医院评审(药事部分)制定标准基本原则与内容要点.ppt

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1、1,医院评审（药事部分）制定标准基本原则与内容要点,2,提要 1、医疗机构评审工作的回顾 2、医疗机构评审方案设计的基本原则3、医疗机构药事（药学部门）评审制度4、医疗机构药事部分评审内容要点5、建立评审制度要贯彻落实医疗机构药事管理暂行规定,3,医疗机构评审工作回顾（1）1989年11月卫生部发布关于实施医院分级管理的通知 我国医院分级管理与评审工作正式启动（2）1994年2月国务院发布医疗机构管理条例 第41条明确规定“国家实行医疗机构评审制度”从此评审制度纳入了法制轨道,4,（3）1994年8月卫生部发布了医疗机构管理条例实施细则 规定各级医疗机构评审委员会负责医疗机构评审的具体实施（4

2、）1994年9月卫生部发布医疗机构评审委员会章程 规范评审工作（5）1996年11月卫生部又发出关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知 提出要对医院评审工作进行全面总结、纠正存在的问题,5,（6）1998年8月卫生部发出关于医院评审工作的通知要求实事求是地认真总结经验 医院评审工作暂停（7）对第一轮评审工作的评价成绩：历时十年促进了医院建设提高科学管理水平促进医疗质量提高增强了医院的凝聚力培训了一批医疗管理人才,6,存在的问题：浮夸弄虚作假形式主义等（8）我国医院评审工作评估研究报告 2000年初中华医院管理学会受卫生部的委托，在1999年2000年初对医院评审工作进行了课题研究,与评

3、审目的不符影响评审声誉,7,（9）医院评审的阶段划分 1989年11月1998年11月 第一轮评审：17708所 其中：三级3100所 二级558所 一级14050所 占98年医院总数24.4%按2000年医疗机构324771所占5.45%1998年8月2003年8月 暂停 预计将试点陆续重新起动,8,医疗机构评审方案设计的基本原则（1）评审从全目标(面面俱到)转为突出有限重点目标核心是：质量、安全、服务、绩效、管理质量与安全：作为有限目标的最基本要求服务：重点由社会评估（问卷调查）绩效：重实效、重经常性表现管理：是我国医院的弱项,9,（2）评审方案设计思路的导向树立正确发展观走内涵与外延结合

4、之路重内涵、质量和效益综合发展之路必须改变单纯扩大医院规模 轻内涵建设,10,强调功能到位 淡化等级观念强调适应需求 淡化机构设置强调质量安全 不必面面俱到强调综合能力 淡化个别重点强调基础建设 淡化求新求尖强调实际效果 淡化形式手段强调管理经常有效 淡化突击包装强调突发事件应急反应机制和偶发事件防范措施与处理态度 淡化数量计较 上述观点符合建立节约型社会要求,11,（3）弱化政府行为增强行业管理特色 具体实施：将由卫生行政部门负责 一般方法：授权中介组织操作 由所在地实施评审当地发证（4）评审标准和方法要适应我国国情、各地实际情况科学、准确、适度、前沿性及适应性强 可操作性,12,有科学管理

5、和符合时代精神的工作方法药学部门应有科学的工作程序、管理规范和必要的工作制度要有技术操作规程重要的技术标准设置实际运作方法与现实状况措施效果自查改进,13,医疗机构药事(药学部门)评审制度（1）2000年底受委托研究起草“药事部分”评审制度与标准2001年初开始 16个省160多名科主任、专家讨论修改 6移其稿 2002年7月2日上报审定药事质量管理与持续改进共8个方面,14,（2）药学工作质量概念的延伸与发展药学服务理念安全是药学质量最基本要素服务质量 药品质量 用药安全 设备安全应急预案药师参与临床药物治疗 保护病人用药利益：安全、有效、经济用药 尽力维护患者免受与用药有关的损害,15,“

6、保障健康”是人民最基本的生存要素 基本人权 是治病救人最高目的 也是“老百姓”基本要求任何人有权获得同样质量药物治疗与药学服务病人参与药物治疗过程与决策获得知情同意权试验药,16,尊重病人的信仰与价值观 与其建立信任和坦诚的沟通、理解与关爱(含心理及精神上)维护病人尊严、自主和隐私权诊断、调剂、用药易受伤害的儿童、残疾人和老年人等弱势群体更应受到特殊关注与照顾告知所发药品注意事项及安全用药指导用以病人易明白与接受的方式和语言提供用药交待及咨询服务,17,关注病人生存质量是药师的崇高责任新健康观念生理、心理和社会适应能力的健康才是完整健康药学服务不仅仅是以人的生物性为基础 更重要的特性是人的社会

7、性人的健康、疾病与人的社会性是分不开的心理、社会因素起着重要作用,18,（3）评审的实施：应用当代质量标准审评医疗机构药事和药学部门与药师工作由一个以公开、公平、公正和实事求是的态度，现场进行评估和审查独立的评审机构评价该医疗机构药事和药学部门工作在多大程度上履行了标准的规定 作出最后的判定评审员对评审标准的学习理解掌握标准公平公正态度,19,评审整个过程要以病人为中心以该医疗机构为统一的整体药事和药学部门是其重要组成部门评审办法：用纪分制或采用“合格”“基本合格”“不合格”,20,（4）充分重视医院性质、功能与任务有关医疗卫生政策中央决定：“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形

8、成功能合理、方便群众的卫生服务网络”指导意见：“建立健全社区卫生服务组织、综合医院和专科医院合理分工的医疗服务体系”十六大报告要求：“建立适应新形势要求的卫生服务体系和医疗保健体系”重点：社区卫生服务农村卫生建设,21,发挥基层和社区医疗服务功能大病、重病、疑难病症的确诊及需住院诊治病人进大、中医院常见病、多发病、疾病恢复期、慢性病在就近的基层或社区医疗机构 上述二者良性双向转诊要建立便捷的机制,22,小伤、小病自我药疗用OTC大、中、小医院间设备、技术、信息资源共享病人在比较低廉费用的基础上获得质量优质的全程药学服务 但尚属医疗模式的运转 需要社区医疗卫生的发展和严格的药品分类管理的建立,2

9、3,（5）评审重点工作质量药学服务和药学技术服务含管理水平与能力 工作秩序 临床药学：临床药师、信息咨询、实验研究药学服务质量内涵药学服务质量系指：人员素质、技术能力和服务水平、环境与设施、费用合理性、管理水平等综合指标,24,药学服务核心要确保病人用药安全、有效、经济保护病人免受或减轻或减少与用药有关的损害有利于药学服务质量的提升与持续改进重视导向性要素,25,药学服务：技术性服务非技术服务,26,临床药学：重点临床药师制落实2002年1月以来采取规划与措施培养临床药师状况有几名专职临床药师三级医院应专科化临床药师做什么工作：是否真正参与临床用药安全运行药品保存安全、差错、事故、用药安全、防

10、火防盗环境质量周围环境 有序清洁 适合病人治疗与休息各工作室设置结构合理,27,（6）影响医院药学工作质量的因素医疗卫生体制医(卫)药分开体制 多头管医院药学部门(9个部门)药学教育人才培养制度医疗卫生政策医药分家 现行药师资格准入制错误很多社会环境要自律、自尊、廉政药学人才结构和知识结构的适应性各级领导重视对科主任 药学人才培养 支持药学工作全体药学人员自身努力是内因 起决定作用,28,（7）保障药学技术服务工作实施措施药学教育：化学模式生物心理社会医学模式(48年提出，77年正式形成)设置临床药学专业 培养临床药师符合资格的药学技术人员 强调实际能力 个体化用人学历、职称、人才结构学历层次

11、提升培养临床药师制度符合要求的相关基本设施房屋与设施、空间、药柜、冷藏设备 周围环境,29,仪器设备调剂自动化设备、实验仪器、电脑适用性、可行性规范化规章制度与操作规程 GPP GDP不间断、无空隙、连贯性药品质量控制和药学技术服务 主要是：药品质量：药库与调剂室衔接 药库与供药方衔接住院病人急诊药房与住院药房衔接计价与门、急诊衔接住院药房与病房退药衔接,30,（8）评审工作原则与注意事项评审指令性（含全部医疗机构，先从综合性医院开始），评审标准是指导性的评审不是评比，不是评先进，而是对现状评估审查，为公众提供可信度信号客观、公平、公正、公开、开放其目的是促进工作的持续改善与完善 使充分发挥药

12、学服务整体功能 不是为处罚,31,正确处理用药失(错)误 要特别强调事后找教训与改进措施 过度强调惩罚 隐瞒差错事故不能搞成形式或弄虚作假绝对不能商业化运作 医疗卫生是公益性单位要有全体员工参与和病人介入做好宣传医疗机构不搞ISO及其他评审标准 ISO900是对制造业 强调“规范”其产品是有形实体、质量易鉴定对病人不能采用统一模式 人不是有形的产品,32,医疗机构药学部门评审内容要点 根据卫生部2005年3月印发的医院管理评价指南（试行）规定 药事质量管理与持续改进考核持续内容（1）贯彻落实药品管理法以及医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法(试行)等有关规定措施、效

13、果、自查、改进 要点：相关法律法规应体现在药事管理、医院药学和医院临床用药,33,落实药品管理法以及暂行规定的重点措施与效果药学部门和全院临床用药遵守相关法律法规院领导、科主任及药师、医师对药品法相关内容和暂行规定的知晓程度制定与实施“药品目录”、“处方集”、“用药指南”、“抗菌药物临床应用指导原则实施细则”的情况药事管理委员会（组）：组成符合规定、明确的职责、作用发挥；药学部门主持日常工作,34,（2）药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务要点：药学部门整体布局合理、药房环境优良、位置适中、有方便患者的工作制度，有利于提供优良服务创造条件药房及TPN、细胞毒合理调配

14、室面积能保证工作区、辅助工作区、生活区的划分 人流、物流合理流向、联系与管理各工作室有足够面积摆放设备与操作行走空间各工作室或岗位是否建有适宜的、可操作性的工作制度及技术操作规程和相应的表格,35,门诊服务设施是否有利于与病人面对面的交流、做好用药交待大窗口或柜台式发药设有候药室及相应设施是否为急诊病人、住院病人、弱势病人提供全天候服务措施药品应在安全、整齐、清洁、符合规定的环境中储存、准备和配发,36,TPN、细胞毒药物的静脉输液加药混合调配室必须得到有效管理是否建立药品质量监控系统：制剂、购入药品、各室药品、门诊与病房在用和基数药品定期、不定期抽查、记录、有制度、有改进措施发现药品质量问题

15、有无应急措施（换药、召回）和实施情况,37,药学部门的质量管理与持续改进有组织、定期召开工作会议有记录有改进措施药师对临床科室药品质量管理与持续改进的知晓程度有无监管与建议是否对药品供应、经济、信息资料实施计算机系统和网络技术管理制定有各项安全应急预案落实措施、自查、改进、效果如火灾、水灾、停电突发公共卫生事件,38,特殊管理与贵重药品使用管理、实效、自查、改进医疗保险基本药品目录供应的比例（抽查）药品调剂与药学服务质量有记录、自查、有改进措施见实效门诊处方合格率100%（属临床各科）特殊管理药品处方合格率100%（属临床各科）门诊处方审核及发出药品复核率100%中药饮片调剂总量分包装（每剂）

16、误差率5%,39,调剂室周转药品存量10日用药药品储存条件符合规定年药品损耗率（金额）：西药与中成药0.02%中药饮片0.1%季盘点误差率（物）：西药、中成药0.05%饮片0.5%中、西药药品质量合格率100%,40,取药等候时间：西药、中成药10分钟饮片30分钟发药交待时间：均值30秒/每一病人患者了解正确用法者95%药品满足率：西药、中成药99%饮片97%出门差错率1/万,41,对于门诊药品使用情况进行定期的抽验与分析，并且将有关信息向医师与相关部门进行通报、改进、实效对促进合理用药的情况进行考评门诊抗菌药物使用总金额占门诊总用药金额百分率（按零售价计算）门诊每张处方平均用药品种数门诊每张

17、处方平均用药金额门诊处方针剂使用率：品种比处方比门诊处方抗菌药使用率：品种比处方比,42,住院病人用药情况定期抽验与分析通报、改进实效住院病人使用抗菌药比例占总病例百分率手术预防用药抗生素的比例占总手术病例百分率住院药房抗菌药物使用总金额占住院药房总用药金额百分率（按零售价计算）病人对药品的及时获得性住院病人用药是否有药学人员摆药,43,（3）药品供应满足临床需要 建立突发事件药品供应与药事管理机制要点：质优、可持续及时供应储存安全、整洁、有序、符合储存条件 建立有效的应急预案措施 有药品采购、供应、管理程序和操作规程并符合有关规定检查、改进措施采购药品和购入新药符合规定程序严格药品验收：程序

18、、自验、存放区域标签清楚、正确储存备件符合要求效期药品养护、淘汰、招回、报损程序,44,职责与作用的核心是监督、指导、咨询、教育、制定促进合理用药措施、落实定期召开工作会议、有记录有落实 有检查讨论同意引进新药和删除的药品药学部门执行情况应制定和监督“用药目录”、处方集、监督全院临床用药制度讨论医院用药中存在的问题采取具体干预措施 药学部门在这过程中的作用药学部门定期或不定期报告药事管理工作,45,能保证所有病人及时、安全、有效地获得所需药品供应药品满足率：基本医疗保险药品目录范围内品种90%按本院处方集西药、中成药满足率99%饮片97%库存药品质量合格率100%发出药品质量合格率和符合率10

19、0%库存药品周转量15日-30日用量（根据各地实际）每月盘点：西药与中成药帐物合格率100%饮片90%,46,建立医院药品处方集供应目录掌握药品供销信息特殊管理的药品按国家管理规定有医院具体使用与管理办法报损率（金额）：西药、中成药0.01%饮片0.1%有保障发生突发事件药事预案管理和药品供应计划与措施有文件、措施、自查、改进如水灾、地震、公共卫生及其他突发事件有淘汰或停用药品及药品价格调整时及时运作程序与流程,47,有全院药品消耗及用药金额排序信息统计分析与评价系统有分析评价文字资料年药品总收入占全院总收入百分率（金额）年药品进销差价占全院总收入百分率（金额）门诊药房和住院药房年总收入各占年

20、药品总收入百分率（金额）年使用抗菌药金额占年药品总百分率（金额）从前20位用药排序分析用药合理性,48,（4）药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进 要点：建立以人为本的药学服务理念 制定落实药事工作规范 临床药学工作是以参与临床用药为中心的临床药师制 临床药物治疗需多专业专家参与合作过程核心是安全、有效、经济用药需建立相应规章制度、操作程序保证、干预及培训,49,建立一切以方便病人、有利提升病人生活质量为目的工作制度、管理模式药学保健(Pharmaceutical care)建立有药师参与临床用药制

21、度有专职化、专科化临床药师参与药物治疗与医师、护师等建立药物治疗团队是伙伴关系建立有医、药、护互补、制约干预用药体制,50,是否单设门诊咨询窗口或咨询台及设有适宜咨询的药师实效正常性位置紧邻门诊药房、环境舒适、相对隐密主管药师以上、专业知识面广、有一定实际经验以保证咨询的准确、清楚、可靠有新版书籍、期刊与微机及技术软件、网络支持系统,51,评价药物临床应用管理考核药学部门开展“临床药学”工作的程度提供新药、使用注意事项及相关信息处方与药物治疗、医嘱书写制度、落实检查、处方改进措施,52,有药事管理与调剂工作管理规范（GPP、GDP）和相关的技术操作规程落实、自查、改进、实效有药事工作与调剂标准

22、操作规程（SOP）有相应的保障落实的制度与措施有相应的、能保障正常开展药学服务的设施及设备,53,是否设有TDM与细胞毒药物静脉输液加药调配室制定有质量管理规范和操作规程有检查、改进措施有安全、有效、经济用药的审核程序、制度与技术支持系统有相适应的超净台设备,54,有及时、安全、有效医嘱传递与调配后输液成品的输送流程由药学人员担任调配操作暂时有困难（定期改进）由护士担任（经培训、考核）PIVA药学人员应另设编制医院自配制剂供应、使用、质控与管理浓溶液淡溶液等的药品调剂,55,药学人力资源配备与人才培养是否符合规定药学各岗位人才任职资格、实际技术水平与能力人才结构与梯队的合理性继续教育与人才培养

23、的措施与实效人力资源配备与医院的功能任务、临床科室设置、药剂部门所承担的业务范围等相适应科主任及学科带头人的任职资格应符合暂行规定专业组长应具备较高资质其任职资格、实际技术水平与能力能胜任其岗位,56,三级医院药学人才结构与梯队合理年龄结构适宜药学本科毕业占药学人员总量35%药学大专以上学历约为65%高级技术职称占药学人员总量15%药师以上职称占70%具有药学学历人员占员工总量95%,57,药学人员（以主管药师以上为主）参加卫生部、人事部规定继教符合规定实践评价各岗位专业人员资格、水平、能力、业绩日常考核、落实、自查、改进措施,58,（5）药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药

24、物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作,59,（6）开展临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等实施措施与实效 要点：正确认识临床药学工作内涵与主要内容、核心是合理用药积极落实药师参与临床药物治疗临床药师向专职化、专科化发展核心是维护病人用药的合法权益。免受用药损害为此而采取的措施、自查、持续改进与实效,60,医院落实临床药师制措施、改进与实效任职资格、实际水平

25、有从事临床药物治疗工作的专职临床药师临床药师工作有记录实际效果评价 临床药师数量：三级医院5名二级医院3名一级医院1名专职,应是专职、专科化,61,有药师参与重症感染和危重病人救治及抗菌药物合理使用措施对重点病人有药历记录要经常性参与查房、会诊、病历讨论有记录审核处方和静脉输液加药混合调配是否按四查十对制进行,62,是否有经常性信息资料及有为病人、医师、护师提供临床用药信息的咨询服务有记录为病人提供多种形式的合理用药教育、指导病人安全用药有资料及记录药物安全性报告制度的建立对安全性有正确理解,63,含ADR、用药失(错)误、滥用药物ADR：必须监测、但报告自愿、医师为主报告是企业责任用药失(错

26、)误：药学部门任务、必须监测和报告 是不合理用药主要表现滥用药物：必须监测与报告、主要受经济利益影响,64,TDM监测后有个体化给药方案设计、有记录与文档定期出版“药讯”、举办讲座、对医务人员提供多种形式的合理用药教育开展适度、与临床相关的、特别是直接为病人服务的科研、调研工作有计划、结果改进措施,65,（7）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管 要点：认真学习、贯彻麻醉药品和精神药品管理条例、医疗用毒性药品管理办法保证合法、安全、有效使用 既要满足患者需要 又要绝对防止流入非法渠道,66,按“麻、一类精神药品供应管理办法(印鉴卡)”和“麻、

27、一类精神药品使用管理规定（专用卡）”落实执行组织对全体药师进行“麻醉药品和第一类精神药品使用与规范化管理培训”和考核工作建立有本机构特殊管理药品规范化管理与使用的规章制度 有标准化调剂操作规程对全机构有监督、检查、改进、落实管理措施,67,（8）病人与医师、护理人员对药学服务满意度要点：以病人为中心患者参与服务态度安全、有效、经济、方便、及时服务服务对象对药学工作与药学服务质量 评价、满意度、自查、改进社会评估重点是病人及其家属评估重点重点了解医院在提供医疗技术服务过程中，社会和群众对非医疗技术服务需求的反应性(意见)达到安全、有效、及时服务目的,68,主要内容包含：医德医风 职业道德药学服务

28、的可及性与方便以病人为本服务态度连贯的药学服务是否到位为患者服务的时间所取药品用法的知晓率所取药品标示完整性维护病人权利是否到位员工教育、管理等及对社会和群众关心的热点问题的表现与关注,69,被调查对象所占%率住院病人(占35%)门急诊病人(占40%)相关单位(占20%)医院职工(占5%)医护人员对药学服务质量评价,70,建立评审制度要贯彻落实医疗机构药事管理暂行规定（1）建国以来药事工作最重要法规性文件 2002年1月颁发的医疗机构药事管理暂行规定医院药学部门工作(任务)规定：要“以服务病人为中心，以临床药学为基础，合理用药为核心，药学技术服务和相关的药品管理”,71,“开展以合理用药为核心

29、的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量”“逐步建立临床药师制”,72,这些重要规定说明：临床药学是医院药学工作的核心合理用药又是临床药学工作的重点提出合理用药工作要重实践，明确提出参与临床药物治疗是药学技术服务的最重要组成部分药学服务核心是药学技术服务与服务态度,73,调剂工作中的用药交待是参与药物治疗的一种形式 也是药学技术服务的重要内容之一把临床药学放在第四章，在“药物临床应 用”中论述：突出其“临床性”、“实践性”明确了临床药学工作三个组成部门的核心是：参与药物治疗与其相关药学技术服务,74,（2）医院药学总的发展趋势是：传统药剂工作强项采购供应、药物制剂

30、正逐步转变为弱项或退出采购供应将淡化社会供应医院制剂淡化退出 只是时间问题调剂工作病房药房加强 门诊药房淡化(不是医药分家)技术服务含量提升,75,医院药学工作将向临床方向发展要求药学部门工作主体从“药剂”向临床药学转型 提升药学部门学术水平要求药师转变观念与职能 提升技术水平 提高药学技术服务质量,76,（3）药学部门工作要转型 以保障供应为中心以病人为中心和以人为中心 以药剂工作为主体以临床药学为主体药剂工作：主要含采购供应 药品调配 药物制剂临床药学：主要含临床药师、参与药物治疗 TDM、药效与药动学研究、新药开发 药物相关信息与药事、药品咨询服务,77,药学部门管理工作从经验事务型以人

31、为本的现代科学管理理念摆脱事务性工作充分应用计算机及网络技术 提升自动化水平经验管理规范化科学管理编写GDP GPP,78,（4）药师职能要转变调剂工作从传统窗口服务型 药学专业知识服务型 药师工作从操作型为主药学技术服务型 参与临床药物治疗为主,79,（5）药学人员要转变观念开展以建立临床药师制、参与药物治疗为主的临床药学工作观念要有建立药师价值和形象的观念 促使人们认识的转变：从药师只是发药需要药师介入药物治疗用药指导 宣传药学知识美国调查最信任的人:牧师第一 药师第二,80,提高沟通交流能力处理与解释纠纷实例发药交待用药咨询微笑服务强调服务意识确切建立病人至上的观念如何实施,81,引入竞争机制结合人事制度改革建立成本核算的观念两个效益的统一加速药品周转率药库、调剂室控制各项成本控制人力资源,82,（6）形势要求主任工作重点应转变药品供应 药物制剂 临床药学(临床药师)及药学技术服务转变主任应成为学科带头人主任应亲自参加技术工作临床药师或实验研究,83,事务性管理培养人才、提升整体人员素质 提升药学部门工作的技术含量从一般管理突出“医院评审药事工作的监管与落实”把主要技术力量转向临床药师与药房第一线,84,地址：北京市西直门南大街2号成铭大厦A座6S 邮编：100035电话：，66001004传真：Email:,谢谢!,