口腔影像诊断学(全)第6章颌面骨炎症.ppt

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1、第六章、颌面骨炎症,Oral radiology,常用投照体位,1、下颌骨侧位2、下颌骨升支切线位3、华特位（鼻颏位、瓦氏位）4、全景片5、颌片6、CT或核素显像,Oral radiology,Oral radiology,Oral radiology,Oral radiology,Oral radiology,Oral radiology,Oral radiology,Oral radiology,根据病因和临床病理特点分类：1、化脓性颌骨骨髓炎2、特异性颌骨骨髓炎（结核、放线菌和 梅毒）3、物理性颌骨骨髓炎（放射性、电凝、冷冻等）4、化学性颌骨骨髓炎（砷、磷等中毒）,Oral radiol

2、ogy,第一节、化脓性颌骨骨髓炎,1、化脓性颌骨骨髓炎主要是由金黄色葡萄球菌引起的，但也可是溶血性链球菌等其他细菌感染。2、化脓性颌骨骨髓炎的感染途径：1、牙源性：临床上最常见，约占化脓性颌骨骨髓炎的90%。2、损伤性：3、血源性,Oral radiology,易感因素：全身因素 营养不良、糖尿病、白血病、贫血、药物滥用等。局部因素 影响血循环的因素、骨纤、放疗、骨疾病的栓塞治疗等。,Oral radiology,第一节、牙源性化脓性颌骨骨髓炎,根据其感染的途径和病理特点分类：1、牙源性中央性颌骨骨髓炎2、牙源性边缘性颌骨骨髓炎,Oral radiology,一、牙源性中央性颌骨骨髓炎,牙源性

3、化脓性颌骨骨髓炎是由病原牙首先引起根尖周或根周组织感染，没能得到及时而合理治疗，炎症由颌骨内向周围扩散，再累及密质骨和骨膜。炎症较局限，称为局限性骨髓炎。炎症弥散者，称为弥散性骨髓炎。,Oral radiology,病因病理致病菌通过病原牙牙髓腔或牙周至根尖周引起感染-骨内局部骨质破坏形成脓肿-脓液向外扩散穿破颌骨颊舌侧密质骨，炎症局限，而形成局限性骨髓炎-脓液沿骨髓腔扩散，而形成弥散性骨髓炎-脓液扩散至骨膜下-骨膜下脓肿扩大穿破骨膜-同时颌骨骨组织坏死，形成死骨-死骨分离、排出-骨组织修复，并形成新骨。,Oral radiology,临床表现1、青壮年多见，男性多于女性。2、下颌骨远多于上颌

4、骨，上颌即使发生也多为局限性者。原因：这是与局部解剖有关，上颌骨多孔疏松，周围无强大肌群，炎症易得到引流，且血运丰富。下颌骨则相反，颊舌侧有致密骨板，周围有强大的咀嚼肌群，再加上血运差，智齿阻生及其并发症较多。,Oral radiology,3、患牙疼痛，可迅速波及邻牙，疼痛明显。4、多个牙不同程度松动，叩诊剧痛，牙周溢脓，口臭。5、下唇麻木，开口受限，龈颊沟及颌面部肿胀，颌下淋巴结肿大。6、进入慢性期，表现为经久不愈的瘘管，有脓液溢出，可见死骨，较大死骨形成时，可致病理性骨折。7、全身症状 发热、头痛等8、发生上颌者可并发上颌窦炎。,Oral radiology,影像学表现,颌骨骨髓炎初期，

5、骨质虽发生变化，但因脱钙还较少，X线片表现不出来。通常在发病后2周，脱钙达到30%以上时，才能显示出骨质病理变化。根据骨质的变化分为四期,Oral radiology,一、弥散破坏期1、骨小梁模糊2、骨质弥散性点状、斑片状破坏3、骨膜反应 多见于升支后缘、乙状切迹或下颌下缘。4、越近病原牙骨质破坏越严重，病变的边界不清。,Oral radiology,Oral radiology,二、病变开始局限期在本期，病灶的边缘与正常骨质的分界逐渐清晰，周围开始有新生骨增生。X线片上有两种表现：1、病变周围界限逐渐清晰，破坏灶处形成较大的密度减低区，无肉眼可见的死骨形成，以后即有新骨生成而痊愈。2、有大量

6、的骨质破坏及死骨形成，但病灶有一定的边缘，死骨在X线片上呈高密度。在本期，大量的骨质破坏及死骨形成可导致病理性骨折。,Oral radiology,Oral radiology,Oral radiology,三、新骨形成期病灶明显局限，边界清楚，病灶周围的骨小梁变粗，数目增多，形成致密影像。死骨已完全分离或已有移位。,Oral radiology,四、痊愈期骨质破坏区域被修复，修复后的原病灶区骨小梁变粗，数目增多，排列与正常骨纹理不同，呈较致密影象。颌骨多见畸形。发生畸形的原因：1、骨质破坏，死骨形成，脱落后引起骨质缺损而成畸形。2、病理性骨折后，未及时治疗，骨段错位愈合后而致畸形3、新骨的增

7、生，常不能完全恢复原有形态，或新骨过度增生。,Oral radiology,上颌骨骨髓炎骨质破坏大多局限，多位于上颌后部一部分，有时也可波及患侧上颌窦，呈上颌窦炎症表现。,Oral radiology,核素显像 起病3天后就可有阳性发现，片上显示为病变处局部血流丰富，放射性药物浓集。,Oral radiology,鉴别诊断1、与溶骨型骨肉瘤鉴别：1、病原牙 骨髓炎常能看到病原牙，早期骨破坏以病原牙为中心；而骨肉瘤则无病原牙。2、骨破坏 骨髓炎晚期骨破坏边界清楚，周围骨密度高，可有死骨形成；而骨肉瘤骨破坏边缘模糊，同时在骨破坏区内可见密度高的瘤骨，但无死骨形成。3、骨膜反应 骨髓炎多为线状骨膜反

8、应；而骨肉瘤可见放射性瘤骨或袖口状骨膜反应（Codman三角）。,Oral radiology,2、与骨纤维异常增殖症鉴别 鉴别点：主要是密质骨的连续性和新生骨的形成部位3、与朗格汉斯组织细胞增生症鉴别有无骨质硬化反应和死骨形成,Oral radiology,二、牙源性边缘性颌骨骨髓炎,病理病因感染主要起源于下颌第三磨牙冠周炎，也可由其他病灶牙引起。感染传播途径是经过颌周软组织到达下颌骨的边缘。一般先发生颌周间隙感染，尤其是咬肌下间隙感染占绝大多数-脓液渗出物刺激骨膜，引起骨膜下成骨-脓液积聚使局部骨膜溶解破坏-骨质破坏呈凹陷性缺损，骨密质和骨小梁破坏消失。因此边缘性的骨质损害可表现轻微，病变

9、过程缓慢，破坏性比中央性的要轻。,Oral radiology,临床表现,1、边缘性颌骨骨髓炎多发生于下颌骨，尤其是下颌升支及下颌角部，且常波及乙状切迹和髁状突颈部。2、多见青少年，常有冠周炎或其他牙痛病史。3、腮腺咬肌区或颌周肿胀、开口受限及局部压痛。4、有时在病变部位可见瘘管，并有脓液分泌。5、病变多较局限，感染破坏较轻，一般全身症状不明显。,Oral radiology,影像学表现,X线片检查可选用下颌升支侧位片（或全景片）和升支切线位片检查。X线片上表现为骨质增生，骨质破坏少。新生骨质一般在骨密质外。下颌升支侧位片可见弥散性的骨密度增高，其内夹杂局限性骨质破坏灶，有骨膜反应。下颌升支切

10、线位片可见密质骨外有成堆的骨质增生，外侧密质骨无明显破坏。绝大多数病变表现为骨质破坏轻微，无死骨形成,Oral radiology,Oral radiology,CT检查：CT横断面图像能清楚地显示骨膜下成骨情况，以及升支密质骨和松质骨有无明显的病理性改变。,Oral radiology,鉴别诊断,主要与成骨型骨肉瘤相鉴别：1、病原牙 边缘性颌骨骨髓炎有病原牙，而骨肉瘤则无。2、密质骨 边缘性颌骨骨髓炎的密质骨多无明显破坏，而骨肉瘤则有明显骨质破坏3、新骨 边缘性颌骨骨髓炎的骨膜成骨边缘光整。骨肉瘤则缺乏整齐的外缘，有时放射状瘤骨可穿入软组织肿块。,Oral radiology,第二节、婴幼儿

11、颌骨骨髓炎,病因病理婴幼儿颌骨骨髓炎不是牙源性化脓性炎症，血源性感染是主要致病原因，病原菌为金黄色葡萄球菌。感染途径主要是由远处化脓性病灶经过血行播散所致，或为接触感染及直接损伤所致。,Oral radiology,临床表现,1、婴幼儿颌骨骨髓炎多发生于上颌骨。2、全身症状常较轻微，但也有的患儿起病急，全身症状明显。3、病变处黏膜充血发红，龈颊沟肿胀，可形成瘘管。4、患侧眶下区及内眦区红肿，患侧鼻腔有脓性分泌物。,Oral radiology,影像学表现早期X线片检查对诊断意义不大。晚期X线片上可见骨质破坏及死骨形成，但此时依临床表现常能做出正确诊断。,Oral radiology,第三节、G

12、arr骨髓炎,Garr骨髓炎是一种少见的、非化脓性骨髓炎。特点是骨膜成骨，不形成脓肿，无骨坏死发生。【病因病理】最常见的病因是根尖周感染。病理是密质骨板内侧骨膜下新骨形成及轻度炎症细胞浸润【临床表现】好发于儿童和年轻人。表现为单侧下颌角下缘及升支，不累及前牙。,Oral radiology,【影像学表现】,1、特点为致密性骨硬化伴骨膜新骨形成早期：骨质膨出，位于密质骨外，密质骨与膨出骨质之间有低密度影像中期：骨膜新骨与低密度影像交替出现，呈葱皮样改变后期：原密质骨板消失，下颌骨体及升支区出现均匀性硬化CT表现：密质骨增厚，骨膜新骨形成，边缘光整，髓质骨硬化。软组织肿胀。,Oral radiol

13、ogy,第四节、下颌骨弥散性硬化性骨髓炎,临床表现1、病变可发生于任何年龄，多见成年女性，多见于下颌骨。病变累及范围较广泛。2、症状间断性加重3、最常见的症状是反复疼痛和肿胀。4、有开口受限、咬肌区肿胀，颌下淋巴结肿大，但瘘道或局部脓肿形成很少见。抗炎治疗效果不好。,Oral radiology,X线表现,早期：边界不清的密度减低区与密度高硬 化区交织在一起，下颌体、角部有 局限性骨质缺损，同时有骨膜增生 反应和新骨形成。晚期：主要以硬化为主，患者下颌骨体 积增大，主要是下颌骨的厚度增 加，也可高度增加，通常边界不 清，其中可见局限性透射区。,Oral radiology,Oral radio

14、logy,鉴别诊断,1、牙源性边缘性颌骨骨髓炎此病主要发生在青少年，30岁以上的患者少见。多伴有牙感染，骨膜成骨和骨膜反应明显。2、成骨肉瘤此病下唇麻木更常见，更明显，有日光放射状骨膜新骨形成，牙槽骨骨硬板破坏，整个牙周膜增宽。,Oral radiology,3、骨纤维异常增殖症 X线片上呈典型的“毛玻璃样”密度，无骨膜成骨现象，沿骨的长轴发展膨胀，密质骨边缘变薄，但一般保持连续性，下颌管移位。4、畸形性骨炎 呈多骨发病，多发生于40岁以上患者，X线片上表现为棉絮状密度增高影像。5、弥散性巨大牙骨质瘤 多见于30岁以上女性患者，X线见病变限于牙槽突牙根周团块状相互连在一起的非常致密的影像，病变

15、边缘可见密度低的线条状影像。,Oral radiology,牙源性上颌窦炎,根端周围的感染可以直接扩散至上颌窦内，引起上颌窦炎，称牙源性上颌窦炎。病因病理第一、二磨牙及第二前磨牙根尖周炎扩散，感染来源：上颌牙根端感染、上颌牙根推入上颌窦内、搔刮拔牙不当、根管治疗器械穿过窦底、角化囊肿继发感染、上颌骨骨髓炎。,Oral radiology,临床表现牙源性上颌窦炎多为单侧。患侧颜面有紧张压迫感，鼻阻塞。患侧龈颊沟变浅，可找到病原牙。,Oral radiology,影像学表现对于牙源性上颌窦炎应常规拍照患牙根尖片和华特位片。华特位显示为黏膜肥厚，患侧上颌窦环绕上颌窦壁的带状密度高的影像，或上颌窦弥漫

16、性密度增高，产生均匀模糊的影像，如有积液则可见液平面的影像。根尖片上表现为病牙根周骨质破坏消失，侵及上颌窦底以致窦底壁骨质致密线条消失。,Oral radiology,Oral radiology,鉴别诊断1、鼻源性上颌窦炎 通常为双侧继发上呼吸道感染及鼻部疾病，鼻部症状明显，无牙痛史，X线片上无病原牙。2、上颌窦恶性肿物恶性肿物面部麻木和疼痛明显，鼻腔分泌物多为血性，X线片上骨质破坏明显，从窦内向窦外破坏。,Oral radiology,第五节、颌骨放射性骨坏死,颌骨放射性骨坏死在临床上较为多见，是口腔、鼻咽及头颈部恶性肿瘤放射治疗的严重并发症。放射性骨坏死的影响因素有个体的敏感性、放射性种

17、类、照射方式和被照射组织的解剖特点。50GY是放射性骨坏死的临界性剂量。放射线照射后可数月至数年发病，常见的发病时间是0.53年。,Oral radiology,病因病理一般认为，放射、创伤和感染是颌骨放射性骨坏死的三大发病因素。放射线导致骨坏死的机制是：照射区域内小动脉发生病理性改变，从而导致骨组织障碍。放射线直接对骨细胞损害。单纯放射性骨坏死常无临床症状，若颌骨继发感染，则形成颌骨放射性骨髓炎,Oral radiology,临床表现主要症状是间断性疼痛，颌骨软组织蜂窝织炎或放射治疗引起软组织瘢痕挛缩，可有开口受限。也可形成瘘管，可发生放射性龋病或牙周炎，可有口干，下唇麻木等。,Oral r

18、adiology,影像学表现颌骨放射性损害有三种X线表现网络样改变 骨髓腔扩大，骨小梁增粗，但较连续，边缘整齐清楚。呈现散在的点状阴影和致密索条状交织的网络样影像。结构模糊 骨髓腔扩大和骨小梁增粗均较明显，但增粗的骨小梁形态不整，边缘不整齐，密度不均匀，表现为片状密度减低区和小团块密度增高区相互融合，病变弥散广泛，正常骨纹理结构模糊，下颌管壁大部分消失。广泛破坏 可见大小不等的片状阴影，边缘模糊。,Oral radiology,1、牙与牙周,牙周膜间隙增宽，骨硬板密度减低或消失，牙槽突吸收，高度降低。放射性龋，以牙颈部为典型好发部位，X线片上呈较规则的口小底大的半圆形。,Oral radiol

19、ogy,2、颌骨（骨质吸收、骨质增生，有死骨但不易分离，少见骨膜反应）,病变早期，骨质呈弥散性疏松，散在增粗的骨小梁和密度高的团块，或点片状阴影与斑块状密度增高影交错，病变以牙槽为主时，表现为局部骨质疏松及根端阴影，还可见明显的硬化带，硬化骨无正常骨小梁结构。下颌管多模糊不清。有时可见死骨形成，死骨不易分离。很少有骨膜反应。,Oral radiology,Oral radiology,Oral radiology,鉴别诊断1、恶性肿瘤复发X线片上见骨质破坏进展迅速，且骨质破坏不局限在照射野内。临床可触及肿块。2、牙源性骨髓炎多有骨膜反应，死骨易分离，无放疗病史。,Oral radiology,

20、第六节、特异性颌面骨骨髓炎,特异性颌面骨骨髓炎是由结核杆菌、霉菌等所引起的炎症。发生在颌面骨的炎症很少见。,Oral radiology,一、颌面骨结核,病因病理1、颌面骨结核比较少见，其中以颌骨和颧骨结核较多见。2、颌面骨结核的感染来源有：身体其他部位结核通过血循环感染侵入颌面骨。口腔软组织经久不愈的结核溃疡，侵入颌骨。结核杆菌通过拔牙创、萌出期牙冠周围或开放性龋洞侵入颌骨。,Oral radiology,经血循环停留在松质骨内的结核，初起引起非特异性反应，随即产生结核性肉芽组织，即结核结节，随后结节中心产生干酪样坏死，形成冷脓肿，可经皮肤破溃形成窦道。,Oral radiology,临床表

21、现1、先有口腔黏膜及牙龈的结核病变者，表现为局部溃疡呈缓慢发展，疼痛，无自愈趋向。溃疡的特点是边缘不整齐，有倒凹，底面较深而凹凸不平，有灰色肉芽状小结节突起。患牙可松动，脱落。2、经血循环转运的颌面骨结核病变多见于下颌角及颧颌缝。初期表现为无痛性肿胀，也可形成瘘管。全身症状不明显。当合并化脓性感染时，可出现红、肿、热痛和高热等全身症状。,Oral radiology,影像学表现1、上颌病变X线检查用华特位，下颌病变X线检查用下颌骨侧位或颌片。2、颌面骨结核好发于下颌角部和颧颌缝3、侵犯下颌的病变，X线片上可见颌骨内密度减低区，以骨破坏为主，无骨质增生。成人骨质膨胀少见，结核菌引起的骨质破坏常远

22、离牙根，无病原牙。4、发生于颧颌缝的结核病灶，多侵犯颧颌缝的下半部分。破坏区的界限一般较清楚，周围无新生骨表现，中心可见有小死骨。上颌窦一般不受影响。,Oral radiology,二、颌骨放线菌病,病理病因存在口腔中的放线菌通过损伤的黏膜或牙创、根管及牙周炎等途径侵入颌面部而发病。病变在骨内形成多个脓肿，互相间有管道相通。病变特征是在脓液或肉芽组织中出现菌体及菌丝形成的黄色小颗粒，称为硫磺颗粒。,Oral radiology,临床表现1、颌骨的放线菌病少见，原发者更少见，颌骨的损害多为软组织病变侵犯的结果。下颌较上颌多见。2、多见青壮年男性。常见于下颌骨后部。3、病变部的软组织可呈弥散性木板

23、样硬度浸润块，引起开口受限。4、多个脓肿破溃，可形成多条深而弯曲的窦道或脓瘘互相通连。,Oral radiology,影像学表现颌骨的主要X线改变是骨质破坏及周围的骨质呈反应性新骨。骨质破坏灶间相通呈多处条状沟纹及窦道影像。,第七节、颌骨化学性坏死,Oral radiology,一、颌骨磷毒性坏死,病理病因磷沉淀于骨中，使生长发育阶段的松质骨显著增生。生长停止后，可使骨膜增生。吸入的磷溶解在唾液内，侵及牙槽突，并发牙龈炎。,Oral radiology,临床表现表现为牙酸痛、叩痛、松动、牙冠磨损、牙龈充血、肿胀以及牙龈萎缩、牙脱落。此外还有神经衰弱综合征（多梦、失眠、头痛），呼吸道刺激症状（咳

24、嗽、咳痰、胸闷），消化道症状（返酸、嗳气）及不同程度的肝、肾损害。,Oral radiology,X线表现早期牙周膜影像增宽，模糊和骨硬板亦模糊、消失，骨质可疏松，可有牙槽突吸收和颌骨出现较密集的斑点状或索条状密度增高影。进一步发展，根周和根端密度减低区增宽，周围伴有大量新骨形成，密度弥散性增高。颌骨病变主要表现为骨质疏松，并呈虫噬样外观，与正常骨无明显界限。,Oral radiology,鉴别诊断1、慢性根尖周炎X线片上见根尖周有大小不等圆形、椭圆形密度减低区。而磷慢性中毒所致牙槽突的水平和纵行吸收同时进行，重者呈“U”或“V”形骨吸收。2、牙周炎磷中毒除有牙周炎的牙槽骨吸收外，还有牙槽骨的增生、硬化，多两侧对称。,Oral radiology,二、颌骨砷毒性坏死,牙髓失活剂三氧化二砷使用不当造成的临床表现为患牙或邻牙松动，叩痛，局部牙龈与牙分离，牙槽骨暴露，疼痛，口臭。X线表现为局部牙槽突破坏密度减低，根尖周可有较大的密度减低区，周围界限清楚，可有死骨形成。,谢 谢！,