医药学院教学课件腰腿痛.ppt

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1、湖北医药学院附属太和医院脊柱外科,腰 腿 痛,人类进化了、科学发展了、生活和工作条件改善了，脊柱疾病反而多起来了,统计数字,(1)每年就诊人数上亿人次(2)8090%的人一辈子中会有至少一次腰腿痛经验。腰椎间盘突出症是引起腰腿痛最常见的疾病，也是脊柱外科疾病中发病率最高的疾病。目前我国体力劳动者中有1520患有此病。不仅给个人带来痛苦，而且给社会也带来巨大的经济压力。(3)门诊中仅次于感冒的求诊原因(4)上班族请假的常见原因,病 因一、损伤：骨折脱位，尤其是陈旧性骨折 脱位。二、炎症：结核、强直性脊椎炎。三、退变：腰椎间盘突出、老年性脊柱炎。四、肿瘤：原发或转移性肿瘤。五、发育及姿势异常：先天

2、性或特发性脊椎畸形如腰椎滑脱症。,疼痛的性质？,1、固定与否？2、范围大小？3、与活动的关系？4、与气候的关系？5、区别牵涉痛与放射痛？,关于 牵涉痛和放射痛？,牵涉痛：窦椎神经支配区炎症刺激。以臀部、大腿后侧疼痛为主，无神经定位体征。放射痛：神经根受压。疼痛沿神经干走向分布，有神经定位体征如感觉异常、运动反射减弱。,棘上棘间韧带损伤(一)病因及病理 腰5骶1是棘间韧带损伤最好发部位 直接暴力和间接暴力易发生急性损伤 长期弯腰工作易发生慢性损伤(二)临床表现及诊断 主诉有外伤史或长期弯腰工作史 腰痛、乏力，弯腰时明显伸腰困难，翻身受阻 棘上韧带损伤压痛较浅，棘间韧带损伤压痛较深 痛点封闭后疼痛

3、明显减轻或消失,急性腰扭伤 劳动或运动时，腰部肌肉、筋膜或韧带纤维断裂，导致系列临床症状称为急性腰扭伤(一)病因及病理 姿势不当：弯腰、伸膝、搬重物、弯腰扭身持物急性应力：滑倒、踏空、抬物失衡、交通意外早期：肌肉、筋膜纤维撕裂、出血、渗出、水肿后期：血肿机化、瘢痕组织形成,(二)临床表现及诊断有明确外伤史，伤后即出现腰痛伤重者当即出现剧烈腰痛，伤轻者次日出现腰痛咳嗽、翻身、起立、颠簸时腰痛加重卧床休息症状好转体格检查：腰部压痛点，触及条索状肌痉挛，腰椎活动受限但下肢无放射性疼痛,封闭后腰痛好转，直腿抬高试验正常,腰背部筋膜纤维织炎 寒冷、潮湿、劳损等致腰背部筋膜及组织出现水肿、渗出及纤维性变，

4、出现一系列临床症状()病因与病理 早期：肌筋膜组织充血、水肿、渗出 后期：肌肉及筋膜纤维化、粘连及小结节形成(二)临床表现及诊断 受潮、受凉、劳累后腰、背、臀部疼痛 久坐、久卧后疼痛加重，遇热后疼痛减轻 腰、背、臀部可有一处或多处压痛点 痛点封闭可减轻疼痛症状,腰肌劳损 腰部受凉及其筋膜长期受牵张、扭伤、受压等积累性损伤所致(一)病因与病理 长期坐位、弯腰者腰部肌肉、筋膜反复损伤 急性腹扭伤未经及时治疗可致腰肌劳损 病理变化：肌肉、筋膜及韧带的无菌性炎症,(二)临床表现与诊断 临床表现：反复腰部钝痛或酸胀沉重感 晨起重、活动减轻，劳累、气候变化加重 有压痛点，封闭后症状减轻或消失 轻者腰部活动

5、不受限，重者腰部活动受限 下肢无感觉、肌力及反射异常 直腿抬高试验阴性,腰椎间盘突出症,腰椎间盘,椎间盘压力负荷的变化,定 义,是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。是腰腿痛的常见原因之一。,历史发展国外：最早认为是软骨瘤，并进行手术。1932年美国青年医生Joseph.barr.首次提出腰椎间盘突出是腰腿痛的可能病因，他介绍一例典型病人由神经科医生Jason mixter完成手术，术后病理报告仍为软骨瘤；二人经复习研究既往手术病例，共同在发表了名为累及椎管的椎间盘破裂的论文。第一篇关于椎间盘突出的文章国内：1946年天津骨科医院方先之教授1954年

6、在外科学报发表文章。名称变化：腰椎间盘纤维环破裂症、腰椎间盘脱出症，腰椎间软骨盘突出症等称谓。现统称腰椎间盘突出症。,发病部位：以L4L5（国内）和L5S1（国 外）最高，单间隙突出占90%96%，多间隙同 时发病者仅占5%22%。发病年龄：2050岁，以3040岁最多发；老年人发病率极低；男女比为46：1；20岁以内者占6。发病率：Andrae在368例尸捡中，发现15.2有椎间盘突出。在40岁以上的尸捡中，发现约有1/3有椎间盘突出。尸捡发现椎间盘突出率较高，而生前有表现者人很少。,椎间盘的解剖生理概要,组成：1、上下软骨板：无血供、无感觉纤维。2、髓核：含水80%，以蛋白粘多糖为主,少量

7、胶原纤维。具有高度弹性和膨胀性。无血供、无感觉纤维。3、纤维环：胶原纤维（50%-70%）和纤维软骨组成。表面有血供和感觉纤维（属窦椎神经支配腰痛的原因）。,病 因,基本因素：椎间盘退行性变。积累伤力是椎间盘变性的主要原因。,遗传：有阳性家族史的病人21岁以前发病率高5倍。妊娠：身高和体重：过高过胖者年龄：中年最高，2050岁占64%，40岁以上占36%。外伤和职业：司机脊柱畸形和生理曲度的改变：外伤骨折导致畸形吸烟：糖尿病：种族：印第安人、非洲黑人发病率极低。,诱 发 因 素,病理分型,膨隆型：部分破裂，表面完整。突出型：完全破裂，仅有后纵韧带覆盖。脱垂游离型：完全游离进入椎管。Schmor

8、ls结节及经骨突出型。,分型,Schmorl nodus,病理椎间盘,正常椎间盘CT图片,典型椎间盘突出CT片,突出髓核,巨大游离型髓核脱出,临床分期,突出前期：相当与膨隆型；表现可有腰部不适或疼痛，但无放射痛、下肢痛。椎间盘突出期：分膨隆型、破裂型、游离型。神经根常发生急性创伤性炎症反应导致充血、水肿和炎性渗出。突出晚期：因病程长而发生各种继发性病理改变。突出物纤维化或钙化椎间盘整个退变。长时间压迫神经根和马尾神经损害。黄韧带肥厚：正常24mm；整个椎间关节退变与增生；导致继发性椎管狭窄,髓核突出后的几种转归,毛细血管进入，吞噬细胞吞噬部分髓核组织；症状减轻，“治愈”；水分吸收、突出髓核瘢痕

9、化，体积缩小，压迫减轻；症状减轻，“治愈”；突出髓核不断增多，压迫加重；突出物瘢痕化并逐渐钙化。压迫粘连加重。症状体征加重，必须手术治疗。,典 型 表 现,症状:1.腰痛：常见，窦椎神经引起；2.坐骨神经痛:行走活动后加重休息后缓解；原因有三：a.炎性物质刺激(化学和自身免疫反应)；b.神经根水肿(静脉和淋巴回流不畅)，敏感性增加；c.神经根缺血(髓核压迫)。3.马尾神经受压表现：多见于巨大脱出或脱垂游离型。,1.腰椎侧凸,体征,2.腰部活动受限。3.压痛及骶棘肌痉挛。4.直腿抬高实验及加强实验阳性(正常神经根在直腿抬高5070时有35mm的移位)。,5.神经系统表现：感觉 异常、肌力下降、反

10、射减弱。,临床表现,麻木：L5 皮节区,大腿后方,下肢前外侧,足和踇趾的内侧肌无力踝、趾背伸力下降小腿前群肌肉萎跟腱反射无异常,L4/5椎间盘突出：L5神经根,临床表现,感觉异常 S1 皮节,小腿后方，外踝及足外侧痛、触觉减退肌无力 趾和足跖屈力减弱小腿后群肌肉萎缩跟腱反射减弱,L5S1椎间盘突出：S1神经根,辅 检1、X线片：严重时可见椎间隙明显狭窄。2、CT片和MRI片：可确诊。3、肌电图：神经干的电生理变化,X光片和CT平片,正常图形,诊 断,年龄，病史、症状、体征、X片、CT片、必要时MRI片-可确诊，仅有CT、MRI片不应诊断为本病。,鉴别诊断(1)腰椎管狭窄症 起病隐匿，进展缓馒，

11、临床症状较重 腰痛，臀部痛，下肢麻木、疼痛，间歇性跛行 CT、CTM或MRI可鉴别(2)腰椎滑脱 受累椎体、上关节突、横突向前滑移 腰骶疼痛，弯腰加重，平卧减轻，翻身困难 腰椎侧位片：受累椎体在下位椎体上方滑移,(3)腰椎结核 起病缓慢，早期症状不典型 病情进展出现腰痛，劳累加重，休息减轻 低热、盗汗、食欲不振、消瘦等全身症状 后期出现下肢麻木、疼痛，大小便功能障碍 血沉、X线、CT、MRI有助于鉴别,(4)脊柱肿瘤 脊柱肿瘤：腰痛进行性加重，夜间重 腰椎间盘突出症：腰痛间歇性，加重缓解因素 同位素扫描、MRI检查有助于早期发现(5)椎管内肿瘤 症状为渐进性，无明显外伤史，无缓解因素 腰椎棘突

12、压痛、叩痛不明显 直腿抬高试验不典型 椎管造影及MRl有鉴别作用,儿童椎间盘突出的临床特点,诊断前症状的持续时间从几个月到一年不等；主要症状是机械性背痛和腿部肌肉紧张；主要体征是直腿抬高试验阳性，有时以侧凸畸形或者腰部肌肉痉挛表现为主；其他神经学症状和表现不常见，亦即没有坐骨神经痛；MRI检查可确诊；手术治疗为主。,青少年腰椎间盘突出症,创伤史常常被认为是常见病因；先天性畸形和遗传因素已被认为是病因之一；主要症状是脊柱僵硬、继发性脊柱侧弯，活动后下腰部疼痛和肌张力增高；可以没有腰痛症状或者较轻；神经系统体征非常少见；保守治疗为主，无效时积极手术治疗。,老年性腰椎间盘突出症特点,常常伴有腰椎管狭

13、窄症；高位（L34和L23椎间隙）和巨大椎间盘突出相对较多；确诊后以手术治疗为主,治 疗,保守治疗：有限手术疗法：手术治疗：,一.保守治疗：80%的病人可经此法缓解或治愈。目的：是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经的炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的压迫。适应症：1.年轻、初次发作或病程较短（三月以内）者。2.休息后症状可自行缓解者。3.X片显示无明显椎管狭窄征象。4.CT、MRI显示为轻度突出者。方法：见后；,保守治疗方法：,1、绝对卧床休息1月左右，3月内不弯腰。2、持续牵引：可使椎间隙略为增宽。3、理疗：解除痉挛。4、硬膜外腔封闭（将消炎止痛药直接送到局部）。5、静脉用脱水、激素、

14、及消炎止痛药。,三维牵引床,腰椎牵引的作用：减轻椎间盘压力；促进炎症消退；解除肌肉痉挛。,二.有限手术疗法：髓核化学溶解法：胶原酶注射。经皮髓核切吸术：适于膨出或轻度突出型。激光消融术：三.手术治疗：常规手术：全椎板、半椎板、开窗法。椎间盘镜：与开窗法相同。人工髓核和椎间盘置换术。,腰椎间盘突出症手术适应征,确诊后经过正规保守（一月左右，有的认为应有36个月）治疗无效者；病程三月以上，有典型神经根定位体征者或者有马尾受压表现者；影像学检查显示为明显或破裂型巨大突出、脱出者；老年患者（常常合并有腰椎管狭窄）。青少年患者（常有遗传因素或外伤史）保守治疗无效者；,病例：男性，48岁，腰腿痛3月,巨大

15、破裂型髓核脱出，髓核向下脱出,腰椎间盘突出症髓核摘除术,切口大小6cm左右,单侧椎板开窗,手术时间：3060分钟,摘除髓核组织,破裂型椎间盘髓核巨大脱出患者,椎间盘镜系统,腰5骶1椎间盘髓核突出症 病例1,行髓核摘除、椎间植骨、RF椎弓根螺钉内固定术,病例 2002年行穿刺抽吸术,（第一次手术）,穿刺抽吸术后复查,行单纯椎间盘髓核摘除术后复诊（第二次手术后一年）,出现手术间隙明显不稳征像,Quadrant微创可扩张通道系统,Quadrant通道系统是枢法模公司在以往Metrix椎间盘镜系统和X-tube通道系统基础上进一步改良研制的新一代腰椎微创系统。其应用面广，可应用于所有的腰椎退行性疾病的

16、手术治疗。,腰椎间盘突出症手术内固定指征,应明白：是否行内固定，在脊柱外科领域有很大争议；髓核突出是造成腿痛的主要原因，单纯髓核摘除即可获得很好疗效，然而，当髓核突出伴有超过6个月或更长时间的腰痛，并经过检查证实有腰椎节段不稳时，应考虑行椎间植骨融合术；在复发性腰椎间盘突出，二次手术时可考虑行融合术，因为复发本身就说明有腰椎不稳，而且显露这个节段时需要做更大的切口和暴露有可能加重不稳。,人工髓核,人工椎间盘,常规手术的远期疗效（候树勋报告）,单纯性开窗髓核摘除手术患者优良率达83.8；半椎板切除髓核摘除手术优良率为77.3；全椎板切除髓核摘除手术优良率仅为43.5%;影像学改变：所有患者术后均

17、有不同程度的椎间高度丢失，术后9年平均丢失36，绝大多数患者并没有出现腰椎不稳症状。因此，髓核摘除术仍然是治疗腰椎间盘突出症的可靠有效的治疗方法,腰椎间盘突出症的术后复发,关于术后复发率：国外报道为520，国内报道为1.8%6.3%；复发原因：节段定位错误和/或减压不彻底；先行保守治疗，必要时手术，手术时应考虑椎间植骨融合术，特别是L5S1节段因承受应力较大，最好行原位椎间植骨融合术。,对于以腰痛为主要症状的患者,首先评估过程应更加小心，应想到引起腰痛的其他原因；拍摄腰椎屈伸位动态X片以判断有无腰椎不稳（矢状位滑移3mm或伸屈角度位移11）；腰椎间盘造影术有助于诊断椎间盘源性下腰痛；再次手术时

18、应行椎间植骨融合术。,个人观点！,椎间植骨融合术 针对晚期或术后椎间隙狭窄，腰椎不稳。适应症：巨大突出或破裂型、游离型巨大突出、青少年患者、腰5骶1节段。人工髓核置换术:膨隆突出为主.人工椎间盘置换术:巨大突出或破裂型、游离型突出、青少年型突出.效果有待观察,临床自然转归,首先应该明白：绝大多数患者，不用采取任何治疗措施都能自动缓解；时间为12周或者数月、数年不等。有学者研究总结如下：起初2个月60的患者腰腿痛症状明显减轻，一年时2030的患者仍主诉腰腿痛，要求手术的决定一般在一年内作出。,预后及预防,绝大多数预后好应该明白椎间盘一旦突出，几乎是不可能再恢复正常。解除压迫是治疗的目标之一。各种治疗措施仅仅是补救措施。,83,纠正不良姿势，防止慢性劳损,预 防,坐姿正确定期改变体位定期站立调整桌椅高度工间活动,1)俯卧法：,2)仰卧法：五点支撑法 四点支撑法,The end,