医药学院教学课件烧伤的诊断与治疗.ppt
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1、1,烧 伤(BURN),郧阳医学院附属太和医院烧伤科廖有乔Tel:,2,定 义,烧伤是由热液、蒸汽、火焰、电流、激光、放射线、微波、酸、碱、磷等多种因子引起的一种损伤。通常所称的烧伤是指单纯由热力引起的组织损伤。其它原因造成的烧伤则冠以病因称之,如电烧伤、化学烧伤等。,3,病理生理改变,热烧伤的病理生理改变取决于:1.热源温度.2.受热时间.3.病人的机体条件 病理生理变化的严重程度主要取决于烧伤面积的大小和烧伤深度.,4,局部改变,热力作用于皮肤或粘膜后,局部可形成水泡,严重的可使皮肤、甚至深部组织炭化形成焦痂.水泡是由于毛细血管通透性增高、渗出的结果.渗出液为血浆成分(蛋白质稍低).小面积
2、烧伤一般只有局部病变,没有全身性病理改变.,5,全身性反应,1.血容量减少:组织烧伤后的立即反应是体液渗出,伤后23小时最为急剧,8小时达高峰,一般持续3648小时。大面积烧伤由于毛细血管通透性增高,渗出不仅经创面渗至体外,血浆成分还可渗入组织间隙(第三间隙),使血容量急剧减少。,6,2.能量消耗和负氮平衡.3.红细胞破坏.以三度烧伤和电烧伤为严重.原因:红细胞的直接被破坏.血管内凝血.红细胞形态和脆性改变.4.免疫力下降.,全身性反应,7,烧伤病理生理和并发症,容易感染免疫力下降低蛋白血症烧伤皮肤屏障缺陷渗出蛋白质丢失 焦 痂 细菌入侵侵袭性感染脓毒症心肌抑制因子、LPS心肌功能下降,8,烧
3、伤病理生理和并发症,应激性溃疡,胃 扩张等并发症内脏缺血(胃肠)肠源性 口渴 感染渗出血容量低血容量性休克急性肾衰 肺间质水肿 ARDS肺泡通,换气障碍 肺泡水肿 肺泡萎陷,9,烧伤临床分期,一.急性体液渗出期(休克期 Shock stage)烧伤后体液渗出立即开始,23小时最快,8小时达高峰,48小时基本停止。有资料显示TBSA40%,12h可丧失血容 量的75%。故休克期如不正规补液,病人 将发生休克。,10,烧伤临床分期,二.感染期:多在伤后3d 2w发生。早期暴发性感染:3天内发病,急骤,见于延 期复苏病人,多为肠源性感染。烧伤创面脓毒症:痂下感染,创面晦暗,出现坏死斑,痂下细菌105
4、/g,多为侵袭性感染.三.修复期:贯穿整个烧伤愈合过程及愈合后 一段时期,应注重功能的恢复。,11,感 染,感染原因:由于创面失去屏障保护作用,水肿回吸收,细菌、毒素入血以及机体免疫系统抑制可导致早期败血症;内源性细菌移位,可引起暴发型败血症;创面细菌侵袭性感染可以造成创面脓毒症;创面的坏死组织、渗液,有利于细菌的生长繁殖;病人免疫机能被抑制,抵抗力低下,造成严重的全身感染。,12,感 染,三个高峰:早期败血症多在伤后10天之内发生,由于渗液回吸收,细菌及毒素随之入血,以革兰氏阴性杆菌为主;中期败血症一般发生在伤后34周,焦痂脱落,创面暴露,细菌侵入;后期败血症发生于伤后1个月以后,主要由于创
5、面长期不愈,病人慢性消耗,抵抗力低下。,13,临床表现:病人有明显的精神改变,如狂躁兴奋或抑制忧郁、谵妄、幻觉,突然血压下降,体温持续在3940以上或36以下,甚至体温不升,有时可出现不明原因的持续腹泻,肠蠕动减弱,甚至肠麻痹,创面恶化、坏死等。,感 染,14,诊 断,三、烧伤深度的判断:采用三度四分法,即分为、浅、深、。、浅 一般称为浅度烧伤,深、一般称为深度烧伤。,15,诊断,三度四分法:(1)I度(即红斑):伤及表皮浅层,表现为局部皮肤一片潮红,轻度红肿,痛觉过敏,无水泡形成,不需特殊处理,35天自行愈合,不留疤痕。,16,诊断,2)度(水泡):分为浅度及深度。浅度:伤及表皮及真皮浅层,
6、疼痛明显,有水泡形成,水泡比较大,壁薄,饱满,基底潮红,水肿明显,渗液较多。不需手术,一般2周愈合,一般无疤痕,可有色素沉着。深度:伤及真皮深层,可有小水泡,壁比较厚,基底苍白、湿润或红白相间,水肿明显,痛觉较迟钝,有拔毛痛,不做手术34周可愈合,可遗有疤痕。,17,诊断,(3)度(焦痂):伤及皮肤全层,甚至累及皮下组织、肌肉和骨。表现为感觉迟钝,疼痛消失,无水泡,无弹性,干燥如皮革样,腊白、焦黄,甚至炭化,可见粗大树枝样栓塞血管网。必须采用植皮等手术创面才可愈合。,18,诊断,19,20,诊断,四、烧伤面积的计算方法:所谓烧伤面积是指皮肤烧伤区域占全身体表面积的百分数。目前我国常采用新九分法
7、、十分法和手掌法计算烧伤面积,其具体计算方法介绍如下:,21,诊断,(1)中国九分法:适于较大面积烧伤。头、面、颈部三者各占3,也就是919(一个9)。双上肢即双手、双前臂、双上臂各占5、6、7,也就是18,即9218(二个9)。躯干的前躯干、后躯干、会阴部各占13、13、1,也就是9327(三个9)。,22,诊断,双下肢包括臀、双大腿、双小腿和双足,依次各占5、21、13、7,即双下肢总面积为52113746,也就是951(5个9加上1)。为便于掌握记忆,全身各部位按上述顺序可编写成一个口诀,即:3、3、3,5、6、7,13、13、1,5、21、13、7。,23,诊断,需要注意的是12岁以下
8、的儿童体表面积的计算方法与成人有所不同,这是根据小儿的特点即小儿头大、腿短而制定的。小儿头部的体表面积9(12年龄)()双下肢的体表面积46(12年龄)(),24,中国新九分法,25,诊断,(2)十分法:(略)(3)手掌法:伤员一侧手掌,五指并拢约为自身体表面积的1,五指自然分开约为自身体表面积的1.25。此方法适于小面积烧伤计算或结合其他方法灵活应用。,26,诊断,烧伤严重性分度:1.轻度:总面积10%以下的度烧伤。2.中度:总面积11-31%的度烧伤,或度烧伤。3.重度:总面积31-50%的度烧伤,或11-20%的度烧伤;或伴休克、吸入性损伤。4.特重烧伤:总面积50%以上的度烧伤;或20
9、%以上的度烧伤;或有严重并发症。,27,诊断,吸入性损伤:又称为呼吸道烧伤致伤因素:热力 烟雾(CO 化学毒物)诊断:.密闭的环境中烧伤。.面、颈、口、鼻和前胸部深度烧伤。.剌激性咳嗽,痰中有炭屑。.鼻毛烧焦,口唇肿胀呈“鱼嘴”状。.声嘶、吞咽困难或疼痛。.呼吸困难或(和)哮鸣。,28,治疗原则:1.早期及时补液,维持呼吸道通畅,纠正低血容量休克;2.深度烧伤组织是全身性感染的主要来源,应早期切除,自、异体皮移植覆盖;3.及时纠正休克,控制感染是防治多内脏功能障碍的关键。4.重视形态、功能的回复。,治疗,29,烧伤的治疗:(一)、现场急救一、迅速脱离致伤源 1.火焰烧伤:迅速脱去着火的衣服或用
10、水浇灌或卧倒打滚等方法,熄灭火焰。切忌奔跑喊叫,以防增加头面部、呼吸道损伤。2.热液烫伤:脱去热液浸湿的衣服(尽可能避免将疱皮剥脱,可先用冷水冲洗带走热量后剪开热液浸湿衣服)。,治疗,30,3.化学烧伤:脱去致伤因素浸湿的衣服,迅速用大量清水长时间冲洗,尽可能去除创面上的化学物质。注意生石灰烧伤应用干布擦净生石灰,再用水冲洗;磷烧伤要用大量水冲洗浸泡,或用多层湿布包扎创面(禁用油质敷料包扎),防止磷自燃。4.电烧伤:立即切断电源,再接触患者。如患者出现心跳呼吸停止,立即进行体外心脏挤压和人工呼吸,待呼吸心跳恢复后及时送附近医院进一步治疗。如电弧烧伤引起,切断电源后,按火焰烧伤处理。,治疗,31
11、,治疗,二、冷疗处理 冷疗,用冷水冲洗、浸泡或湿敷是烧伤早期最为有效而经济的手段,其优点:1.可迅速降温,减轻烧伤深度;2.减轻疼痛;3.经济方便;4.可清洁创面。时至今日还有人错误认为“烧伤时禁用冷水,否则冷水浇身会火毒攻心,凶多吉少”,为此不知耽误多少病人的现场救治,32,三、保护创面 现场烧伤创面无需特殊处理。尽可能保留水疱皮完整性,不要撕去腐皮,同时只要外裹一层敷料或清洁的被单、衣服等进行简单的包扎。创面忌涂有颜色药物及其它物质如龙胆紫、酱油等,也不要涂膏剂如牙膏等,以免影响对创面深度的判断和处理。,治疗,33,(三)使用适当的镇静止痛剂常用杜冷丁、吗啡等,但在合并颅脑伤或有严重呼吸道
12、烧伤时忌用。用此类药之前,必须排除缺氧、脑水肿、血容量不足等所致的烦躁不安,尤其在重复使用时,更须慎重。在已出现明显休克或已发生水肿的部位,不宜行有内或皮下注射。一则吸收效果不佳,再则在水肿回吸收期,积存在肌肉内或皮下的药物,如被迅速吸收,可收起药物中毒。,治疗,34,治疗,四、镇静止痛 尽量减少镇静止痛药物应用,如遇到疼痛敏感患者可给与杜冷丁、异丙嗪等药物肌注;持续躁动不安要考虑是否有休克,切不可盲目镇静。,35,治疗,五、液体治疗:烧伤面积当达到一定程度,患者可能发生休克。轻者可口服含盐饮料防治;重者需静脉补液。口服忌大量饮水,尤其白开水,一般一次口服不宜超过50ml,谨防呕吐。静脉输液以
13、等渗盐水、平衡液为主的晶体,依据条件可补低右、血浆等胶体。通常晶体与胶体以1:1或21为宜。同时可适量补充一些5%10%葡萄糖液,忌单独大量输注葡萄糖液,尤其病情严重需长距离转送的患者。,36,治疗,六、转送治疗 原则上就近急救,但危重患者,当地无条件救治,需及时转送至条件好的医院。转送需要注意的方面:1.保证输液,减少休克发生的可能性。2.保持呼吸道通畅。伴有吸入性损伤者,轻度需抬高头部;中度需气管插管;重度需气管切开。3.留置导尿管,观察尿量。成人最好保证80-100ml/h;小孩1ml/h.kg。4.注意创面简单包扎。5.注意复合伤的初步处理。6.注意患者保暖。7.运输途中要尽量减少颠簸
14、,减少休克发生可能性。,37,治疗,(二)、烧伤休克:一、烧伤休克的特点1.休克兴奋期较长而明显。这是因为烧伤后的体液外渗和有效循环血量的减少是逐渐发生的。伤员精神兴奋,烦躁不安,脉快而有力,血压可维持正常或偏高,这是烧伤休克兴奋期的表现,要抓紧治疗,切勿被暂时的假象所迷惑而忽略休克的诊治。,38,治疗,2.休克期长。烧伤休克的发生时间与严重程度与烧伤面积和烧伤深度有密切关系。烧伤面积越大,深度面积越广,休克发生越早越严重,持续时间越长。一般为23天。这期间血容量不断变化,因此必须严密观察病情,及时分析病情,积极坚持抗休克治疗。3.有明显的电解质紊乱与血浆渗透压改变。主要表现为血液浓缩,低钠血
15、症,酸中毒或低蛋白血症。,39,治疗,二、烧伤休克的主要表现:1.脉搏(心率)增速:这是由于烧伤后儿茶酚胺分泌增多,使心率加快,严重时可增至130次分以上,脉搏细弱,听诊心音遥远,第一音减弱。2.尿量减少(一般指成人尿量每小时在20毫升以下):是烧伤休克的重要且较早的表现,如果肾功能未严重损害,尿少一般能反映组织血液灌流情况和休克的严重程度。尿少的主要原因是血容量不足,肾血流量减少所致。当然尚与抗尿激素和醛固酮增多有关。如出现无尿,多示收缩压在10.7kPa以。,40,治疗,3.口渴:为烧伤休克较早的表现。经补液治疗后,轻度伤员多可解除,而严重伤员则难以消失、可持续到回收期以后。4.烦躁不安:
16、出现较早,是脑细胞因血液灌流不良,缺氧的表现。5.恶心呕吐:出现也较早,如频繁呕吐常示休克较重。其原因也是脑缺氧。6.末稍循环不良:较早的表现是浅静脉充盈不良。皮肤发白肢体发凉。严重时,可出现发绀和毛细血管充盈不良。,41,治疗,7.血压和脉压的变化:烧伤早期,由于代偿的缘故,血管收缩,周围阻力的增加,血压往往增高,尤其是舒张压,故脉压变小是休克较早的表现。以后代偿不全,毛细血管床扩大、血液淤滞、有效循环血量明显减少,则收缩压开始下降。因此收缩压下降不是烧伤休克的早期表现。如已下降则提示休克已较严重。在严重烧伤伤员。如有条件测中心静脉压。,42,治疗,8.化验检查:一般根据临床表现足可作出烧伤
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