培训资料-欣母沛在疤痕子宫剖产术中的应用.ppt

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1、欣母沛在疤痕子宫剖宫产术中的应用,内容纲要,疤痕子宫介绍欣母沛在疤痕子宫剖宫产中的应用,疤痕子宫妊娠,疤痕：（瘢痕）物理、生物、化学等因素的损害作用于人体皮肤（粘膜）软组织，导致皮肤（粘膜）软组织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤维组织替代修复留下的即影响外观又影响功能的局部症状。疤痕子宫：剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术，人工流产等，其中以剖宫产术最为常见。疤痕子宫妊娠,名称的困惑,子宫瘢(疤)痕妊娠；子宫切口瘢(疤)痕妊娠；子宫切口妊娠；子宫峡部妊娠，瘢(疤)痕子宫caesarean scar pregnancy;caesarean scar complications;ca

2、esarean scar implantations;caesarean scar ectopic pregnancy,概述,疤痕子宫妊娠 Scarred Uterus Pregnancy,剖宫产疤痕妊娠（cesarean scar pregnancy）,普通疤痕妊娠（uterus general scar pregnancy）,正常妊娠,子宫疤痕妊娠,概述,剖宫产术后子宫疤痕处妊娠，简称剖宫产疤痕妊娠（CSP），为胚胎种植于子宫疤痕处。是一种特殊类型异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病 随着剖宫产率上升，CSP呈增多趋势，发生率：1:180011:22162，占所有异位妊娠的 6.1%,

3、已超过宫颈妊娠的发生率3。1.Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21（3）:220-227.2.Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23（3）:247-253.3.Arch Gynecol Obstet,2005,271(1):178-181.,概述,瘢痕子宫患者前置胎盘的发生率增高近5倍，同时低置胎盘可增加胎盘植入的危险性。早孕胎盘植入的病例均有剖宫产病史。可见剖宫产术后的子宫瘢痕患者，如孕卵着床在子宫下段将来可能发展为前置胎盘，也可发生早中期妊娠的胎盘植入。,瘢痕子宫导致产后出血的发病机制,胎盘植入-蜕膜形成过程,生理情况下，在孕卵着床

4、及胎盘形成过程中，大量的滋养细胞弥漫性浸润胎盘床，这时子宫内膜间质转化成富有糖原的蜕膜细胞。随着滋养细胞浸润越多，间质蜕膜化的程度就越大。因此，一般认为，蜕膜形成是为了抑制滋养细胞进一步的浸润。,胎盘植入病理原因,在胎盘植入的病例中，子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵如在此处着床，间质不能充分蜕膜化，1）屏障作用消失，不能阻止滋养细胞的浸润;2）胚胎绒毛在蜕膜化不良的组织中难以得到良好的血液供应，而发生植入。子宫黏膜缺乏或缺陷是胎盘植入的病理基础，因此，所有子宫内膜疾病都容易发生胎盘植入，包括黏膜下子宫肌瘤、子宫瘢痕、子宫肌瘤剔除术后或残角子宫切除术后及有刮宫、徒手剥离胎盘、子宫内膜炎病史等

5、。,胎盘植入瘢痕子宫,剖宫产术后子宫瘢痕处内膜局部缺损,受精卵在此着床时不能进行充分蜕膜化,原着床在正常的子宫内膜，在发育过程中，滋养细胞扩张到蜕膜化不良的子宫内膜部位,孕卵在剖宫产术后瘢痕局部子宫内膜缺陷处着床时，极易发生胎盘绒毛植入,分型与结局,内生型1：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产2,但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血。外生型1：妊娠囊深深种植在剖宫产切口疤痕部位，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。1.Ultracound Ob

6、stet Gynecol，2000，16（6）：592-593.2.J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625.,子宫切口愈合过程,子宫切口愈合影响因素,全身营养状况：如果孕期出现营养不良、贫血、严重组织水肿、低蛋白血症等均可影响切口愈合。首次手术是否有感染，如有感染，切口不能期愈合，切口疤痕大、弹性较差，再次妊娠较易裂开。首次手术的术式不同，形成疤痕也不同次手术缝合过程是否按解剖关系准确对合，缝合的是否适度,超声评价妊娠期子宫疤痕的愈合情况,概述,疤痕子宫妊娠 Scarred Uterus Pregnancy,剖宫产疤痕妊娠（cesarean scar preg

7、nancy）,普通疤痕妊娠（uterus general scar pregnancy）,正常妊娠,子宫疤痕妊娠,普通疤痕妊娠（GSP）,定义：受子宫内膜损伤或病变所产生的疤痕影响的妊娠。常见原因：人工流产、子宫内膜炎、分娩等子宫疤痕对受精卵、胚胎、胎儿及分娩过程产生影响的一系列疾病,相关疾病（）,流产：早期妊娠由于滋养层发育不全或有蜕膜炎,使绒毛血管梗塞,绒毛水肿,滋养细胞缺血、缺氧,而发生退行性变并致胚胎死亡胎儿生长受限：胎盘血循环障碍,胎盘功能不全,胎儿缺氧,故胎儿生长受限、死胎前置胎盘：疤痕形成，在受孕时蜕膜发育不良，使孕卵种植下移;或者因子宫内膜血供不足，为获得更多血供而致胎盘面积增

8、大 妨碍迁移：子宫疤痕处对特异性伸长不利，而致原来位置较低的胎盘不易向上迁移,相关疾病（）,胎盘粘连、植入胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不易自子宫肌壁剥离称为胎盘粘连胎盘绒毛膜的绒毛附着在子宫肌层表面，不能自子宫肌壁剥离称为胎盘浅层植入胎盘绒毛膜侵蚀子宫肌层称为胎盘深层植入胎盘绒毛膜滋养层穿透子宫肌层到达腹膜或者穿透腹膜，甚至有时会到达临近的组织结构，如膀胱，称为胎盘浆膜层植入,小结,内生型：结局有可能继续妊娠，甚至能活产；前置胎盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂风险高,疤痕子宫妊娠,剖宫产疤痕妊娠,普通疤痕妊娠,正常妊娠,外生型：妊娠早期就有子宫破裂、出血可能,流产，胎儿生长受限，前置胎

9、盘,胎盘粘连、胎盘植入及子宫破裂可能,21,剖宫产术后再次妊娠情况：由于多种原因近年来剖宫产率逐年上升世界卫生组织在20世纪80年代初即提出剖宫产率不应超过15%的目标，目前发达国家的剖宫产率稳定于5%20%，国内大部分城市医院剖宫产率为40%左右，且尚未达到稳定水平，还在继续上升上海社会科学院家庭研究中心提出，虽然我国平均总和生育率下降，但半数以上的人还是认为生两个孩子更好。从2000年到2009年，全国育龄妇女生育的二孩率也由26.1%上升至29.3%所以剖宫产术后再次妊娠是我们必须面对的问题。剖宫产史的孕妇分娩期间出血风险显著增加，如何降低由此导致的产后出血、以及降低产后出血引起的不良结

10、局引起产科医生的重视,随着剖宫产率的上升，远超发达国家水平，有过剖宫产史的再次妊娠孕妇也随着增多，再次剖宫产率也越来越多，而疤痕子宫剖宫产的术中出血同样能够对产妇的生命产生威胁,瘢痕子宫再次妊娠产后出血率与产后出血量增加,表1 两组产妇产后不良情况发生率、产后出血量比较,注:与对照组比较,*P0.05,观察组中产后不良情况及产后出血量高于对照组，具有显著性差异,姜百灵,张方芳,瘢痕子宫再次妊娠前置胎盘危险程度分析.中国医药导刊,2013,15（19）,瘢痕子宫再次妊娠剖宫产产后出血率与产后出血量增加,表1 两组产后出血情况比较(n，%，xs),注:产后出血率高于对照组(P=0.041),产后出

11、血量高于对照组（P=0.045）,瘢痕子宫再次妊娠剖宫产产后出血率为11.9%，明显高于同期初次行剖宫产的产后出血率(P0.05）),郑艳莉,瘢痕子宫妊娠致产后出血高危因素分析与治疗.南通大学学报,2014：34（5）,瘢痕子宫再次妊娠的产后出血高危因素,表2 瘢痕子宫妊娠致产后出血高危因素分析,瘢痕厚度(3 mm)、前置胎盘、胎盘因素(胎盘黏连、胎盘植入)、子宫过度膨大(羊水过多、巨大儿、多胎妊娠等)及妊娠并发症/合并症均为瘢痕子宫妊娠致产后出血的高危因素,郑艳莉,瘢痕子宫妊娠致产后出血高危因素分析与治疗.南通大学学报,2014：34（5）,内容纲要,疤痕子宫介绍欣母沛在疤痕子宫剖宫产中的应

12、用,欣母沛（卡前列素氨丁三醇）在疤痕子宫剖宫产术中的应用探讨,医学信息2012.8,背景,产后出血在我国居孕产妇死亡原因首位，产后出血的病因中又以子宫收缩乏力为主要原因，占产后出血总数的大部分1。疤痕子宫易导致子宫收缩乏力，是引起产后出血的高危因素之一。,1乐杰.妇产科学M.第七版，北京：人民卫生出版社，2008：116-119.,2010年10月2012年4月间收治的因疤痕子宫再次剖宫产的孕产妇265例（其中二次剖宫产238 例，三次剖宫产27 例）。分娩方式：均为沿原腹壁疤痕入腹腔并进行子宫下段横切口剖宫产术。术中均在胎儿娩出后常规静滴缩宫素20单位。按术中胎儿娩出后给予的宫缩剂分为观察组

13、和对照组。,黄一涛,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宫剖宫产术中的应用探讨.医学信息,2012,5（23）,对照试验,对照组,观察组,术中仅静滴催产素20IU，如出血多，肛门塞卡前列甲酯栓1mg，观察1015min 后如仍出血多，再肌注卡前列素氨丁三醇。,术中胎儿娩出后即肌注或子宫肌注卡前列素氨丁三醇250g+静滴缩宫素20IU。,两组孕妇的年龄、产次、孕周及高危因素比较差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。,黄一涛,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宫剖宫产术中的应用探讨.医学信息,2012,5（23）,一，剖宫产次数小于2次合并其他高危因素的疤痕子宫,观察组的产后出血量与产后出血率均明

14、显低于对照组,黄一涛,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宫剖宫产术中的应用探讨.医学信息,2012,5（23）,二，剖宫产次数小于2 次无合并其他高危因素的疤痕子宫,观察组与对照组的产后出血量与产后出血率无明显差异。,黄一涛,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宫剖宫产术中的应用探讨.医学信息,2012,5（23）,三，剖宫产次数大于2 次，无合并其他高危因素的疤痕子宫,剖宫产次数大于2 次，无合并其他高危因素的疤痕子宫，观察组与对照组在产后出血率方面无差异，但产后出血量观察组明显小于对照组,黄一涛,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宫剖宫产术中的应用探讨.医学信息,2012,5（23）,小结,1，在

15、合并其它产后出血高危因素的疤痕子宫再次剖宫产术中及时、有预见性的应用欣母沛，其产后出血量与产后出血率均明显低于对照组;2，部分产妇在经过常规处理无效后再应用时，其实已经发生了不必要的过量出血2;3,，在疤痕子宫的剖宫产术中，有预见性的及早应用卡前列素氨丁三醇可有效预防产后出血，减少出血量。,2江红，毛小刚，卡前列素氨丁三醇在高危孕产妇剖宫产中应用时机研究J.湖北医药学院学报，2011，12.(306）：618.,胎盘植入子宫疤痕处并产后出血12例分析,中国妇幼健康研究2012.8,侯常,刘宝玲,胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析.中国妇幼健康研究,2012,23(4),背景,胎盘植入（P

16、lacenta increta）是指因子宫底蜕膜部分或全部缺乏以及类纤维蛋白层形成不完全导致胎盘绒毛侵入子宫肌层的一种产科严重并发症。近年来，随着剖宫产率的大幅上升，胎盘植入子宫疤痕处的发病率也大大增加，临床中若处理不当可引起难以控制的大出血，严重威胁孕产妇的生育能力甚至生命。,侯常,刘宝玲,胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析.中国妇幼健康研究,2012,23(4),2008年 1月到2010年12月共收治疤痕子宫孕妇98例。其中胎盘植入子宫疤痕处合并产后出血12例。,一般资料,侯常,刘宝玲,胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析.中国妇幼健康研究,2012,23(4),诊治经过,3例

17、完全性前置胎盘,2例部分性前置胎盘,7例边缘性前置胎盘,12例患者均因“疤痕子宫、前置胎盘”行剖宫产手术终止妊娠,侯常,刘宝玲,胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析.中国妇幼健康研究,2012,23(4),诊治经过,3例患者术中见胎盘大部分附着子宫前璧原切口疤痕处，完全覆盖宫颈内口，胎盘与前壁粘连紧，尽量剥离部分胎盘，剥离困难，剥离胎盘时出现大出血，失血量分别为：3 100mL、3 600mL、4 200mL，经产科止血方法包括子宫B-lynch缝合术及双侧子宫动脉结扎术治疗均无效果，在抗休克的同时行子宫次全切术。,侯常,刘宝玲,胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析.中国妇幼健康研究,

18、2012,23(4),诊治经过,2例患者为前壁边缘性前置胎盘，术中见胎盘边缘附着子宫疤痕处，剥离胎盘，剥离面有活动性出血，出血分别为600mL及700mL，予欣母沛250ug三角肌注射及创面“8”字缝合后宫缩好转，出血减少,侯常,刘宝玲,胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析.中国妇幼健康研究,2012,23(4),诊治经过,7例患者出血在8002 500mL，部分胎盘植入子宫疤痕处，予欣母沛肌注，B-lynch缝合、子宫动脉结扎术等止血方法及抗休克治疗后，出血减少。术后给予强抗感染、促宫缩、止血等综合治疗。其中5例术中无法完全剥离胎盘，术后予米非司酮25mg口服，3次/日，共14天，同时动

19、态检测肝功能、血人绒毛膜促性腺激素（-hCG）和凝血功能,侯常,刘宝玲,胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析.中国妇幼健康研究,2012,23(4),结果,12例患者中，术中出血均500mL，产后出血1000mL者8例；3例子宫切除，9例术中应用欣母沛、8字缝合创面、B-lynch缝合、子宫动脉结扎术等手段止血后保留子宫，无产妇死亡，术后病理均证实胎盘植入子宫疤痕处，其中切除子宫3例患者胎盘全部或大部分植入，余为部分植入。12例新生儿均存活，2例因新生儿早产转新生儿科进一步治疗后出院。,侯常,刘宝玲,胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析.中国妇幼健康研究,2012,23(4),小结,胎

20、盘植入子宫疤痕在剖宫产术中致大出血是产科及其凶险的并发症，应重视该并发症的术前诊断及手术准备，欣母沛加强宫缩结合B-lynch缝合术可获得满意的止血效果,侯常,刘宝玲,胎盘植入子宫疤痕处并产后出血员12例分析.中国妇幼健康研究,2012,23(4),总 结,近年来，疤痕子宫的发生率越来越高。值得产科医生关注！在疤痕子宫的剖宫产术中，有预见性的及早应用欣母沛可有效预防产后出血，减少出血量。对于胎盘植入子宫疤痕，欣母沛加强宫缩结合B-lynch缝合术可获得满意的止血效果,各种宫缩剂的比较,44,欣母沛Vs催产素,欣母沛与催产素联合应用，作用互补，达到更好的止血效果。,产后出血“金标准”,46,催产素40un+欣母沛,谢谢！,