卫生部《病历书写基本规范》解读.ppt

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1、卫生部 病历书写基本规范,第一章、基本要求第二章、门（急）诊病历书写及要求第三章、住院病历书写内容及要求第四章、打印病历内容及要求第五章、其他,第一章 基本要求,第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,第一章 基本要求,第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历

2、应当符合病历保存的要求。,第一章 基本要求,第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。如：poems综合征 ICD-10编码 D89.9该综合征的主要表现为:多发性神经病(Polygneuropathy)、脏器肿大(Organomegaly)、内分泌病(Endocrinopathy)、M蛋白(M-protein)皮肤改变(Skin-changes)。取其英文之首字母,称为POEMS综合征。,疾病名称按国际标准或国内学术机构公布的命名书写,例如：高血压性心脏病伴充血性心力衰竭胆囊结石伴急性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎急性前壁心肌梗死闭合性肱骨

3、骨折创伤性硬膜下血肿腹股沟斜疝补片修补术乳腺癌改良根治术,第一章 基本要求,第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,案例一（1）,患者关某在河北某医科大学附属医院就医时死亡。事后，关某家属查阅了原始病历并对其进行了复印。但当家属再次查阅病历时，发现院方有关人员对病历进行了改动。关某家属认为，病历的真实性直接影响着对病情的判断，根据国家有关规定，病

4、人死亡后，医院无权对病历进行修改。,案例一（2）,法院认为，医院在对关某进行治疗过程中以及治疗完毕后，违反病历书写规定，擅自涂改、修改病历，并且医院所提交的病历中的死亡记录（报告）表与上诉人所提交的复印件不一致。依据有关法律规定，由于医院所提交的病历存在涂改等现象，从而不能反映医院在对关某进行治疗的真实情况，故医院所提供的病历不具备证据的客观性与真实性，医院不能据此来证明其在给关某进行治疗的过程中不存在医疗过错，依法应承担举证不能的法律责任。法院依法判决医院败诉，赔偿患者家属3万余元。,X X X X 医 院 死 亡 记 录科别：（第 次住院）病案号：_ 姓名：性别：年龄：入院科别：入院日期：

5、年 月 日 死亡时间：年 月 日 时 分 住院 天门诊收治诊断：临床初步诊断：临床确定诊断：入院时情况：治疗经过:（死亡前病情变化、抢救经过等）抢救经过：死亡原因：死亡诊断：尸体解剖：是 否 家属或委托代理人签字：与患者关系：_ 医师签名 医师签名_ 医疗表格统一编号X-XX注：医师签字前添加职称，左侧由经治医师签名，右侧由上级医师签名。,案例二（1）,李某诉北京某医院医疗损害赔偿案 患者（女，60岁）在被告医院做双下肢大隐静脉高位结扎及剥脱手术，术后第7天突然死亡。当时因为各种原因没有进行尸检。尸体火化之后，死者家属对死因有怀疑，向法院提出诉讼。经鉴定不属医疗事故，法院判决原告败诉。原告不服

6、提起上诉。,案例二（2）,二审法院判决认为：根据北京市卫生局关于尸体解剖检验的规则，临床不能明确死因，医院有义务主动征得家属同意进行尸解，但医院提供不出家属不同意尸检的任何证据，不能证明其履行了告知义务。判决承担部分责任，赔偿经济和精神损失5万元。,第一章 基本要求,第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,第一章 基本要求,第十条对需取得患者书面同意方可

7、进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,第二章门（急）诊病历书写内容及要求,第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

8、第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。,第二章门（急）诊病历书写内容及要求,第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,第二章门（急

9、）诊病历书写内容及要求,第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,抢救记录示例,2007年11月21日，8时30分（补记）抢救记录 今晨6时30分患者王XX病情进一步加重,出现神志模糊，脉搏微弱，血压50/20mmHg,立即静滴5%葡萄糖250ml+多巴胺80 mg+阿拉明20 mg及呼吸中枢兴奋剂处理。血压一直较低（60/30mmHg)。

10、7时查体发现：神志不清、呼之不应、呼吸极弱、心音听不清。7时10分血压为零，呼吸停止，继之心跳停止，即刻行心肺复苏措施至7时40分，心跳呼吸一直未复苏，双侧瞳孔散大至7 mm,监护示心电波呈直线，宣布患者死亡，停止抢救。患者家属认可患者死亡并清理遗物，尸体送走。家属对抢救及善后处理无异议。参加抢救人员：XXX主任医师、XXX副主任医师、XXX主治医师、XXX、XXX护师等。,第三章 住院病历书写内容及要求,第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像

11、检查资料、病理资料等。,X X X X 医 院 病 情 危 重 通 知 书科别：病案号：尊敬的患者亲属（被委托人）：您好！您的家人（委托人）现在我院 科住院治疗，诊断为 _ 目前病情，处于 状态，病情随时可能恶化，随时可能出现心跳、呼吸停止，特此告知，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。为了抢救患者的生命，将疾病带给患者的健康危害减小到最低，病危期间如果患者出现紧急情况，医院将采取抢救所必需的治疗手段，使用抢救所必需的仪器设备，药品等情况，不能事先征得您的同意，如您有特殊要求请在接到通知后24小时内尽快向我院书面告知。您对上述告知情况充分了解并无疑义时请予以签字。主管医生签字：被告知人签字：

12、与患者关系：病危告知时间：年 月 日 时 分 医疗表格统一编号X-XX,第三章住院病历书写内容及要求,第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,第三章住院病历书写内容及要求,第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、

13、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。,主诉（chief complaints）：指患者就诊最主要的原因，包括症状、体征及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，不超过1-2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（化疗）者可用病名，如白血病入院化疗、去除骨折内固定装置等。,1，主诉是指本次就诊的主要症状、体征持续时间，主诉能导出第一诊断。症状：腹泻（拉肚子）X消化系统疾病 体征：腹部包块（肿物）X 腹部疾病2，禁用诊断名词。乳腺肿物、颈部肿物、胸部外伤、踝

14、扭伤、子宫肌瘤等。特殊情况下，疾病诊断与住院目的明确，如白血病入院化疗、乳癌术后化疗者主诉中可以出现病名。例如：1、主诉：发现颈前包块半个月 2、主诉：乳腺癌术后化疗 3、主诉：发现血糖升高十天,第三章住院病历书写内容及要求,（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,第三章住院病历书写内容及要求,1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发

15、生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,患者：吕文才主诉：言语不能，右侧口角歪斜4小时。现病史：该患于4小时前晨起后家属发现其言语不能，口角歪斜，急诊来我院。行头CT示

16、：双侧基底节区多个片状低密度影，脑萎缩。故以脑梗塞收入院。病程中无抽搐、无意识障碍。点评：1、现病史中伴随症状描述过简，缺少对鉴别诊断有意义的阳性或阴性资料。,患者：徐XX主诉：发现颈前肿物半月余。现病史：该患半月前无意中发现颈前部肿物，约小指末节大小，因无任何症状未给予治疗。半月来，肿物未见明显增大，今来我院就诊，彩超示：左侧甲状腺肿物，为求且彻底诊治以”甲状腺肿物“收入院。点评：1、主诉使用诊断名词“肿物”，应写“包块”。2、自发病以来的病人的一般情况未予描述。3、标点符号使用不当。,第三章住院病历书写内容及要求,（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、

17、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。示例:既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术、输血史，10年前曾有青霉素过敏试验阳性史，预防接种史不详。,第三章住院病历书写内容及要求,（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与

18、患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,第三章住院病历书写内容及要求,（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。,第三章住院病历书写内容及要求,（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。,辅助检查示例,血常规：血红蛋白156g/L,血细胞4.8X1012/L,

19、白细胞11X109/L,中性粒细胞0.8，淋巴细胞0.15，单核细胞0.02（2007-12-02 牡丹江第一人民医院）X线胸片：两肺透明度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm,心影大小正常（2007-12-03 牡丹江医学院红旗医院）,第三章住院病历书写内容及要求,（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。,第三章住院病历书写内容及要求,第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记

20、录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。,再次入院记录,姓名:李XX 性别:男年龄:26岁 婚姻:未职业:教师 民族:汉单位:XX市第六中学 住址:XX省XX县有效联系方式:电话:在本院第2次住院 入院时情况:供史者:李XX 与患者的关系：入院时间：X年X月X日X时间 出院时间:X年X月X日X时间 主诉:现病史:既往史:个人史:家族史：病史记录经陈述者确认无误并签字：体格检查 辅助检查临床确定诊断：临床初步诊断:主治医师:张XX 住院医师:王XX,第三章住院病历书写内容及要求,第二十条患者入院不足24小

21、时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。,24小时内入出院记录,姓名:李XX 性别:男年龄:26岁 婚姻:未职业:教师 民族:汉单位:XX市第六中学 住址:XX省XX县有效联系方式:电话:在本院第X次住院 入院时情况:供史者:李XX 与患者的关系：入院时间：X年X月X日X时间 出院时间:X年X月X日X时间 主诉:入院情况:入院诊断:诊疗经过出院时情况:出院诊断:出院医嘱:主治医师:张XX/住院医师:XX,第三章住院病历书写内容及要求,第二十一条患者入院不足24小

22、时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。,24小时内入院死亡记录,姓名:李XX 性别:男年龄:26岁 婚姻:未职业:教师 民族:汉单位:XX市第六中学 住址:XX省XX县有效联系方式:电话:在本院第X次住院 入院时情况:供史者:李XX 与患者的关系：入院时间：X年X月X日X时间 死亡时间:X年X月X日X时间主诉:入院情况:入院诊断:诊疗经过:病情突然恶化的时间、措施、死亡时间、在场的家属情况及病情变化家属意见及签字。在场参加抢救的人员姓名、专业技术职称。（必

23、须有沟通记录）死亡原因：死亡诊断:主治医师:张XX/住院医师:王XX,第三章住院病历书写内容及要求,第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助

24、检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记

25、录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。,（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医

26、师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。,（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。,（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师

27、会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。,（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）

28、班记录、转科记录可代替阶段小结。,（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。,（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住

29、院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断

30、、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。,（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检

31、查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。,（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。,（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页

32、书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，

33、内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。,（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。,（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。,

34、（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。,（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。,（二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、

35、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。,（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。,第三章住院病历书写内容及要求,第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现

36、的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。,第三章住院病历书写内容及要求,第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科

37、别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。,第三章住院病历书写内容及要求,第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,第三章住院病历书写内容及要求,第二十七条病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病

38、情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。,第三章住院病历书写内容及要求,第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。,第三章住院病历书写内容及要求,医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要

39、取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,第三章住院病历书写内容及要求,第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。,第四章打印病历内容及要求,第三十

40、一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,第五章 其他,第三十四条住院病案首页按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）的规定书写。第三十五条特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细则（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。,第五章 其他,第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）同时废止。,