外科学2-温医大-下肢骨折陈龙新.ppt
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1、温州医学院附属第二医骨科医院创伤骨科 陈龙,下肢骨、关节损伤,髋关节脱位,dislocation of the hip joint,构成髋关节的髋臼与股骨头两者形态上紧密配合,是一种典型的杵臼关节,周围又有坚强的韧带与强壮的肌群,因此只有强大的暴力才会引起髋关节脱位。,根据脱位后股骨头的位置,分三类型,1.后脱位:股骨头位于髂坐线(Nelaton线)的后方2.前脱位:股骨头位于髂坐线的前方3.中心脱位:股骨头撞击髋臼底部,向骨盆内脱出,髋关节后脱位,偶可合并骨神经牵拉伤或挫伤临床表现:患肢短缩,髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形,有弹性固定,大转子明显上移(如坐骨神经损伤)治 疗:(一)复位,All
2、is法:即提拉法Bigelow法:即旋转法,(二)固定和 功能锻炼,髋关节后脱位,脱位机制多发生于交通事故体位处于屈膝及膝关节屈曲内收,股骨则有轻度的内旋,当膝部受到暴力时,股骨头即从髋关节囊的后下部薄弱区脱出。,分类,按有无合并骨折分单纯性髋关节后脱位,无骨折,或只有小片骨折髋臼后缘有单块大骨折片髋臼后缘后粉碎性骨折,骨折块可大可小髋臼缘及壁亦有骨折合并有股骨头骨折,临床表现与诊断,外伤史,通常暴力很大有明显的疼痛,髋关节不能活动患肢短缩,髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形臀部可摸到脱出的股骨头,大粗隆上移明显部分有坐骨神经损伤(股骨头压迫,持续受压使神经出现不可逆病理变化)X线检查,治疗,第1型
3、的治疗复位2448h为黄金时期24h内争取复位完毕4872h后复位困难方法:Allis法(提拉法),固定患肢牵引或穿丁字鞋2-3周不必石膏固定,功能锻炼卧床4周,期间作股四头肌收缩动作2-3周后开始活动关节4周后扶双拐下地活动3月后可完全承重,第25 型的治疗,早期切开复位与内固定,髋关节前脱位,脱位机制:为交通事故、高空坠下所致髋关节处于外展位,膝关节屈曲,并顶于前排椅背上,急刹车时膝部受力,股骨头即从髋关节囊前方内下部分薄弱区穿破脱出股骨外展、外旋下髋后部受到直接暴力,分 类,闭孔下脱位髂骨下脱位耻骨下脱位,临床表现与诊断,外伤史患肢呈外展、外旋和屈曲畸形股骨沟处肿胀,可摸到股骨头X线检查
4、,治 疗,复 位:Allis法常用固定和功能锻炼:同髋关节后脱位,髋关节中心脱位,脱位机制:侧方暴力,直接打击在股骨粗隆区,可使股骨头水平状移位,穿过髋臼内侧壁而进入骨盆腔下肢处轻度内收位,股骨头后方移位髋臼后部骨折下肢处于轻度外展与外旋,股骨头向上移位髋臼爆破型粉碎性骨折,分 类,第1型 单纯性髋臼内侧壁骨折(耻骨部分),股 骨头脱出于骨盆腔内可轻可重第2型 后壁有骨折(坐骨部分),股骨头向后方 脱出可有可无第3型 髋臼顶部有骨折(髂骨部分)第4型 爆破型骨折,髋臼全部受累,临床表现与诊断,外伤史(交通事故、高空坠下)后腹膜间隙内出血甚多,可出现出血性休克伤处肿胀、疼痛、活动障碍,大腿上段外
5、侧方往往有大血肿,肢体短缩合并腹部内脏损伤X线检查,治 疗,可有低血容量性休克及合并腹部内脏损伤,须及时处理,第 1 型:轻度股骨头内移-不复位,卧床休息10-12周明显股骨头内移-骨牵引复位4-6周,3月后能负重,第 24 型:切开复位和合适的内固定第4型,必要时施行关节融合术或全髋置换术,Femoral Neck Fracture,股骨颈骨折,Major Problems,1.Nonunion骨折不愈合2.Avascular necrosis of the femoral head晚期股骨头缺血坏死 创伤骨科领域中重点研究对象之一,Why,1823年Cooper第一次将股骨颈骨折与股骨粗隆
6、间骨折区分开来,提出骨折不愈合的原因是骨折近端缺乏血供1867年Philips应用牵引治疗股骨颈骨折1902年Whitman在X-ray监测下对股骨颈骨折施行闭合复位,髋人字石膏固定1931年Smith-Peterson发明三翼钉,采用切 开复位,三翼钉固定,History,1932年Johnson将三翼钉改进为空心结构1936年Knowles应用多钉固定1940年Moor发明人工髋关节Problem随着内固定材料的改进,股骨颈骨折的愈合 率大为提高,但股骨头缺血坏死率未能因外 科技术及固定材料不同而有所改进,History,Relevant Anatomy:Hip joint,股骨颈的长轴线
7、与股骨干纵轴线形成颈干角,110-140,ave:27。重力传导时,力线并不沿股骨颈中心线传导,而是沿股骨小转子、股骨颈下沿传导,形成骨皮质增厚部分。,颈干角,颈干角改变力的传导改变导致骨折和关节软骨退变创伤性关节炎,髋外翻/髋内翻,矢状面,股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线不在同一平面上,股骨颈向前12-15的角度股骨颈骨折复位及人工关节置换时应注意此角,前倾角,Capsule:intracapular Fracture,前面观(髂股韧带),Capsule,后面观(坐股韧带),Capsule,Blood supply to the adult proximal femur,股骨头圆韧带内的小凹动
8、脉,提供股骨头凹部的血液循环股骨干滋养动脉升支,沿股骨颈进人股骨头旋股内、外侧动脉的分支,是股骨头、颈的重要营养动脉,Blood supply,Blood supply,旋股内侧动脉发自股深动脉,在股骨颈基底部关节囊滑膜反折处,分为:骺外侧动脉 干骺端上侧动脉-进入股骨头干骺端下侧动脉,Blood supply,骺外侧动脉,干骺端上侧动脉,干骺端下侧动脉,圆韧带动脉,股骨干滋养动脉,Blood supply,骺外侧动脉供应股骨头4523区域的血液循环,是股骨头最主要的供血来源旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因,Blood supply,旋股外侧动脉发自股深动脉,其分支供应股骨头小部
9、分血循环旋股内、外侧动脉的分支互相吻合,在股骨颈基底部形成动脉环,并发支营养股骨颈,Mechanism of Injury,Less common:vehicular trauma fall from significant heightsMost common:Low-energy(90%)fall from a standing position Why?,Bone density:osteopaosis,Singh index,Classification,按骨折线部位分类按骨折线方向分类(Pauwels classification)按移位程度分类(Garden classificat
10、ion),Classification:按解剖部位分类,Classification:按解剖部位分类,头下型骨折:骨折线位于股骨头下,使旋股内、外侧动脉发出的营养血管支损伤,中断了股骨头的血液供应,仅有供血量很少的股骨头小凹动脉供血,致使股骨头严重缺血,故发生股骨头缺血坏死的机会很大。,经颈型骨折:骨折线位于股骨颈中部,常呈斜形,多有一三角形骨块与股骨头相连。骨折使由股骨干发出的滋养动脉升支损伤,导致股骨头供血不足,发生股骨头缺血坏死,或骨折不愈合。,Classification:按解剖部位分类,基底型骨折:骨折线位于股骨颈与大、小转子间连线处。由于有旋股内、外侧动脉分支吻合成的动脉环提供血循
11、环,对骨折部血液供应的干扰较小,骨折容易愈合。,Classification:按解剖部位分类,Blood supple,Blood supply,Pauwels Classification,Pauwels Classification,内收骨折:远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角(Pauwells角)大于50,为内收骨折骨折面接触较少,易再移位,为不稳定性骨折Pauwells角越大,骨折端所遭受的剪切力越大,骨折越不稳定,Pauwels Classification,外展骨折:远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于30,为外展骨折骨折面接触多,不容易再移位,属于稳定性骨折若处理不当,如过度牵引,外旋
12、,内收,或过早负重等,也可发生移位,成为不稳定骨折,Garden Classification,Garden Classification,不完全骨折:骨完整性仅有部分中段,股骨颈的一部分出现裂纹,类似于颅骨的裂纹骨折,Garden Classification,完全骨折:骨折线贯穿股骨颈,骨结构完全破坏无移位的完全骨折部分移位的完全骨折完全移位的完全骨折,由于暴力大小,扭转角度及全身因素等,骨折后可出现多种类型。X线片上骨折为外展型,或未发现明显移位,甚至呈嵌入型而被认为是稳定性骨折,但在搬运过程中,或在保守治疗中体位不当,过早翻身,固定姿势不良等,都可能使稳定骨折变成不稳定骨折,无移位骨折
13、变成有移位骨折。,Diagnosis,History:中、老年人,摔倒受伤史Examination:髋部疼痛,下肢活动受限,不能站立和行走Suspicion?,Diagnosis,有时伤后并不立即出现活动障碍,仍能行走但数天后,髋部疼痛加重,逐渐出现活动后疼痛更加重,甚至完全不能行走,说明受伤时可能为稳定骨折,以后发展为不稳定骨折而出现功能障碍。,External Rotation:45-60,骨折远端失去了关节囊及髂韧带的稳定作用臀中、小肌和臀大肌的牵拉髂腰肌和内收肌群的牵拉,Diagnosis,若外旋畸形达到90,应怀疑有转子间骨折伤后少有出现髋部肿胀及瘀斑(囊内骨折)局部压痛及轴向叩击痛
14、,Measurement:leg shortening,Bryant三角平卧位,髂前上嵴向水平画垂线,再由大转子与髂前上嵴的垂线画水平线,构成Bryant三角股骨颈骨折时,此三角底边较健侧缩短,Measurement:leg shortening,Nelaton线平卧位,由髂前上嵴与坐骨结节之间画线大转子在此线下若大转子超过此线之上表明大转子有向上移位,AP radiograph of the pelvis明确骨折的部位、类型、移位情况选择治疗方法的依据,Plain films,Plain films:Garden II,Plain films:Garden IV,Management:,No
15、n-operative managementoperative management Internal fixation Arthroplasty,非手术疗法指征,无明显移位的骨折外展型或嵌入型等稳定性骨折年龄过大,全身情况差合并有严重心、肺、肝、肾等功能障碍者,穿防旋鞋,下肢皮肤牵引,卧床68周股四头肌等长收缩训练踝、足趾的屈伸活动避免静脉回流障碍或静脉血栓形成,非手术疗法指征,非手术疗法指征,卧床期间不侧卧,不可患肢内收,避免骨折移位8周后在床上起坐,3月后,骨折已基本愈合,可扶双拐下地,患肢不负重行走6个月后,骨已牢固愈合,可逐渐弃拐行走非手术疗法对骨折端的血循环未进一步加重损伤,股骨头
16、缺血坏死的发生率较手术疗法为低,非手术疗法指征,长期卧床并发症:肺部感染,泌尿道感染,褥疮等。全身情况很差的高龄病人,应以挽救生命,治疗并发症为主,骨折可不进行特殊治疗。尽管可能发生骨折不愈合,但仍能扶拐行走。,手术疗法,手术指征 内收型骨折和有移位的骨折,难以用手法复位、牵引复位等方法使其变成稳定骨折。65岁以上的头下型骨折,由于股骨头的血循环已严重破坏,头的坏死发生率很高,再加上病人的全身情况不允许长期卧床,应采用手术方法治疗。,手术疗法,青少年的股骨颈骨折。应尽量达到解剖复位,也应采用手术方法治疗。股骨颈陈旧骨折、不愈合,影响功能的畸形愈合,股骨头缺血坏死,或合并髋关节骨关节炎,应采用手
17、术方法治疗。,Methods,Closed reduction Open reduction Arthroplasty,闭合复位内固定,硬膜外麻醉,病人卧于骨科手术床上。先用纵向牵引取消短缩移位。逐渐外展,术者在侧方施加外展牵引力,同时使下肢内旋,逐渐减少牵引力。,C型臂X线监视下进行,证实复位成功后,在股骨外侧纵形切口,暴露股骨大转子及股骨近端。经大转子向股骨头方向打入引导针。X线证实引导针穿过骨折线,进入头下软骨下骨质,即通过导针打入加压螺钉内固定,或130角钢板固定。,闭合复位内固定,闭合复位内固定,优 点,不切开关节囊,不暴露骨折端,对股骨头血循环干扰较少。X线监视下,复位及固定均可靠
18、,术后骨折不愈合及股骨头坏死的发生率均较低。,闭合复位内固定,手法复位失败 或固定不可靠 青、壮年的陈旧性骨折及不愈合,切开复位内固定,前外侧切口暴露骨折端后,清除骨折端的硬化组织,直视下经大转子打入加压螺纹钉,同时切取带旋髂深血管蒂的髂骨块/旋股外血管升支的髂骨块/缝匠肌蒂的髂骨块植骨,促进骨折愈合,防止股骨头缺血坏死。采用后外侧切口进行复位内固定,用股方肌蒂骨块植骨治疗。,全身情况尚好的高龄病人的头下型骨折,已合并骨关节炎或股骨头坏死选择单纯人工股骨头置换术或全髋关节置换术,人工关节置换术,人工关节置换术,内固定后骨折端增强稳定性,23周卧床休息,即可在床上起坐,活动膝、踝关节6周后扶双拐
19、下地不负重行走。骨愈合后可弃拐负重行走人工股骨头置换或全髋关节置换术者可在术后1周开始下地活动,术后处理,股骨转子间骨折,股骨上端上外侧为大转子,下内侧为小转子转子间为松质骨,处于股骨干与股骨颈交界处,是承受剪式应力最大的部位,解剖概要,转子间是骨质疏松的好发部位,骨质疏松发生速度在骨小梁较快,在股骨矩则较慢在发展速度快的骨小梁与发展速度慢的股骨矩的接合部是骨质最薄弱处,因此易发生转子间骨折,病 因,转子间骨折可因间接暴力或直接暴力作用引起。在跌倒时,身体发生旋转,在过度外展或内收位着地;或跌倒时,侧方倒地,大转子直接撞击,均可发生转子间骨折。转子间是骨囊性病变的好发部位之一,因此可发生病理性
20、骨折。,分 类,稳定性骨折:骨折后股骨矩的完整性未受到破坏不稳定型骨折:股骨矩不完整,Tronzo-Evans分类,I 型:单纯转子间骨折,骨折线由外上斜向下内,无移位。,型:在I型的基础上发生移位,合并小转子撕脱骨折,但股骨矩完整,型:合并小转子骨折,骨折累及股骨矩,有移位,常伴有转子间后部骨折,型:伴有大、小转子粉碎骨折,可出现股骨颈和大转子冠状面的暴裂骨折。,V型:为反转子间骨折,骨折线由内上斜向下外,可伴有小转子骨折,股骨矩破坏,转子区出现疼痛,肿胀,瘀斑,下肢不能活动检查:转子间压痛,下肢外旋畸形达90,有轴向叩击痛测量:下肢短缩X线:明确骨折的类型及移位情况,临床表现和诊断,治疗:
21、非手术治疗,稳定性骨折:采用胫骨结节或股骨髁上外展位骨牵引68周后逐渐扶拐下地活动,不稳定性骨折:可在骨牵引行下试行手法复位,用牵引力矫正短缩畸形,侧方挤压矫正侧方移位,外层位维持牵引避免发生髋内翻,非手术治疗,转于间骨折多发生于老年,与骨质疏松有关非手术疗法常需较长时间卧床,并发症多,死亡率高近几年更多的主张早期手术冶疗,不稳定骨折或手法复位失败者,采用切开复位内固定方法治疗。目的:尽可能达到解剖复位,恢复股骨矩的连续性,坚强内固定,早日活动,避免并发症内固定方法:可采用鹅头钉、髁钢板,PFNA,PFN 等,手术治疗,动力髋螺钉固定DHS,髓内钉固定,fracture of the shaf
22、t of the femur,股骨干骨折,转子下、股骨髁上这一段骨干骨折,股骨干是人体最粗、最长、承受应力最大的管状骨股骨的抗弯强度与铸铁相近,弹性比铸铁更好,解剖概要,由于股骨及生物力学特点,需遭受强大暴力才能发生股骨干骨折,同时也使骨折后的愈合与重塑时间延长股骨干有轻度向前外的弧度。股骨干后面有股骨嵴,为股后部肌附着处。切开复位时,常以股骨嵴作为复位的标志,股骨干中份后外方,有四条由股深动脉发出的分支进人股骨嵴,是股骨干的营养血管,同时也有分支进入外侧肌群。一旦股骨干骨折,不仅营养血管破裂出血,肌支也常被撕破出血,常因失血量大而出现休克前期、甚至休克期的临床表现。,营养血管,营养血管,股骨
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