麻黄汤及其临床问题.ppt

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1、第二讲 麻黄汤及其临床问题,原文 太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。(3)太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。(35)太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。(36)太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。(37)脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。（51）脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（52）太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。(46),太阳伤寒证-麻黄汤

2、证,太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。(47)伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。(55)咽喉干燥者，不可发汗。(83)淋家，不可发汗；发汗必便血。(84)疮家，虽身疼痛，不可发汗；汗出则。(85)衄家，不可发汗；汗出必额上陷、脉急紧、直视不能眴，不得眠。(86)亡血家，不可发汗；发汗则寒栗而振。(87)汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。(88)病患有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。(89),重点 身痛、无汗、脉浮紧、麻黄、杏仁 疑点 1、脉浮数（脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。(52)2、去上沫 3、麻黄常变之用释义,三大特征,身 痛,无 汗,脉浮紧数,寒闭肌表卫阳内郁

3、营卫滞涩,方解,两个药对配伍,麻、桂（相符相成、辛温发汗）,麻、杏（相反相成、宣降肺气）,析疑 1、太阳伤寒证脉能否浮数？假病案例(发烧39度，脉浮紧)内科学感冒例 2、去上沫的机理何在？陶弘景：令人烦 张锡纯：含有发表之猛力 柯韵伯：止取清阳发腠理之意,3、麻黄常变之用：麻黄药用常法 发汗：解表邪（麻黄汤）、开鬼门（麻黄连翘赤小豆汤）平喘：麻杏甘石汤、射干麻黄汤、小青龙汤等 利水：开提肺气,通调水道（大、小青龙汤）宣阳：胸肺之阳麻黄升麻汤 肢体之阳阳和汤 肤表之阳麻黄汤麻黄利水之变法思维麻黄味辛当升为何反能利水？（开提与肃降的关系）麻黄利水与云苓、猪苓有何不同？（宣肺与淡渗、间接与直接的关系

4、）临床什么情况下当用麻黄利水（就病而言：皮水、溢饮、肺水；就治而言：淡渗不效当开提肺气，提壶揭盖）,临床应用 1、刘惠民治毛主席感冒案（麻黄汤治案）2、脑瘤术后水肿案（麻黄汤治案）脑瘤术后患者，周身重度水肿，神志时清时昧，胸中憋闷异常，行气管切开术吸痰，大量西药利尿水肿仍然不退，舌淡胖苔白厚。邀余会诊，余将原服的补中益气汤改为麻黄汤加车前子。在场诸医质疑之，余答曰：宣降肺气，通调水道。一剂小便增，二剂神志清，三剂胸闷除。继用二陈汤合五苓散温阳健脾，祛痰利水以善后。辨治思维提示：打破麻黄发汗平喘的药用框框，突破麻黄汤专治伤寒外感病的惯性思维提壶揭盖，下病治上，上病治下。,3、前列腺癃闭案（加麻黄

5、、黄芪治案）一老年前列腺肥大，小便点滴，勉力而为。久治疗效不好。余同学电话求 方，讯知原方为清热解毒，利水活血，软坚散结。便告云在原方的基础上加麻黄、黄芪试试。不料服药数剂，排尿有力，小便渐畅，前列腺仍然肥大，但症状改善明显。同学讯问其理，告云:加麻黄、黄芪，一宣肺，一补肺，提壶揭盖而已。4、史载之紫苑治蔡京便秘案辨证之理提示：下病治上，腑病治脏（整体观念）水之上源与水之下源的关系；气和水的关系；脏和腑的关系；,太阳伤寒兼证-大青龙汤证,【原文】太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。(38)伤寒，脉浮缓

6、，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（39）发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。(63)下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。（162）,重点 1、烦躁2、麻石配伍疑点 1、太阳中风 2、青龙之义 3、麻石配伍之治,释义,伤寒三大主症,身痛无汗脉浮紧,寒闭肌表,兼症：烦躁,寒郁卫阳，阳郁化热、热扰心神,方 解,倍 麻 黄,大力开表，祛寒泄阳,加 石 膏,清宣郁热，烦躁自止,生姜、大枣,调和营卫,麻黄汤,外寒内热,析疑 1、伤寒重证为何称太阳中风？A、传统：寒中有风，风中有寒。B、李克绍：风寒之阴阳，风为阳邪，中风示阳

7、证；寒为阴邪，伤寒示阴证。C、传抄有误。2、“青龙”取义治水？还是发汗？青龙主东方，东方属木，木曰曲直，宣发升腾，取龙升雨降，宣发作汗之意。临床应用 1、空调病案(大青龙汤治案)辨治思维提示：煎服环节的重要性。2、小儿肺炎咳喘案(麻黄汤加大黄治案)辨证思维提示：上病下取。,3、麻黄汤、大青龙汤、麻杏甘石汤的病理演变是何关系？麻石配伍之治的意义何在？麻黄汤证（寒闭肌表，纯为表证，麻黄：3两，不用石膏）大青龙汤证（寒闭郁阳，以表为主，麻黄6两，石膏鸡子大：4两）麻杏甘石汤证（阳郁化热，以里为主，麻黄4两，石膏半斤：8两）（1）由寒化热、由表入里的动态辨证（2）麻黄石膏配伍的治疗学思维 A、药理相反

8、相成（麻黄温散外寒，石膏寒清内热）B、药味相辅相成（麻黄助石膏宣透肺热，治上焦如雾，因势利导）（3）石膏清热之用的特点 A、表热（大青龙汤）B、肺热（麻杏甘石汤）C、气热（白虎汤）,为什么,辛宣寒清,既能内清，又兼外透,太阳伤寒兼证小青龙汤证,【原文】伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。(40)伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。(41)【重点】咳喘 干姜细辛五味子【疑点】1、见喘不治喘 2、去麻黄之疑 3、口渴的辨证,【释义】,外寒内饮伤寒表不解（身痛、无汗、脉浮紧）心下有水气心下停饮

9、干呕、舌淡、苔白水寒射肺咳喘、痰多清稀【方解】麻黄配伍桂枝发汗解表（麻黄宣肺平喘、桂枝温阳化水）干姜、细辛辛宣肺气五味子酸收肺气半夏祛痰降逆芍药苦泄利水甘草调和诸药,相反相成调肺止咳,干姜祛寒通阳细辛化饮祛痰,【析疑】,1、见喘为何不治喘？常法见喘治喘：麻杏甘石汤，桂枝加厚朴杏子汤 变法 喘不治喘，重在整体调节肺气，不在对症 用药治疗干姜细辛五味子配伍 为什么如此配伍治疗？寒凝水饮不去，则肺气不宣 肺气不得宣降，则喘咳不愈,治病必求于本,2、方后注为何均祛麻黄？存疑待考（求实的治学观）怀疑仲景（科学的历史观）,3、服汤已渴者为什么反是佳兆？,常不渴（舌淡胖，苔水滑）变或渴（气化失常，津难上承）

10、,寒饮之病,服汤已渴者,常辛燥伤津变水饮乍化，津难上承,【临床应用】胃病案(小青龙汤治案)胃炎，呕吐大量清稀水，治胃诸药不效。张岐山以吐青水，舌淡胖，治以小青龙汤获效。辨证思维提示：突破治肺之方，治喘之方的线性思维。（仲景明示：心下有水气）,太阳病兼证葛根汤证,【原文】太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。(31)太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。(32)【重点】1、项背强几几 2、葛根【疑点】1、葛根汤组方 2、逆流挽舟之法,【释义】太阳病重证：发热、头痛、肌肉酸痛 兼项背强几几：重遏经输，津液失布，筋肉失养。兼自利：太阳表邪郁闭过重 津液不能外散皮毛 被迫下趋大肠 轻度水泻,【释

11、疑】,1、为什么不用麻黄汤加葛根？前提：太阳中风兼项背强几几（14条）治用桂枝汤加葛根。推理：太阳伤寒证兼项背强几几，则当用麻黄汤加葛根。？,桂枝汤加麻黄加葛根,桂枝麻黄发汗解表治太阳伤寒证芍药养血滋阴，活血通络大枣、甘草补益气血，甘缓挛急,升津舒经治项背强几几,助葛根,结论：葛根汤组方，既含麻桂治疗伤寒表证，又可强化项背强几几之治，显然比麻黄汤加葛根用药科学。由此可知桂枝加葛根汤中的桂枝汤亦不可单纯为但治太阳中风。,2、用解表剂葛根汤治疗自利是何道理？,病因,表病影响脏腑（脾胃为营卫之源）风邪直中脏腑脏腑自生内风（如痛泻要方）,下利,治法,祛风解表升津止利,逆流挽舟,【临床应用】女童胃肠型感冒（葛根汤加防风主治）低热、鼻塞流涕、大便溏泻、肠鸣腹痛、苔白腻,胃肠气机逆乱津液下趋内迫,下病以治上解表以治里,