈过饱和状态而沉淀析出结晶，形成结石。,3、胆石的形成 胆道感染，大肠杆菌B葡萄糖醛酸酶，可水解结合性胆红素成非结合性胆红素，非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙，进而积聚沉淀形成胆色素结石。,二、胆道的生理功能：,4、胆囊的生理功能：浓缩胆汁 贮存胆汁 排出胆汁1.96kPa的压力抑制胆汁分泌 胆血反流,三、胆道的特殊检查方法,一;超声检查;首选：在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面，诊断鉴别胆管结石、炎症、肿瘤、肝内外胆管扩张、梗阻部位等。,三、胆道的特殊检查方法,二，放射学和核磁共

5、振1,腹部平片2,静脉法胆道造影,三、胆道的特殊检查方法,3，经皮肝穿刺胆管造影（PTC）可了解胆管内病变部位、程度和范围，有助于黄疸鉴别。经皮肝穿刺置管引流（PTCD）并发症：系损伤性检查方法，胆汁漏、出血、诱发急性胆管炎。,三、胆道的特殊检查方法,4，内镜逆行胰胆管造影（ERCP）5，术中及术后胆管造影6，核素扫描检查7，CT，MRI检查-MRCP：,三、胆道的特殊检查方法,三，胆道镜检查(术中,术后),第四节；胆石病,概述：,1、定义：胆石病-发生在胆囊和胆管内的结石。临床表现与结石部位、有否梗阻、感染有关。2、发病率：常见病。普外科住院病人11.5%尸检报告发病率为7%胆囊；胆管=7.

6、36；1 女男=2.571,概述：,3、胆石分类：按所含的化学成分不同分胆固醇结石：胆固醇含量80%，80%在胆囊胆色素结石：75%在胆管混合性结石：胆固醇、胆色素、钙盐 60%在胆囊,一、概述：,4、胆石的分布：胆囊结石：占全部胆石的50%肝外胆管结石：25%肝内胆管结石：25%，左肝管多于右肝管（汇合部以上）,一、胆囊结石,发病；成年人，女性多病因；非常复杂，多因素 胆固醇，胆汁酸比例，胆汁淤积 饮食习惯-,一、胆囊结石,1、临床表现：视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。静止性胆囊结石：可终生无症状。有症状胆囊结石(1)一般仅有轻微的消化道症状 上腹部隐痛-胃病,一、胆囊结石,（

7、2）胆绞痛、症状：右上腹呈阵发性绞痛，右肩背部放射发热。体征：右上腹部压痛，肌紧张，有时可触到肿大的胆囊，Murphy征阳性。（3）胆囊积液白胆汁（4）其他；黄疸，胆总管结石，胆源性胰腺炎，慢性穿孔，胆囊癌（5）Mirizzi综合征,一、胆囊结石,其他黄疸 继发性胆管结石 胆源性胰腺炎 胆囊十二指肠瘘 胆石性肠梗阻 胆囊癌变,一、胆囊结石,诊断：临床病史、体检，B超首选 X线，CT,MRI,治疗：,原则：手术切除胆囊。（1）胆囊切除：胆囊切除术，小切口，腹腔镜胆囊切除术 对静止期胆囊结石，亦应以手术切除胆囊为宜（适应症10个)。（2）胆囊造口术,治疗：,腹腔镜胆囊切除术（LC）：特点：不用剖腹

8、、创伤小、痛苦轻、恢复 快、较安全。并发症：发生率较剖腹胆囊切除术高，血 管损伤、胆管损伤、肠管损伤（体外震波碎石、溶石疗法、中西医结合 治疗。,术中行胆总管探查指征：,1，术前病史，临表，辅检有胆总管梗阻；2，术中扪及胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫；胆管造影显示有胆管结石；胆总管扩张，直径在1.0cm以上，管壁增厚；胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒；胰腺头部肿大。3，胆囊管扩张，胆囊结石小，可能进入胆总管,二、肝外胆管结石,病因：（1）原发性：原发于胆道系统，为胆色 素结石 或混合性结石；（2）继发性：由胆囊结石排至胆管内，为胆固醇结石；诱因；感染，异物,病理生理,结石生成后导致；1

9、，急慢性胆管炎，狭窄，近端胆管扩张2，全身感染脓毒症3，肝损害-胆源性肝脓肿胆汁性肝硬化4，胆源性胰腺炎,二、肝外胆管结石,临床表现：一般无症状，仅有不适，继发胆管炎时出现；三联征（Charcot征）夏科氏 症状：腹痛-胆绞痛、寒战高热弛张热，黄疸-皮肤巩膜,二、肝外胆管结石,临床表现体征：剑突下、右上腹部深压痛，腹肌紧张，肝区叩击痛、胆囊肿大。,二、肝外胆管结石,实验室检查：血清胆红素升高、直接胆红 素为主；尿胆红素升高；白血球计数升高。,影像学检查,B超首选内镜B超X线检查PTC,ERCP,CTMRCP,诊断、,病史，体检实验室检查，影像学检查;,鉴别诊断,右肾绞痛肠绞痛壶腹癌或胰头癌；黄

10、疸的鉴别,二、肝外胆管结石,治疗：（1）胆管结石手术原则：手术治疗-尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻；建立通畅的引流。、,二，肝外胆管结石、,手术方法：胆总管探查、切开取石、T管引流术。胆管肠道内引流术：胆管空肠Roux-en-Y吻合术 胆总管十二指肠吻合术 Oddis括约肌成形术 经内窥镜下括约肌切开取石术,二、肝外胆管结石,（2）围手术期处理：术前准备 抗生素；解痉，利胆 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 加强营养支持及补充维生素（维生素K）护肝及纠正凝血功能异常 争取在胆道感染控制后择期手术,二、肝外胆管结石,术后；防治并发症;T管引流通畅。,手式：,1，胆总管探查、切开取石、T管引流术2

11、，胆肠吻合术（内引流术）已少用仅适合于3种情况，术式有；胆管空肠Roux-en-Y吻合术 胆总管十二指肠吻合术 经内窥镜下Oddis括约肌切开取石术(EST),二、肝外胆管结石,T管的处理：术后观察及处理4条 拔管时间：最短在术后2周。拔管前常规作经T管X线造影检查。造影剂：胆影葡胺、泛影葡胺。,二、肝外胆管结石,残留结石的处理：纤维胆道镜检查、取石 安置T管的要求：检查时间：术后6周以上,三、肝内胆管结石,肝内胆管结石肝胆管结石 常见而难治 以左肝外叶、右肝后叶多见。,三、肝内胆管结石,病因复杂，多因素 胆道感染，胆道寄生虫，胆汁停滞，胆管解剖异常，营养不良,三、肝内胆管结石,病理改变1，肝

12、胆管阻塞；炎症，狭窄，纤维化，萎缩，胆汁性肝硬化，门静脉高压症。2，肝内胆管炎；脓肿，脓毒症，胆道出血3，肝胆管癌,三、肝内胆管结石,临床表现：可多年无症状 症状：肝区和胸背部不适、胀痛。高热、寒战,精神症状、休克 胆源性肝脓肿，一般无黄疸，体征：肝肿大、肝区压痛、叩击痛,三、肝内胆管结石,实验室检查；血常规，肝功能，糖链蛋白（CA19-9）CEAB超、CT、MRCP,PTC,ERCP,诊断,病史，实验室检查，影像学检查,三、肝内胆管结石,2、治疗;主要采用手术原则；尽可能取净结石，解除梗阻及狭窄，去除结石部位和感染病灶，通畅引流防复发,术式；1，胆管切开取石二级胆管2，胆肠吻合（内引流），3

13、，肝切除术；肝叶，肝段，部分切除术4，术中辅助措施胆道镜，B超；5，残余结石-纤维胆道镜取石，结石取尽率达90%以上,残余结石,激光，超声，微爆破碎石；经引流管溶石，体外震波碎石，中西医结合治疗。,胆道感染,胆道感染是外科常 见疾病，感染又是 原发性胆管结石的 致病因素。,胆道感染,胆道梗阻（结石）-胆汁淤积-感染-结石 相互因果关系急性，亚急性，慢性化脓性感染 95%-结石性，5%非结石性。,一、急性胆囊炎：,病因：胆囊梗阻：80%是胆囊结石嵌顿于引起；细菌感染：大多数为胆道逆行感染。大肠杆菌常见，混合感染 创伤、化学刺激 95%-结石性，5%非结石性 细菌进入途径逆行，血性，淋巴,病理,急

14、性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎-穿孔胆囊胃肠道内瘘,一、急性胆囊炎：,临床表现：女性多 症状：右上腹部剧烈疼痛，阵发性加重，痛常放 射至右肩背部；恶心、呕吐 畏寒、发热；黄疸，胆源性肝脓疡、胆源性胰腺炎（少数）体征：右上腹部压痛、反跳痛，肌紧张；Murphy征阳性；可触到肿大的胆囊。,一、急性胆囊炎：,实验室检查：白细胞计数剧增。影像学检查：B超：CT,MR,ECT.胆囊增大、囊壁增厚、囊内结石。,诊断和鉴别诊断,诊断；临表，实验室检查，影像学鉴别；右上腹部的内外科疾病，10个疾病,一、急性胆囊炎：,治疗：非手术治疗：同时监测 禁食，输液，全身支持、纠正水电解质平衡，解痉镇痛，

15、消炎利胆 控制感染,手术治疗：简单有效急诊手术（72小时以内）适应症；方法：胆囊切除（顺行和逆行切除法）胆囊造口术 经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）,急性非结石性胆囊炎,发病率低；510%男性多发；病因不清-多因素共同作用 感染，创伤，动脉粥样，长期肠外营养，艾滋病及早手术,二、慢性胆囊炎,急性胆囊炎反复多次发作 的结果，约90%有胆囊结石。临床症状：不典型 1、有急性发作史；2、消化不良之消化道症状，,二、慢性胆囊炎,3、右上腹部、肩背部隐痛；4、右上腹部轻度压痛；5、B超-胆囊小,壁厚。治疗：手术有症状,有结石 无症状手术慎重 溶石，碎石，排石，消炎利胆,急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC,

16、亦称；急性重症胆管炎 ACST病因：（1）胆管急性完全梗阻：结石为最常见原因。（2）化脓性感染:革兰氏阴性杆菌、厌氧菌,混合性多见。,病理,胆道压力，1.47KPa 1.96KPa,胆血返流 途径细菌；大肠杆菌，克雷伯菌，肠球菌,急性梗阻性化脓性胆管炎,2、临床表现：胆道病史,起病急骤。三联症,四联症,五联症（Reynolds五联症）,精神症状：神志淡漠、嗜睡、昏迷等；休克：全身中毒感染、紫绀、低血压。,急性梗阻性化脓性胆管炎,体检：右上腹部压痛、肌紧张、肝肿大、肝区 叩击痛；胆囊肿大。实验室检查：血白细胞计数升高,血小板减少 代谢性酸中毒 血氧分压下降。,影像学-B超，CT，MRCP，PTC

17、D，ENBD,急性梗阻性化脓性胆管炎,体温持续39度以上脉搏120次/分白细胞20*10/L血小板降低应考虑为AOSC（急性重症胆管炎）,急性梗阻性化脓性胆管炎,治疗：紧急手术解除胆道梗阻-减压引流 控制胆道感染,术前准备-非手术治疗，维持有效血容量 联合应用抗生素 纠正水电解质平衡失调 血管活性药物，激素类药物 抗休克对症治疗降温，吸氧，治疗支持，,手术力求简单有效，减压引流，非手术-引流减压-改行手术 紧急胆管减压引流；胆总管切开T管引流 PTCD，ENBD 后续治疗,胆道肿瘤,胆囊息肉和良性肿瘤,一、胆囊息肉：,B超检查时息肉的诊断率很高。胆囊息肉大部分为非肿瘤性息肉；腺瘤性息肉、腺癌、

18、腺瘤病变；有症状者：右上腹痛，消化道症状,一、胆囊息肉,下列情况宜行胆囊切除：息肉大小大于1cm者;年龄50岁；单发病变；息肉逐渐增大 合并胆囊结石,胆囊腺瘤,女性多发癌变率1.5%及早手术,二、胆囊癌：,病因：与胆囊结石有关，70%病人合并胆囊结石胆囊癌转移以淋巴道为主，。临床表现：类似胆石症、胆囊炎的表现。B超、CT检查协助诊断；胆囊钙化者约20%为胆囊癌。,二、胆囊癌：,治疗：手术治疗是唯一的治疗方法：根治性；姑息性；胆囊癌预后较差，五年生存率仅为1%左右。应对胆囊结石的病人及早行胆囊切除术。,三、胆管癌：,胆管癌-指发生在左右肝管至胆总管下端的肝 外胆管癌。上段胆管癌 中段胆管癌 下段胆管癌，,三、胆管癌：,症状：进行性加重的梗阻性黄疸 伴上腹部疼痛 肝肿大、质硬、胆囊；示部位肿大或不肿大；腹水、门静脉高压。,CA19-9 B超、ERCP,CT，MRI,MRCP,ECT。,治疗：手术切除：根治性（相对性）姑息性 非手术胆道引流;PTCD，ENBD支架;,再 见,