外科学-温医大-颈部疾病.ppt

《外科学-温医大-颈部疾病.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科学-温医大-颈部疾病.ppt（64页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、,颈部疾病,温州医学院附属二院肿瘤外科 张银龙,2023/9/8,颈部疾病,甲状腺疾病原发性甲状旁腺功能亢进颈淋巴结结核颈部肿块,中国最早的颈部肿物照片，于1909年由一位英国植物探险家在黄河流域拍摄。个人认为很像甲状腺肿。,2023/9/8,病例：CT平扫,2023/9/8,增强（静脉相）,2023/9/8,增强（动脉相）,2023/9/8,甲状腺疾病（Thyroid Disease）,2023/9/8,甲状腺解剖特点,1 位于第24气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜（固有，外科）2 重约20-30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动3 血流丰富：上A

2、（颈外A）；下A（锁骨下A甲状颈干）上V、中V（颈内V）；下V（无名V），5ml/克/分钟4 淋巴：沿颈内V颈深淋巴结 5 邻近结构 神经：喉返N：声带运动 喉上N：内支感觉；外支环甲肌，声带紧张 甲状旁腺：与喉返神经关系密切（术中易损伤）。,2023/9/8,甲状腺解剖特点,2023/9/8,甲状腺解剖特点,2023/9/8,甲状腺解剖特点,2023/9/8,甲状腺解剖特点,2023/9/8,甲状腺解剖特点,2023/9/8,甲状腺解剖特点,2023/9/8,甲状腺生理概要,1 合成T4（90）T3（10），结合甲状腺球蛋白2 T4、T3作用：耗氧、产热 蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解 促进

3、生长发育和组织分化（脑、骨骼）3 生理调节：下丘脑（TRH）垂体（TSH）甲状腺（T3、T4）轴 甲状腺内：高碘甲状腺摄碘，T3、T4合成 甲状腺摄碘，T3、T4合成 负反馈：甲状腺素需要量（活动，妊娠，生长发育，寒冷）甲状腺素合成障碍 缺碘,2023/9/8,病 因 1 摄入碘缺乏：地方性 2 甲状腺激素需要量增加：生理性 3 甲状腺激素生物合成和分泌障碍病因分类 1 地方性 2 散发性 3 生理性 4 先天性,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter）,2023/9/8,发病机理 1 地方性：缺碘 T3、T4合成TSH 甲状腺增生、T3、T4 2 散发性：TSH 对TSH敏感性 TSH类

4、似物 其他生长因子 3 生理性：T3、T4合成相对 TSH 4 先天性：T3、T4合成 TSH,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter）,2023/9/8,病理生理 甲状腺增生 结节形成自主功能形成（继发性甲亢）癌变,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter）,临床表现 1 甲状腺肿大：弥漫性结节性 2 压迫症状：气道、食道、血管、神经 3 继发甲亢：Plummer病 4 恶变：发生率417%,2023/9/8,诊断 1 病史：高原山区、缺碘2 甲状腺肿3 核素显像：大小不等功能不一的结节4 B超：体积、结节（实质、囊性、混合性）5 X线：胸骨后甲状腺肿，气管受压6 细针穿刺（FNAC）

5、,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter）,2023/9/8,预防 去除病因：加碘盐,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter）,治疗原则 1 生理性：不须特殊治疗，海带、紫菜等 2 地方性和散发性：补碘：适于地方性 TSH抑制治疗：L-T4 131I 治疗 手术治疗,2023/9/8,手术适应证1 巨大甲状腺肿影响外观及生活 2 出现压迫症状：气管、食管、血管、神经3 胸骨后甲状腺肿4 继发甲亢5 可疑恶变,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter）,手术方式 甲状腺次全切除 甲状腺全切除术后治疗 甲状腺素：防止复发,2023/9/8,病因分型1 原发性甲亢：Graves病，突眼性甲

6、状腺肿、毒性弥漫性甲状腺肿2 继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、Plummer病3 高功能腺瘤,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,2023/9/8,病因原发性甲亢：病因不明，属自身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH类似物质，为Ig G。长效甲状腺刺激物（Long-acting thyroid stimulator LATS）甲状腺刺激免疫球蛋白（Thyroid Stimulating Immunoglobulin TSI）TSH受体的抗体（TRAb）：与TSHR结合，抑制TSH TMAb,TGAb继发性甲亢：自主功能高功能腺瘤：自主功能,甲亢（hyperthyroidism）

7、的外科治疗,2023/9/8,临床表现1 甲状腺肿2 高代谢症候群：烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进消瘦、心率、脉压3 突眼,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,2023/9/8,实验室检查1 BMR测定：脉率 脉压差111 正常10%，2030%轻度，3060%中度，60%以上重度2 摄131I 率测定：，2 h25%，24 h50%3 血清T3、T4测定：,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,2023/9/8,外科治疗指征 1 继发甲亢或高功能腺瘤2 中度以上原发甲亢3 压迫症状4 内科或131I治疗后复发早、中期妊娠有上述表现者,禁忌证1 青少年甲亢2 轻度甲亢3

8、 老年人或严重器质性疾患者,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,2023/9/8,术前准备1 一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄2 术前检查：X线心脏检查喉镜检查BMR测定3 药物准备：降低BMR先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂2周单用碘剂23周控制甲亢，若无效加用硫脲类单用心得安，或联合碘剂,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,2023/9/8,硫脲类：抑制T3、T4合成，抑制自身抗体产生 缺点：使甲状腺充血碘 剂：抑制蛋白水解酶抑制T3、T4释放 减少甲状腺充血 用法：复方碘化钾剂液3滴Tid 16滴Tid 时间不能过长，3周心得安：控制甲亢症状，2060 mg Q

9、6h,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,2023/9/8,手术及术后注意事项麻 醉：全麻处理上血管：紧贴上极处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎 保留腺体背面手 术 方 式：双叶甲状腺次全切除术：切除8090，每叶留34g 一叶甲状腺全切+对侧次全切除 甲状腺全切除：防止复发或恶变术 后：继用碘剂10滴Tid一周或16滴Tid递减,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,2023/9/8,术后并发症1、术后呼吸困难和窒息原 因：血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 双侧喉返神经损伤临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血处 理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则

10、气管切开预 防：术中完善止血，术后常规于床旁备气管切开包,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,2023/9/8,术后并发症2、喉返神经损伤 0.5.原发性和继发性；永久性和一过性原 因：切断、缝扎、钳夹、牵拉 血肿压迫 疤痕牵拉部 位：入喉处，下A交叉处，下极处临床表现：声嘶，呼吸困难处 理：无特殊，6月后健侧代偿预 防：保留腺体背面，处理下A时，处理下极时，全长暴露,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,2023/9/8,2023/9/8,2023/9/8,2023/9/8,术后并发症3、喉上神经损伤 原发性和继发性；永久性和一过性原 因：处理上血管时未紧贴上极 集

11、束结扎临床表现：呛咳（内支损伤），音调低（外支损伤）处 理：无特殊，6月后健侧代偿预 防：紧贴上极，分别结扎,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,2023/9/8,术后并发症4、手足抽搐 永久性和一过性原 因：误切 血供破坏临床表现：术后13天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐，23周后代偿；血钙处 理：补钙，vit D3，双氢速固醇，异体移植预 防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,2023/9/8,术后并发症5、甲状腺危像原 因：术前准备不足，手术应激临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克治 疗：肾上

12、腺素能阻滞剂：利血平，心得安 碘剂 皮质激素 镇静剂 降温 支持 洋地黄,甲亢（hyperthyroidism）的外科治疗,2023/9/8,又 名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎病 因 病毒感染临床表现 1、甲状腺肿 2、疼痛 3、吞咽困难病 程 3个月，分4期：1、甲亢期 2、甲状腺功能正常期 3、甲减期 4、甲状腺功能恢复期,亚急性甲状腺炎（thyroiditis）,2023/9/8,诊 断 1、病前12周有上感史 2、病后1周内BMR、摄131I 率，呈分离现象 3、吞咽困难治 疗 1、强的松治疗12月 2、L-T4：替代治疗和抑制治疗,亚急性甲状腺炎（thyroiditis）,2

13、023/9/8,又 名 桥本（Hashimoto）甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常见的原因病 因 自身免疫性疾病临床表现 1、无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质 硬，后期纤维化，形成结节 2、甲减（早期甲亢，后期甲减）3、压迫症状,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,2023/9/8,诊 断 1 无痛性甲状腺肿 2 BMR 3 摄131I 率 4 自身抗体：TMAb、TGAb、TPO治 疗 1 内科治疗：L-T4（抑制替代）2 手术：有压迫症状或可疑恶变,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,2023/9/8,分滤泡状和乳头状，以前者为主 1、青年女性好发：40岁以下 2、单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快

14、3、癌变率10%4、20%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状 5、鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节 6、手术治疗为主：大部切除或部分切除，术中快速切片,甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma）,2023/9/8,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,2023/9/8,甲状腺癌,甲状腺癌发生的原因至今不明 TSH 的长期刺激，使过滤泡细胞增生 饮食：缺碘、高碘 放射线因素 甲状腺癌与其它甲状腺疾病的关系 遗传因素：目前已经明确家族性甲状腺髓 样癌是常染色体显性遗传性疾病 致癌基因的作用：与 ras.Gsp一定关系 吸烟等.,2023/9/8,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）

15、,2023/9/8,临床表现：1、肿块，硬，不光滑 2、压迫症状：气管、食道、神经、血管 3、颈淋巴结肿大 4、髓样癌：腹泻，颜面潮红诊 断：临床表现、FNAC、降钙素鉴别诊断：桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,2023/9/8,临床分期,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,2023/9/8,治 疗分化型甲癌：1、手术治疗（甲状腺切除范围）低危组，行患侧腺叶切除+峡部切除 高危组，行患侧腺叶切除+对侧次全切除 腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌 腺叶切除+峡部切除：T1 cm，且局限于一叶 近全切除：T1

16、cm，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者 全切除：放疗史，远处转移，双侧癌，甲状腺外侵，肿瘤直径大于4cm，不良病理类型（高细胞型，柱状细胞型，弥漫硬化型，岛状细胞或者分化程度低），两侧淋巴结多发转移,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,2023/9/8,分化型甲癌 1、手术治疗（淋巴结清扫）：不主张行预防性颈淋巴结清扫 未发现淋巴结肿大：不作清扫 淋巴结肿大，快速切片证实为转移：低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫 高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,2023/9/8,颈淋巴结清扫的术式？,传统颈淋巴结清扫术（Cril

17、e术）清扫范围：患侧胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉和颈外静脉、颈横静脉、副神经和颈神经丛等，以及II-VI区的淋巴结；本术式创伤大，术后并发症多，致残率高，目前很少采用。功能性淋巴结清扫术(改良性颈清术)清扫范围:与Crile手术相比，采用三保留（保留胸锁乳突肌、副神经、颈内静脉），损伤明显减少，术后并发症也明显降低。,2023/9/8,一般甲状腺癌的颈淋巴清扫包括除了I-VI区的淋巴结清扫。目前，除了少数情况下胸锁乳突肌，副神经和颈内静脉直接受累时。一般不再施行传统的根治性颈淋巴结清扫术。而代之以保留上述结构以及保留颈外静脉、肩胛舌骨肌的改良颈淋巴结清扫术。还有人根据颈部淋巴结最常转移的部

18、位，提出区域性颈淋巴结清扫，最常包括的是III、IV、VI组淋巴结群。但一致认为，应当避免“肿大淋巴结摘除术”。这样会导致较高的术后复发率。,讨论,讨论,2023/9/8,颈部淋巴结分区示意图,I区：颏下双颌下淋巴结,颏下区和颌下三角。II区：颈内静脉上区淋巴结。上至二腹肌后腹下至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘,后界为胸锁乳突肌后缘。III区：颈内静脉中区淋巴结。即舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交界处,颈内静脉段周围。IV区：颈内静脉下区淋巴结。即肩胛舌骨肌与颈内静脉交界处到锁骨上,颈内静脉段周围。V区：颈后三角内(副神经周围,枕后三角,锁骨上)淋巴结:前界为胸锁乳突肌后缘,后界为斜方肌前缘,

19、下界为锁骨(为第二站).VI区：颈前区淋巴结:气管周围、喉前、Delphin 及甲状腺周围,上至舌骨下至胸骨上凹,侧方为颈总动脉。,附,2023/9/8,甲状腺癌的外科治疗新技术,1、前哨淋巴结检测2、腔镜下行甲状腺切除术,2023/9/8,分化型甲癌 2、术后TSH抑制治疗：L-T4 3、131I 治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、远处转移、晚期或不能耐受手术者（若摄131I 率低，可先用rhTSH上调摄131I 率）4、外放射治疗：局部残留者,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,*,髓样癌 1、甲状腺切除范围散发性：全切除，或腺叶切除对侧次全切除（理论依据：530双侧性）

20、家族性：全切除（双侧性）2、淋巴结清扫散发性：发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫（5060淋巴结阳性）家族性：双侧清扫（易双侧转移）3、局部残留：131I治疗（Ca细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围肿瘤组织间接杀伤作用）4、化疗、放疗、TSH抑制治疗无效未分化癌 1、外放疗化疗TSH抑制治疗 2、不手术，131I 无效,甲状腺癌（Thyroid Carcinoma）,2023/9/8,1 病 史儿童甲状腺结节50恶性年轻男性单个结节短期内生长迅速儿童期曾接受头颈部放疗者家族性有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者,甲状腺结节,2023/9/8,2 体 检：单个孤立结节

21、，质硬，境界不清，表面不平 同侧颈淋巴结肿大3 核素扫描：冷结节提示4 B 超：判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差 但有经验的医师可达90%的诊断正确率。低回声、边界、细小钙化、血供丰富等5 FNAC：很有效，为治疗提供依据,甲状腺结节,2023/9/8,6 处 理,甲状腺结节,无变化,手术,结节,继续治疗,2023/9/8,三高一低：高血钙、高尿钙、高PTH和低血磷腺瘤86，增生12，癌12骨型、肾型以及混合型 定位诊断：99mTcMIBI扫描手术：腺瘤切除，31/2切除术后补钙,原发性甲状旁腺功能亢进,2023/9/8,1 临床表现颈淋巴结无痛性肿大，质硬、活动寒性脓肿2 诊断TB接

22、触史，伴颈淋巴结无痛性肿大寒性脓肿如无上述表现，诊断困难，须活检3 治疗全身治疗局部治疗：手术切除，穿刺抽吸，清创引流,颈淋巴结结核,2023/9/8,颈前正中区：甲状腺、甲状舌管囊肿颈侧区：胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管囊肿、颈动脉体瘤甲状舌管囊肿：颈中线，舌骨下方，球型肿块，随吞咽、伸舌上下运动,颈部肿块,2023/9/8,彭勇炎（1977年）病理检查57000例，颈部肿块占8.07%，其中：（一）甲状腺占12%（二）非甲状腺占88%1.炎症性占40.73%；2.先天性及其他占2.55%3.肿瘤占56.72%良性10.73%恶性89.27%：原发癌18.72%转移癌81.28%,2023/9/8,Skandalakis(1970年)80%规律,颈部肿块：非甲状腺80%，甲状腺20%非甲中：肿瘤80%，炎症、先天性20%肿瘤中：恶性80%，良性20%恶性肿瘤：转移癌80%，原发癌20%转移癌中原发灶：锁骨上80%，锁骨下20%,2023/9/8,Skandalakis 的“7”规律（天、月、年）炎症：7天内（周、天）肿瘤：7月（数月）先天性：7年（数年）,2023/9/8,温州医学院附属二院肿瘤外科,谢谢！,张银龙,2023/9/8,