肉芽肿性乳腺炎诊治进展ppt课件.ppt

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1、,肉芽肿性乳腺炎的研究进展Granulomatous mastitis,西 京 医 院 贠 军,痛哭流涕,夜不能寐,慢性肉芽肿性乳腺炎Granulomatous mastitis,慢性肉芽肿性乳腺炎 Granulomatous mastitis（GM）,GM诊治现状,发病不少病因不明重视不够误诊较多治疗混乱效果欠佳,GM诊治中六大疑问,1、GM是什么炎症？感染性？自身免疫性？2、GM脓肿为什么越切越弥漫？要用抗生素吗？3、GM诊断标准？临床？病理？4、GM有无病原菌？细菌培养？结核或类结核?5、GM治疗是药物治疗？还是手术？6、GM疗效评估和监测指标是什么？,GM的概念,肉芽肿性乳腺炎是一种非

2、细菌感染的、非干酪样坏死、局限于乳腺小叶、形成肉芽肿为主要病理特征的一类乳腺慢性炎症。1972年Kessler首先报道，病名得到多数学者的认可。又叫肉芽肿性小叶性乳腺炎、哺乳后瘤样肉芽肿性乳腺炎、特发性肉芽肿性乳腺炎等。,GM的病因,1、免疫反应2、炎症反应3、泌乳因素4、感染因素5、避孕药因素6、外伤因素,（1）自身免疫性疾病：由产后残留的乳汁及脂肪、蛋白质引起的及 局部免疫现象局部超敏反应。a、有GM并发结节性红斑和关节炎的病例报道 b、激素治疗有效 c、kanako对GM患者进行免疫组织化学染色发现，病灶处有 大量IgG+浆细 胞以及CD4+或CD8+的淋巴细胞浸润，其中例患者的血清中还

3、检测到高 水平的IgG4,（）炎症反应 局部感染、创伤以及各种理化刺激破坏导管及腺腔 上皮，分泌内容物外逸于小叶间质，引起炎症反应，诱发肉芽肿形成并破坏小叶结构,GM的病因,（3）泌乳因素 妊娠、哺乳、高泌乳素血症（垂体泌乳素瘤或药物引起）可能引起肉芽肿性乳腺炎发病 a、许多文献及病例报道已证实这一假设 b、最近一项研究显示，肉芽肿性乳腺炎患者较空白对照组和浆细胞性乳腺 炎患者距离末次孕产史时间更近，并且长时间哺乳更容易延长肉芽肿性 乳腺炎的病程,（）感染因素 近年来，英国、法国、意大利、新西兰和 美国相继有肉芽肿性乳腺炎合并棒状杆菌感染的病例报道，提示这种皮肤内生的革兰阳性杆菌可能与肉芽肿性

4、乳腺炎发病有关。,（）避孕药诱发：等认为避孕药导致乳腺组织分泌旺盛，导管或腺泡上皮出现化生、变性，并脱落入管腔内分解破坏，作为化学物质进入周围间质，引起慢性肉芽肿反应。,GM的病理,肉眼：大小不等的肿块，没有包膜，有的切面呈实性，色灰白、质硬，发污。散在烂肉馅状的坏死病灶，多发大小不等的脓肿，米汤样或黄白色稠脓，病变表现多种多样。,光镜观察：见乳腺小叶结构尚有轮廓，低倍观察乳腺小叶有多数肉芽肿，有的相互融合。高倍观察有异物型多核巨细胞、上皮样细胞、嗜酸性细胞、中性白细胞、淋巴细胞等构成肉芽肿病灶。肉芽肿散在或大片坏死性融合 可见多核巨细胞反应，淋巴细胞及单核细胞浸润，部分可见嗜酸性粒细胞浸润、

5、多伴有脓肿形成。肉芽肿性乳腺炎的病理表现,GM临床表现,年龄：好发于经产妇女，多有哺乳经历，平均年龄34.6岁；部位：病变常位于单侧，除乳晕区外其他乳腺部位均可发生，但以外上象限为多见，肿块大者可累及整个乳房；表现：肿块，不痛或微痛，表面皮肤不红或微红，质硬，边界不清，常与皮肤或周围组织粘连，并伴同侧腋窝淋巴结肿大，但很少有发热等全身症状；病程：短，肿块常于短期内迅速增大，如不治疗常反复发作,诱因：部分患者有外伤、感染或应用雌激素药物史；并发症：溃疡或瘘道形成；,GM影像学检查,女性，34 岁。右乳肿物发现20 d。查体：右乳中上可触及一5.0 cm5.5 cm 肿物，质地实，无压痛。行右乳肿

6、物区段切除术，大体标本可见切面灰黄色，腺体粗糙。病理诊断：右乳腺肉芽肿性乳腺炎。右乳MR 平扫矢状面脂肪抑制T2WI（l），显示病变于平扫T2WI呈片状较高信号，动态增强后右乳中上方呈局限片状异常强化，段性分布，内部信号不均匀，可见多发小环形影，病变整体时间-信号强度曲线呈渐增型，右腋下可见散在多发淋巴结肿大,女性，34 岁。右乳肿物发现20 d。查体：右乳中上可触及一5.0 cm5.5 cm 肿物，质地实，无压痛。行右乳肿物区段切除术，大体标本可见切面灰黄色，腺体粗糙。病理诊断：右乳腺肉芽肿性乳腺炎。右、左乳X 线头尾位片（a、b）。右、左乳X 线内外侧斜位片（c、d），显示右乳中上局限不对

7、称致密，无明确边界，结构不良。,女,34 岁,发现乳腺肿块4 天。a 健侧乳腺;b 与健侧对比左乳晕后见非对称大片腺体致密影,女,38 岁,发现左乳肿物2 年,短期生长明显 a 健侧乳腺 b 与键侧对比左乳内下侧见局限片状致密影,结构扭曲;c 局部加压:局部皮肤增厚(长箭),脂肪层浑浊(短箭)。,Recurrent granulomatous mastitis mimicking infl ammatorybreast cancer,BMJ Case Reports 2011;doi:10.1136/bcr.07.2010.3156,GM的诊断与鉴别诊断,病理诊断是确诊的金标准 穿刺-细胞学诊

8、断 手术-组织学诊断,GM的诊断与鉴别诊断,鉴别诊断 乳腺癌 浆细胞性乳腺炎 乳晕下脓肿（Zuska病）乳腺结核,GM的治疗,非手术 抗炎+激素类+免疫抑制剂 手术 脓肿切开引流术(AD)肿物单纯切除术(EX)肿物扩大切除术(WE)单纯乳房切除术(SM)乳房皮下腺体全切除+再造(SM+BR),CMAJ June 19,2007 176(13)1822,Idiopathic granulomatous mastitis lesion mimicking inflammatory breast cancer,30岁女教师乳腺癌家族史产后4个月乳房包块8-10cm发热、反复溃烂.临床酷似炎性乳腺癌，

9、组织学排除乳腺癌，确诊GM泼尼松龙，20毫克/天，三周,GM治疗（药物治疗）,Results,A total of 14 patients were given prednisolone togetherwith azathioprine.1 patient who was pregnant at the time ofdiagnosis received only prednisolone(30 mg/day).Anotherpatient who became pregnant 1 month after the initiation oftherapy showed a complete

10、 response,so therapy was stoppedand no recurrence was observed.There were no adverseevents related to azathioprine such as cytopenia,liver dysfunction,or severe infection.4 of the 15 patients had temporarysteroid-induced diabetes mellitus.All patients were re-examined within 3 months of therapy,and

11、then at 6-month intervals.Median time of follow-up was26 months(range 736 months).At the third month 11 patientsshowed at least 50%shrinkage in the size of the tumor.These patients had complete resolution at the 6th month.2 patients had recurrences in the 4th and the 12th month,respectively,of whom

12、1 required surgical drainage and theother was treated with a higher dose of steroids.2 patientshad a partial response on follow-up,with a decrease in lesionsize.No surgical intervention was required.,无硫唑嘌呤相关的副作用发生，如血细胞减少、肝功能损害、严重的感染 4例患者出现暂时性 类固醇诱导的糖尿病 11例3个月肿瘤的大小缩小50以上，6个月痊愈2例患者复发，分别手术引流和用高剂量的类固醇治疗

13、缓解 手术干预是不必要的,对类固醇激素治疗不敏感的患者应用甲氨喋呤(MTX)治疗也获得理想的效果未能改善例采用其他方式，包括抗结核药物,RESULTS:Twenty-four patients were identified.The mean age was 34 years.Fifty-three percent of our patients emigrated from Mexico.Most patients were treated with prednisone and/or methotrexate with overall response rate greater than

14、80%.Cases that failed to improve were treated with other modalities,including antituberculosis drugs.CONCLUSIONS:Granulomatous mastitis remains a difficult entity to diagnose and to treat.The clinical course of patients often is prolonged.Exclusion of other causes of granulomatous conditions is esse

15、ntial before initiating anti-inflammatory treatment.,强的松和/或氨甲喋呤总缓解率大于80未能改善例采用其他方式，包括抗结核药物。结论：肉芽肿性乳腺炎诊断和治疗仍然困难患者的临床过程经常被延长。排除引起肉芽肿的其他原因是开始抗炎治疗前必不可少的。,GM治疗（手术治疗）,肿物切除:切除肉眼可见局部肿物，切除脓腔及窦道为目的。手术一般由肿物上方或侧方切开皮肤及肿物上方腺体组织，暴露病变组织，电刀完整切割肿物及周围0.5cm 正常腺体组织。扩大切除:本方法为区段切除，尽可能完整切除病变的小叶系统。手术需沿病变导管切除肿物所在小叶系统，深至乳后间隙，

16、切除肿物周围1 cm 左右正常腺体组织。乳房切除术,TREATMENTAdiagnosis of granulomatous mastitis was made,and a trial course of prednisolone(10 mg 4 times a day)was advocated.Subsequent follow-up at 2 weeks revealed early signs of fungation with skin necrosis.A simple mastectomy was performed,and histology revealed a mixed

17、inflammatory infiltrate,abscess formation and granulomatous inflammation.There was no evidence of acid fast bacilli or fungi.Diagnosis of IGM was confirmed.,诊断肉芽肿性乳腺炎后泼尼松龙（10毫克每日4次）随后的随访2周发现皮肤坏死征兆行乳房切除术组织学提示：混合炎性、脓肿形成和肉芽肿性炎症。没有任何证据的抗酸杆菌或真菌。,GM治疗（药物+手术）,本实验可见在肉芽肿性乳腺炎治疗中，扩大切除及激素治疗相对单纯肿物切除，有着复发例数少，复发时间

18、长等明显有点。值得注意的是，在复发例数与复发时间上，激素治疗有着与扩大切除几乎相同的效果，本实验数据表明激素治疗复发时间相对较短，但因样本例数较少，仍需扩大样本量后进一步分析。值得注意的是，在国内，由于激素及细胞毒性药物治疗的时常及安全性难以得到保证，且手术治疗效果确切，所以众多国内医院仍并未开展激素治疗，激素治疗还存在包括因体内类固醇增加导致的糖耐量降低、Cushing 综合征等潜在不良反应。建议在条件允许下可行实验性治疗或进一步进行队列研究。,GM治疗（中医中药）,提脓祛腐综合疗法包括火针洞式烙口术、刮匙棉捻排脓祛腐术、燕尾纱块加压绷缚术等手术治疗方法，以及提脓药捻、金黄散、土黄连液等药物疗法。,GM治疗小结,类固醇激素治疗(ST)肿物单纯切除术(EX)肿物扩大切除术(WE)单纯乳房切除术(SM)中医中药（CM）药物+手术（STEX）个体化、综合治疗,个人经验,抗炎 激素 中药,