项目五汽车保险理赔实务.ppt

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1、北京运华天地科技有限公司制,项目五,-汽车保险理赔实务,北京运华天地科技有限公司制,学习目标-知识目标,熟悉报案记录的相关内容 理解调度的概念 熟悉事故现场的分类 掌握查勘的基本流程和标准 熟悉车辆定损的基本原则和方法 了解车辆损失项目的确定方法 掌握定损的流程和工作标准 熟悉核损的主要工作内容 理解赔款理算的工作流程 理解核赔的工作岗位内容 掌握理赔单证的分类 熟悉常见理赔单证的填写要求,北京运华天地科技有限公司制,学习目标-能力目标,能初步完成接报案的工作 能初步完成接报案的单据填写 能完成事故现场查勘的准备工作 能执行一般事故现场的查勘流程 能熟练使用数码相机完成查勘照片的处理 能完成立

2、案所需的相关查勘资料和单据 能完成定损涉及到的单据 能初步执行一个简单的车辆定损过程 能初步对车辆定损结果进行复核 能初步执行一般案件的赔款理算 能初步执行一般案件的核赔工作 能初步完成常见理赔单证的填写,北京运华天地科技有限公司制,图5-1 汽车保险理赔整体流程,北京运华天地科技有限公司制,案例导入,王先生驾车行驶中，为避让其他车辆，撞到路边栏杆，车辆受损，如图5-2。王先生想起自己的车辆上有保险，于是在第一时间向交警进行了报案。针对王先生的车辆损失，保险公司该如何进行赔付呢？,图5-2 事故现场,北京运华天地科技有限公司制,任务1,-接受报案,北京运华天地科技有限公司制,任务描述,客户车辆

3、发生交通事故后会通过不同的方式向保险公司进行报案，报案是整个理赔流程的第一个环节，该环节处理的好坏直接会影响到后续的理赔工作，做好接报案工作是整个理赔工作有序开展的重要保证。接报案是整个理赔流程的开始环节，也是能否进行理赔开始的识别和确定环节。本任务对接报案环节进行了较为详细的说明和实施步骤建议，作为从事理赔服务的人员要对接报案的流程及相关注意事项有充分的认识。,北京运华天地科技有限公司制,保险人报案义务,保险人应及时受理被保险人的事故报案，并尽快进行查勘。保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见的，造成财产损失无法确定的，以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票

4、作为赔付理算依据。,北京运华天地科技有限公司制,被保险人义务,被保险人应在保险事故发生后48小时内通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人队无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。,北京运华天地科技有限公司制,任务实施-实施环境,如图5-3所示 报案接待前台,如图5-4所示 报案系统平台,北京运华天地科技有限公司制,任务实施-实施步骤,北京运华天地科技有限公司制,任务2,-事故现场查勘与立案,北京运华天地科技有限公司制,任务描述,事故现场查勘和立案是汽车保险理赔实务的重要环节，该

5、环节主要完成事故现场的查勘任务并形成立案所需的信息和资料。本任务在借鉴目前主流保险公司查勘实务的基础上针对查勘和立案的整个流程进行了较为详细的说明，具有较好的实践指导意义,北京运华天地科技有限公司制,调度的基本概念,调度员接到系统上传的报案信息后，第一时间确认保险标的的方位，并根据案情介绍程度，合理委派相关的查勘员赶赴标的现场进行查勘事务。同时，根据自己对报案信息及保险车辆历史出险信息的了解、判断，告知查勘员赶赴现场需要核实的重点项目。,北京运华天地科技有限公司制,事故现场分类,原始现场 变动现场 恢复现场,图5-6 原始现场,北京运华天地科技有限公司制,查勘的工作职能,及时赶赴事故现场进行查

6、勘。到达事故现场后，协助客户进行现场施救。做好相关记录。初步判断保险责任，并估计事故损失情况，缮制查勘记录。指导客户填写索赔申请书。查勘结束后，通知下一理赔环节（调度或定损）进行后续处理。需要向服务专线反馈的，要及时向服务专线反馈。对于明显不属于保险责任或客户同意注销的案件，通知接报案中心进行报案注销。,北京运华天地科技有限公司制,现场查勘方法和准则,6个方面：“车、证、人、路、货、行”，5字法取证：“问、闻、看、思、摄”，4个基本问题：保险车辆、保险责任、谁的责任、损失金额 3项技能：调查取证、现场图绘制、现场查勘报告填写，2个顺序：由表及里、由前往后，1个目标：有利于车主、修理厂、保险公司

7、。,北京运华天地科技有限公司制,立案的基本知识,立案主要解决判断保险责任和录入估损信息两项工作 立案主要流程 立案的主要准备工作 立案录入估损信息 立案处理时限,北京运华天地科技有限公司制,如图5-7 立案主要流程,北京运华天地科技有限公司制,任务实施-实施环境,车辆出险现场查勘资料和工具,北京运华天地科技有限公司制,任务实施-实施步骤,北京运华天地科技有限公司制,任务3 定损,北京运华天地科技有限公司制,任务描述,定损是理赔工作的核心环节，是合理、公正理赔的关键，定损岗位是保险公司的重要岗位，也叫外勤岗位，对相关工作人员的要求较高，需要较高的综合素养和专业知识。对发生了事故的承保汽车进行准确

8、地损失评估，是保险公司车辆查勘定损人员一项十分重要的职责。,北京运华天地科技有限公司制,车辆基本知识,国家标准中关于汽车的说明 车辆识别代号（VIN）及管理规则 汽车标牌 汽车基本结构,图5-18 汽车标牌,北京运华天地科技有限公司制,图5-19 汽车基本结构,北京运华天地科技有限公司制,更换项目的确定原则,无法修复的零部件 工艺上不可修复使用的零部件 安全上不可修复使用的零部件 无修复价值的零件,北京运华天地科技有限公司制,拆装项目的确定,有些零部件或总成没有损伤，但是更换、修复、检验其他零部件时需要拆下该零部件或总成。拆装项目的确定要求汽车评估人员对被评估汽车的结构非常清楚，对汽车修理工艺

9、了如指掌。在对被评估汽车拆装项目的确定有疑问时，可查阅相关的维修手册和零部件目录。,北京运华天地科技有限公司制,修理项目的确定,在现行的修车损失评估（各地的价格认证中心）以及绝大多数机动车保险条款中，受损汽车在零部件的修理方式上仍以修复为主，所以当工艺上、安全上允许，且具有修复价值的零部件应尽量修复。,北京运华天地科技有限公司制,待查项目的确定,认真检验车辆上可能受损的零部件，尽量减少“待查项目”在确定需要待查的零件上记号，拍照备查，并告之被保 险人和承修厂家 车辆初步修理后，保险公司的理赔定损人员必须参与对“待 查项目”的检验、调试、确认全过程“待查项目”确实损坏需要更换，保险公司的理赔人员

10、必须 将做有记号的“待查项目”零件从汽车修理厂带回,北京运华天地科技有限公司制,定损的相关知识,定损工作职能 车辆定损基本原则 常损零件换修原则 工时费用的确定原则 事故车辆定损方法 定损平台报价系统的简单使用,北京运华天地科技有限公司制,任务实施-实施环境,一般事故查勘现场 查勘资料和单据 定损系统和平台 相关单证,北京运华天地科技有限公司制,任务实施-实施步骤,北京运华天地科技有限公司制,任务4 核损,北京运华天地科技有限公司制,任务描述,核损是对定损过程的核查和监督，是确保正确合理理赔的关键环节，该环节要求相关人员要有高度的责任感和良好的专业素养及专业技能。,北京运华天地科技有限公司制,

11、核损的工作职能,运用车险理赔系统对定损岗或报价岗提交的案件进行同步核 损，实现理赔管控高时效、管控手段前端化。检查查勘定损员是否按查勘定损规范完成现场查勘、定损，查 勘定损资料是否上传完全。通过审核承保情况、报案情况、查勘情况、历史出险记录等 信息，审核事故是否属于保险责任，案件是否存在虚假成份。审核定损结果的合理性、准确性。,北京运华天地科技有限公司制,车辆全损或推定全损的复核,全损/推定全损的条件 全损或推定全损的计算,北京运华天地科技有限公司制,核损操作注意事项,车辆核损只能修改换件、修理、辅料的核损单价，不能修改定损价格 如果在车辆定损时，某些换件打上了回收标志，则在核损通过时，系统会

12、自动发起一条损余回收任务。,北京运华天地科技有限公司制,个性化核损流程,按定损金额的大小设置是否需要核损 按出险险别设置是否需要核损 对涉及特定机构的案件进行核损 对部分特殊案件进行核损,北京运华天地科技有限公司制,任务实施-实施环境,核损平台相关材料和单据,北京运华天地科技有限公司制,任务实施-实施步骤,北京运华天地科技有限公司制,任务5 赔款理算,北京运华天地科技有限公司制,任务描述,赔款理算环节是整个理赔过程的检查和初审环节，通过该环节可进一步检查索赔材料的真实合理性，并可对有疑问的材料提出复审意见，是确保公平公正理赔的关键环节。,北京运华天地科技有限公司制,理算的主要内容,根据定损单最

13、终确定的赔偿明细和被保险人提交的事先约定的单证材料，按损失金额、按责任比例、按约定免费率、按赔偿险别、按赔偿限额、按单证齐全程度等理赔原则分类缮制（理算）各项赔偿金额。缮制完毕后提交核赔人审核。,北京运华天地科技有限公司制,理算工作职能,审核赔案材料，对保险责任，索赔材料的真实合理性进行初审，对有疑问的材料提出复审意见。对立案定损录入数据有误的案件提出修改意见。在本环节发现可疑赔案的情况，应提出处理意见后交调查岗审核。对资料齐全的赔案进行理算，并保证数据的准确性和完整性。,北京运华天地科技有限公司制,任务实施-实施环境,理算平台 相应工具,北京运华天地科技有限公司制,任务实施-实施环境,北京运

14、华天地科技有限公司制,任务6 核赔,北京运华天地科技有限公司制,任务描述,核赔为理赔案件的最后一道把关，是对前面各环节的综合审核，包括案件的真实性（查勘岗），定量的把握性（定损岗）、定价的准确性（定损岗、核价岗）、审核的严密性（核损岗）、分类的合理性（缮制岗或理算岗）、以及被保险人应尽的义务监督。对于两核集中的管理模式来说，一般核损岗主要的任务是对查勘定损员的监督，而核赔岗更多的是对被保险人后期索赔应尽义务的跟踪上。,北京运华天地科技有限公司制,核赔工作职能,审核单证 核定保险责任 核定车辆损失及赔款 核定人员伤亡及赔款 核定其它财产损失赔款 核定施救费用 审核赔付计算,北京运华天地科技有限公

15、司制,任务实施-实施环境,核赔平台 案件材料和单据,北京运华天地科技有限公司制,任务实施-实施步骤,北京运华天地科技有限公司制,任务7,-赔案单证管理,北京运华天地科技有限公司制,任务描述,理赔单证是具有一定格式，凭以界定保险责任、确定保险标损失项目和金额、规范赔款支付手续和维护保险公司追偿权益的各种赔案资料的总和。对理赔单证实施有效的管理是完善整个理赔环节的保障。,北京运华天地科技有限公司制,理赔单证分类,按是否由业务系统生成和储存分为电子单证和非电子单证 按单证来源分为内部单证和外部单证 按单证格式是否统一分为统颁单证和非统颁单证,北京运华天地科技有限公司制,理赔单证目录,机动车保险赔案审

16、批表 机动车保险报案记录（代抄单）机动车保险索赔申请书 机动车保险索赔须知 机动车保险事故现场查勘记录及附页 机动车保险车辆损失情况确认书 非统颁单证 机动车保险赔款计算书 事故证明 事故现场、损失照片 机动车行驶证、机动车驾驶证 机动车保险领取赔款授权书 其他有关证明、费用单据及材料,北京运华天地科技有限公司制,不同类型案件索赔单证获取渠道和相关要求,北京运华天地科技有限公司制,北京运华天地科技有限公司制,北京运华天地科技有限公司制,理赔单证归档要求,理赔案卷按分级审批、分级留存的原则管理，并按档案管理规定进行保管，一单一卷。应做到单证齐全，编排有序，目录清楚，装订整齐。并按结案号顺序归档。能够实现赔案单证电子化流转、存储的，电子单证可不打印，非电子单证应按赔案号顺序集中归档保管。,北京运华天地科技有限公司制,任务实施-实施环境,相关理赔流程和场景各种单据,北京运华天地科技有限公司制,任务实施-实施步骤,报案信息 出险信息 车辆信息 驾驶员信息 事故信息 查勘信息 定损信息 赔案属性信息,进行理赔单证要素填写（录入）,北京运华天地科技有限公司制,思考与练习,根据教材表5-4中的机动车保险出险报案表完成一次接报案过程。,？,北京运华天地科技有限公司制,Thank You!,