内科学2-温医附二院-出血性疾病第八版终.ppt

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1、出血性疾病,温州医科大学附属第二医院何牧卿,目的与要求,（一）熟悉 正常的止血机制、正常的凝血、抗凝及纤溶机制；出血性疾病的实验室筛选和确诊实验（二）掌握 出血性疾病的分类、不同出血性疾病的临床出血特点（三）了解出血性疾病的防治,概述,生理情况下，血液在血管中流动，既不会溢出血管壁而出血，也不会在心血管内发生凝固而导致血栓形成,4,概述,人体血管受到损伤时，血液可自血管外流或渗出机体通过一系列生理性反应使出血停止止血,5,正常的止血机制,血管因素血小板因素凝血因素,6,人体血管受到损伤,血管因素,最早的生理性反应血管收缩,血管内皮细胞的作用,TM,基底胶原暴露激活XII,血小板因素,粘附聚集释

2、放 血小板 止血栓初步止血,血小板因素,粘附聚集释放 血小板 止血栓初步止血,血小板因素,粘附聚集释放 血小板 止血栓初步止血,释放TXA2、5-HT等，起到激活血小板聚集、血管收缩、激活凝血系统,凝血机制,血液凝固：无活性的凝血因子 有序地、逐级放大地被激活 转变为有活性的的凝血因子“瀑布学说”一系列酶促反应,凝血因素,外源性凝血途径内源性凝血途径 最终产物血浆中的纤维蛋白原转变为 纤维蛋白形成纤维蛋白血栓有效止血,15,凝血因子,凝血过程,A,B,经典的凝血反应模式,传统的瀑布式凝血反应模式,凝血过程,18,内源性途径,外源性途径,共同途径,凝血活酶,凝血酶的其他作用,反馈性加速凝血酶原向

3、凝血酶的转变诱导血小板的不可逆性聚集、加速其活化及释放反应激活FXII激活FXIII激活纤溶酶原，增强纤溶活性,19,血小板,纤溶,现代凝血学说,启动阶段：外源性途径实现，生成少量凝血酶放大阶段：凝血酶发挥正反馈作用 激活血小板 激活FV 激活FVIII 激活FXI 生成足量的凝血酶,20,抗凝及纤溶机制,凝血与抗凝、纤维蛋白形成与纤溶维持动态平衡血流通畅,抗凝系统,血管损伤，血管内皮细胞表达释放 凝血酶调节蛋白TM凝血酶与TM形成1:1复合物，裂解蛋白C（PC），活化的PC以蛋白S（PS）为辅助因子灭活FV、FVIII蛋白C、蛋白S、TM等组成了蛋白C系统,抗凝系统,最重要的抗凝物质抗凝血酶

4、AT主要灭活Fxa及凝血酶对FIXa、FXIa、FXIIa等亦有灭活作用抗凝活性与肝素密切相关,抗凝系统,肝素主要抗Fxa及凝血酶肝素与AT结合，使AT变构，活性中心暴露，与Fxa或凝血酶以1:1形成复合物致丝氨酸蛋白酶灭活促进内皮细胞释放t-PA、增强纤溶活性,抗凝系统,组织因子途径抑制物TFPI直接对抗FXa抗TF/FVIIa复合物,纤溶系统,1、组成纤溶酶原组织型纤溶酶原激活剂t-PA尿激酶型纤溶酶原激活剂u-PA纤溶酶相关抑制物（抑制t-PA、纤溶酶）,纤溶系统,2、纤溶系统激活内源性途径：前激肽释放酶FXII FXIIa 激肽释放酶 纤溶酶原纤溶酶,纤溶系统,2、纤溶系统激活外源性途

5、径：血管内皮及组织受损 t-PA或u-PA入血 纤溶酶原纤溶酶,概述,出血性疾病因先天性或获得性因素 导致止血机制的缺陷或异常而引起的以自发性或轻度损伤后 过度出血为特征的疾病,30,病因及发病机制,先天性或遗传性获得性主要分类,31,32,血管壁异常,血管性血友病,血小板功能异常,血小板计数异常,因子缺乏：血友病，肝病，维生素k缺乏,因子过度消耗,抗凝物质产生,低纤维蛋白原血症,纤溶异常,DIC,肝素、华法林使用过量，敌鼠钠中毒,溶栓药物过量,诊断原则,先常见病 后少见病先易后难 先普通后特殊,33,诊断思路,确定是否为出血性疾病血管、血小板异常、凝血障碍？数量异常、质量缺陷？病史、家族史及

6、特殊检查若为先天性，进行基因检测,34,出血性疾病的诊断,病史1、出血特征：年龄、部位、持续时间、出血量、是否同一部位反复出血、出生时脐带出血2、诱因：自发性？药物、手术、创伤？3、基础疾病：肝病、感染等？4、家族史5、其他：饮食、职业等,35,出血性疾病的诊断,查体1、出血体征：范围、部位、分布、有无深部出血2、相关体征：贫血、肝脾淋巴结肿大、黄疸、蜘蛛痣、腹水、水肿、关节畸形、皮肤异常扩张的毛细血管团等3、一般体征：生命体征、末梢循环等,36,实验室检查,筛选实验1、血管或血小板异常：出血时间、血小板计数2、凝血异常：APTT-内源性，PT-外源性 TT纤维蛋白原转化为纤维蛋白的时间,46

7、,名词解释,出血时间BT将皮肤刺破后，让血液自然流出到血液自然停止所需要的时间反映血小板的数量、功能及血管壁的通透性、脆性的变化，也反映血小板生成的血栓烷A2与血管壁生成的前列环素的平衡关系，以及某些血液因子（vWF和纤维蛋白原等）缺乏也会导致出血时间延长。,47,名词解释,APTT活化部分凝血活酶时间在受检血浆中加入APTT试剂（接触因子激活剂和部分磷脂）和Ca2+后，观察血浆凝固所需要的时间内源凝血系统较为敏感和最为常用的筛选实验延长见于：见于因子XII、XI、IX、VIII、X、V、II、PK（激肽释放酶原）、HMWK(高分子量激肽原)和纤维蛋白原缺乏。尤其用于FVIII、IX、XI缺乏

8、以及它们的抗凝物质增多；是监测普通肝素和诊断狼疮抗凝物质的常用实验。,48,名词解释,PT凝血酶原时间在被检血浆中加入Ca2+和组织因子观察血浆的凝固时间，称为血浆凝血酶原时间外源凝血系统较为敏感和最为常用的筛选实验延长见于：先天性凝血因子I(纤维蛋白原)、II(凝血酶原)、V、VII、X缺乏；获得性凝血因子缺乏，如严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC、使用抗凝药物和异常抗凝血物质等PT-INR国际正常化比值：监测口服抗凝剂的首选的指标。,49,名词解释,TT凝血酶时间在受检血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需的时间病理性抗凝物质的筛选实验延长见于：低（无）纤维蛋白原

9、血症和异常纤维蛋白原血症；血中纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）增高，血中有肝素或类肝素物质存在（在肝素治疗中、SLE和肝脏疾病等）。,50,实验室检查,确诊实验1、血管异常：血vWF、TM、内皮素-1测定2、血小板异常：血小板数量形态、粘附聚集功能、GPIIb/IIIa等血小板抗原单克隆抗体固相检测等,51,实验室检查,确诊实验3、凝血异常：凝血因子抗原及活性检测 凝血酶原抗原及活性检测 纤维蛋白原等检测 AT抗原及活性测定、蛋白C系 统测定、狼疮抗凝物或抗 心磷脂抗体测定 纤溶系统：3P试验、FDP、D-D二聚体、纤溶酶原测 定，t-PA等测定,52,休息 休息一下,53,实验室检查,治疗

10、,一、病因防治,1、防治基础疾病2、避免接触、使用可加重出血的物质,治疗,二、止血治疗,1、补充治疗2、止血药物收缩血管、改善血管通透性：维生素C、垂体后叶素、曲克芦丁、糖皮质激素等合成凝血相关成分的药物：维生素k抗纤溶药物：氨甲苯酸PAMBA促进止血因子释放的药物：去氨加压素,治疗,二、止血治疗,2、止血药物重组活化因子VII局部止血药物：凝血酶、巴曲酶、吸收性明胶海绵3、促血小板生成药物白介素11、血小板生成素4、局部处理,治疗,三、其他治疗,1、免疫治疗 抗CD20单抗2、血浆置换 TTP等3、手术：脾切除、关节成型及置换等4、中医中药5、基因治疗,特发性血小板减少性紫癜,ITP(原发免

11、疫性血小板减少症),概述,是一种获得性自身免疫性出血性疾病成人发病率为5/10万10/10万部分患者仅有血小板减少，没有出血症状,目的与要求,（一）掌握 ITP的临床表现、诊断要点和治疗方法；急症的处理（二）熟悉 ITP的实验室检查、鉴别诊断、分型与分期（三）了解ITP的病因和发病机制,ITP,病因和发病机制,病因不明,血小板过度破坏,血小板生成不足,巨核细胞数量和质量异常,体液、细胞免疫介导,病因和发病机制,1、患者血浆可造成健康者一过性血小板减少,2、患者血浆和血小板表面可检测到 血小板膜糖蛋白特异性自身抗体,3、细胞毒T细胞可直接破坏血小板,血小板过度破坏,病因和发病机制,1、自身抗体损

12、伤巨核细胞、抑制巨核细胞释放血小板,2、CD8+细胞毒T细胞抑制巨核细胞凋亡,血小板生成不足,临床表现,一般起病隐匿 出血倾向多数较轻，局限皮肤、粘膜出血：皮肤、鼻、牙龈出血等；严重内脏出血，较少见：月经过多、咯血、泌尿系出血、消化道出血、颅内出血、眼底出血,临床表现,乏力血栓形成倾向其他：失血可致贫血 消化道出血可出现呕血、黑便、血便 呼吸道出血可咯血 泌尿系出血可出现尿红 阴道出血、月经量增加 眼底出血可出现视物模糊 颅内出血可出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、昏迷等,实验检查,(一)血液 1、血小板计数减少；2、血小板平均体积偏大；3、出血时间延长；4、血小板功能一般正常,外周血片,实验检查,（

13、二)骨髓象 1、巨核细胞数量正常或增加 2、巨核细胞发育成熟障碍 3、有血小板形成的巨核细胞显著减少 4、红系及粒、单核系正常,72,原始巨核细胞,幼稚巨核细胞,颗粒巨核细胞,产血小板巨核细胞,血小板,骨髓象巨核系发育过程,患者骨髓象,实验检查,（三）其他1.血小板动力学无明显加速2.血浆血小板生成素与正常人无统计学差异3.可有不同程度的贫血4.少数可发现自身免疫性溶血的证据,诊断与鉴别诊断,一.诊断要点至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常；体检脾脏一般不增大骨髓巨核细胞数正常或增多，有成熟障碍。排除其他继发性血小板减少的疾病,诊断与鉴别诊断,如甲状腺疾病、自身免疫性疾病、药物诱导的、

14、淋巴系统增殖性疾病，骨髓增生异常、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠相关性、感染、假性血小板减少及先天性血小板减少等,二.鉴别诊断血小板生成问题：再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、白血病、放化疗后骨髓抑制血小板破坏消耗过多：系统性红斑狼疮、TTP、DIC血小板分布异常：脾功能亢进综合因素：感染性、药物性其他出血性疾病 血管因素：如过敏性紫癜 凝血因素：凝血功能检查可协助诊断,不同出血性疾病出血特点,过敏性紫癜：常成对称分布，突出皮肤表面，大小不一，呈深红色，压之不退色血小板减少性紫癜：皮肤针尖样出血点或大片状瘀斑，不对称分布，不突出皮肤,分型与分期,治 疗 方 法,1、一

15、般治疗 2、治疗指征 3、一线治疗 4、二线治疗 5、急症的处理,治疗,出血了，怎么办？,止血药物的使用、止血处理,其他一般治疗，如卧床休息，保持大便通畅，避免外伤等,治疗,血小板低了，必须一定要提高血小板计数吗？,血小板计数100300109/L,血小板计数80109/L？血小板计数50109/L？血小板计数15109/L？,治疗指征,83,1、血小板计数30109/L2、有明显出血倾向3、手术需要、外伤、从事增加出血风险的工作或活动的人等,治疗的目的并非单纯的提高血小板计数，而是维持在相对安全的水平，减少出血风险，提高生活质量,治疗指征,84,1、口腔检查：血小板计数 20109/L2、拔

16、牙或补牙：血小板计数 30109/L3、小手术：血小板计数 50109/L4、大手术：血小板计数 80109/L5、自然分娩：血小板计数 50109/L6、剖腹产：血小板计数 80109/L,一 线 治 疗,一、糖皮质激素首选 近期有效率80%（一）作用机制1、减少自身抗体生成及减轻抗原抗体反应；2、抑制单核巨噬细胞系统对血小板的破坏3、改善毛细血管通透性；4、刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放,一 线 治 疗,一、糖皮质激素（二）用法1、常用：泼尼松1mg/kgd，血小板升至正常或接近正常后1月内快速减量至最小维持量510mg/d，无效者4周后停药；2、口服大剂量地塞米松40mg/d*4天，

17、无效者半月后重复一次注意事项：激素治疗的副反应,一 线 治 疗,二、静脉输注丙种球蛋白（一）指征1、ITP急症处理；2、不能耐受糖皮质激素或脾切除前准备3、合并妊娠或分娩前（二）用法 400mg/(kgd)5天或1g/(kgd)2天,二 线 治 疗,一、脾切除（一）适应症1、正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延6个月以上；2、糖皮质激素维持量需大于30mg/d3、有糖皮质激素使用禁忌征；脾切除之前必须对ITP诊断作重新的评估,二 线 治 疗,一、脾切除（二）禁忌症1、年龄小于2岁；2、妊娠期3、因其他疾病不能耐受手术；（三）疗效近期有效率7090%,长期有效率4050%无效者对糖皮质激素的需要量亦

18、可减少,二 线 治 疗,二、其他药物治疗1、利妥希单克隆抗体；2、血小板生产药物，如重组人血小板生成素；TPO拟肽；非肽类TPO类似物3、长春新碱；4、环孢素A5、其他如硫唑嘌呤、环磷酰胺、达那唑等,急症处理,一、哪些情况？1、血小板低于20109/L；2、出血严重、广泛者3、疑有或已有颅内出血；4、近期将实施手术或分娩者,急症处理,二、方法1、血小板输注；2、静脉输注丙种球蛋白3、大剂量甲泼尼龙 1g/d静脉注射35天；,疗效评估,1、完全反应：100109/L，无出血症状2、有效：30109/L，至少比基础血小板计数增加2倍，无出血症状3、无效：治疗后 30109/L，血小板计数增加不到基础的2倍或有出血症状。在定义完全反应或有效时，至少检测2次，至少间隔7d,94,思考题,95,思考题,96,Thank you,谢谢！,