传染病诊断标准培训-病毒性肝炎.ppt
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1、病毒性肝炎,镇江市第三人民医院姜锡平,2023/9/4,2,概述,Viral Hepatitis是由嗜肝病毒(Hepadnavirus)引起的,以肝脏损害为主的一组全身性传染病。主要表现为明显的消化道症状、全身疲乏无力,肝脏肿大。肝功能异常,部分病例出现黄疸。,2023/9/4,3,病毒性肝炎,由肝炎病毒所致以肝脏炎症和肝细胞坏死为特征的一组感染性疾病 传播途径 粪-口、血液或体液 临床特点 疲乏、食欲减退、肝(脾)大、肝功异常 部分病例出现黄疸 无症状感染常见,2023/9/4,4,肝炎病毒,Hepatitis A virus(HAV)甲型肝炎 Hepatitis B virus(HBV)乙
2、型肝炎 Hepatitis C virus(HCV)丙型肝炎 Hepatitis D virus(HDV)丁型肝炎 Hepatitis E virus(HEV)戊型肝炎-Hepatitis G virus/GB virus-C(HGV/GBV)?Transfusion transmitted virus(TTV)?,2023/9/4,5,病毒性肝炎的类型,2023/9/4,6,病毒性肝炎 分型,病 因 Hepatitis A、B、C、D、E 甲、乙、丙、丁、戊型 肝炎临 床 急性、慢性、重型、淤胆型、肝炎后肝硬化,2023/9/4,7,病毒性肝炎在我国危害极大,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病
3、率最高,我国乙肝病毒感染者逾1.2亿,乙型肝炎患者近3千万,每年近 30万人 死于肝炎或肝癌,2023/9/4,8,下面主要以乙型肝炎为例,来谈谈病毒性肝炎的发病机制、诊断和治疗等内容。,2023/9/4,9,乙型肝炎病毒(HBV),带包膜的DNA病毒,属嗜肝DNA病毒科(Hepadnaviridae family)。电镜下有三种形态:大球形颗粒(Dane颗粒):直径42nm,核心直径27nm,完整的乙肝病毒。小球形颗粒:直径22nm管形颗粒:直径22nm,长度为100-1000nm不等,2023/9/4,10,Middle surface antigen,Nucleocapsid,DNApo
4、lymerase,Envelope,Genomic DNA,Small surface antigen,RNA primer,Large surface antigen,2023/9/4,11,HBV-DNA的结构及意义,为一不完整的环状双链DNA结构,全长3.2Kb,由正(短)链、负(长)链组成,含HBV全部遗传信息,有4个开放读码区编码全部病毒蛋白。HBV-DNA是病毒复制最直接、最特异和灵敏的指标。,2023/9/4,12,图 HBV基因组结构,2023/9/4,13,基因型与干扰素治疗的应答率有关:(A高于D,B高于C,A和D又高于B和C)基因型是否影响核苷(酸)类似物的疗效尚未确定,
5、2023/9/4,14,There are 350 millions chronic HBV infected patients in the world,China is a high prevalence area HBsAg positive rate:9.09%Vaccinated:4.51%Non-vaccinated:9.51%,New data(2007):about 7,2023/9/4,15,HBV传播的主要途径,经输血或血液制品:已较少发生 母婴传播的主要方式:围生(产)期传播 经皮肤黏膜传播主要发生于:使用未经严格消毒的医疗器械 侵入性诊疗操作和手术 以及静脉内滥用毒品等
6、 其他:如修足、纹身、扎耳环孔、共用剃须刀 医务人员工作中的意外暴露 与HBV阳性者性接触:,2023/9/4,16,无血液暴露的接触,如:同一办公室工作(包括共用计算机等办公用品)握手、拥抱 同住一宿舍 同一餐厅用餐 共用厕所等经吸血昆虫(蚊、臭虫等)传播:未被证实,日常工作或生活接触一般不会传染HBV,2023/9/4,17,2023/9/4,18,发 病 机 理,2023/9/4,19,乙 肝,HBV损伤肝细胞的机理,以细胞免疫介导的肝损伤为主,HBV本身无细胞 致病性,CD8+:识别肝细胞膜表达的HBcAg和MHC-肝细胞溶解CD4+:识别B细胞膜表达的HBsAg、HBcAg和MHC-
7、B细胞释放抗-HBs清除病毒慢性化机制免疫耐受,病毒变异,细胞因子,乙肝发病机制复杂,肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答机体免疫反应不同导致临床表现各异,2023/9/4,20,2023/9/4,21,重型肝炎发病机理,细胞免疫细胞毒性T淋巴细胞(CTL)Th细胞体液免疫早期产生大量HBsAb,形成免疫复合物激活补体,产生“Arthus”反应,肝细胞凋亡内毒素:刺激巨噬细胞和单核细胞炎性细胞因子,过强免疫反应,2023/9/4,22,肝细胞变性、坏死,伴不同程度的炎细胞侵润和肝细胞再生 变性:Ballooning degeneration(气球样变性)Eosinophilic degenera
8、tion(嗜酸样变性)坏死:typical hepatitis-spotty and focal necrosis(点状坏死和灶性坏死)severe hepatitis-piecemeal necrosis(碎屑性坏死,PN)bridging necrosis(cirrhosis)(桥形坏死,BN)fulminant hepatitis-multi-lobular necrosis massive necrosis,肝炎的典型病理改变,2023/9/4,23,慢性肝炎的分级分期标准,根据炎症活动度及纤维化程度分别分为14级(Grade,G)和14期(Stage,S),目前国际上常用Knodel
9、l HAI 评分系统亦可采用Ishak、Scheuer和Chevallier等评分系统或半定量计分方案了解肝脏炎症坏死和纤维化程度,以及评价药物疗效,2023/9/4,24,慢性肝炎的程度划分,轻度慢性肝炎:G12,S02中度慢性肝炎:G3,S13重度慢性肝炎:G4,S24,2023/9/4,25,重型肝炎,急性重型肝炎一周后大块坏死,或亚大块性坏死,或桥接坏死坏死肝细胞占2/3以上亚急性重型肝炎肝细胞呈亚大块坏死,坏死面积小于1/2肝细胞再生,形成再生结节小胆管增生和淤胆慢性重型肝炎在慢性肝病的病变背景上,出现大块性或亚大块性新鲜的肝实质坏死,尚可见桥接及碎屑状坏死,2023/9/4,26,
10、临床表现,2023/9/4,27,不同类型肝炎病毒引起的临床表现具有共同性,症状:乏力、纳差、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛体征:黄疸、肝大、脾肿大、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹水等肝功:TB、ALT/AST波动或持续升高 血清白蛋白降低/球蛋白增高 凝血酶原活性降低 B超、肝活检,2023/9/4,28,Jaundiced sclera(yellow eye),2023/9/4,29,Jaundiced skin(yellow skin),2023/9/4,30,Palmar erythema(“Liver hands”),2023/9/4,31,Varicose vein,Ascites,2
11、023/9/4,32,图 瘀点(腹部),2023/9/4,33,病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准,急性肝炎,无黄疸型、黄疸型,慢性肝炎,轻度、中度、重度,重型肝炎,急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎,早、中、晚期,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,2023/9/4,34,各型肝炎潜伏期,潜伏期,2023/9/4,35,急性肝炎,各型病毒均可引起多为自限性,自然病程23个月慢性化:甲、戊型不转为慢性 乙肝(成人):1040 丙肝:5085 丁肝:70,2023/9/4,36,急性黄疸型肝炎,甲、戊型多见可分三期,总病程24个月黄疸前期(平均57d)黄疸期(26周)恢复期(
12、12月),2023/9/4,37,急黄肝,发热及上感样症状:热程多 1周乏力:全身疲乏、四肢无力消化道症状:纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高,(数天21天,平均7天),急性黄疸型肝炎(黄疸前期),2023/9/4,38,急黄肝,发热好转出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染 黄疸加深,消化道症状减轻,肝脏炎性表现达顶峰:ALT,黄疸,部分有肝脾肿大、肝区叩痛,(12月),(26周,平均3周),急性黄疸型肝炎(黄疸期),2023/9/4,39,(1216周,平均1个月),黄疸渐退症状消失肝脾回缩肝功能复常,急性黄疸型肝炎(恢 复 期),2023/9/
13、4,40,起病较缓,无黄疸,其余症状与急性黄疸 型的黄疸前期相似 可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种 由于无黄疸而不易被发现,而发生率则高于黄疸型,成为更重要的传染源,急性无黄疸型肝炎,2023/9/4,41,临床无黄疸型多于黄疸型,尤其是乙肝和丙肝,与急性黄疸型肝炎比较,有以下特点,整个病程无黄疸,仅少数可转为黄疸型 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻,急性无黄疸型肝炎,2023/9/4,42,慢性病毒性肝炎,定义:肝炎病毒感染后,症状迁延或 反复发作,病程超过6个月。,病原体:主要见于 HBV、HCV和HDV 感染,尚无 HAV、HEV 引起慢性肝炎的证据。,许多病人以慢性肝炎为首发表现,
14、2023/9/4,43,乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛;纳差、腹胀、面色灰暗(慢性肝病面容)病情较重者可有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育;可有肝脾肿大;少数有肝外表现:皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性;化验:ALT反复轻中度升高,球蛋白持续升高 严重者白蛋白减少,(可分为轻、中、重度),轻度者表现可不典型活动期主要表现为:,慢性病毒性肝炎,2023/9/4,44,轻度慢性肝炎 病情轻,可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肝功能指标仅1或2项轻度异常。中度慢性肝炎:居于轻度和重度之间 重度慢性肝炎有明显或持续的肝炎症状,伴肝病面容、
15、肝掌、蜘蛛痣,进行性脾肿大,肝功能持续异常。具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。,慢性病毒性肝炎,2023/9/4,45,表 慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标,2023/9/4,46,重型肝炎(肝衰竭),根据病理组织学特征和病情发展速度分为四类:急性肝衰竭(acute liver failure,ALF)亚急性肝衰竭(subacute liver failure,SALF)慢加急性(亚急性)肝衰竭(acute-on-chronic liver failure,ACLF)慢性肝衰竭(chronic liver failure,CLF),2023/9/4,47,肝衰竭的分
16、类(2000年全国病毒性肝炎防治方案),三种类型:急性、亚急性、慢性急性重型肝炎相当于国外的:“急性肝衰竭(acute liver failure)”或“暴发性肝衰竭(fulminate liver failure)”慢性重型肝炎可能相当于:“慢性急性发作型肝衰竭(acuteonchronic liver failure)”“severe hepatitis”是代表:一种较为严重的急性肝炎 伴有凝血酶时间延长等 可能为肝衰竭的前期病变,2023/9/4,48,极度乏力;消化道症状进行性加重,常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆;黄疸迅速进行性加深;(每天上升17.1 mol/L或大于正常 值10倍)
17、;出血倾向进行性加重,后期消化道大出血;腹胀明显,腹水;后期可出现肝肾综合征;可出现肝性脑病表现;肝浊音界缩小;酶胆分离;凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度40%。,肝衰竭的表现,2023/9/4,49,肝衰竭的分类,肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿,2023/9/4,50,肝衰竭的分期,早期:极度乏力,黄疸进行性加深,40%,未出现肝性脑病或腹水。中期:出现度以上肝性脑病或明显腹水,出血倾向明显,且20%30%。晚期:出现度以上肝性脑病,严重出血倾向,20%,有难治性并发症,如肝肾综合征、上消化道出血等。,2023/9/4,51,
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