镇静止痛剂在ICU的应用.ppt

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1、1,镇静与镇痛在ICU的应用,马迎民,2,ICU对患者的影响因素 患者的呻吟呼救声 监护仪器报警声 抢救设备噪音 忙碌的医护人员,一ICU镇静与镇痛的意义,恐惧焦虑,3,4,5,ICU对患者的影响因素 病房环境的影响 治疗措施的影响 原发疾病的影响 昼夜节律紊乱,一 ICU镇静与镇痛的意义,睡眠匮乏,6,ICU对患者的影响因素 原发疾病 静脉导管 尿管 介入性操作 气管插管 气管切开 吸痰,一 ICU镇静与镇痛的意义,疼痛不适,7,8,9,ICU对患者的影响因素 低氧血症 皮质醇、中枢兴奋剂过量 低血糖 心功能衰竭 气管插管阻塞 颅脑创伤 麻醉后复苏,一 ICU镇静与镇痛的意义,意识障碍,10

2、,恐惧焦虑 疼痛不适睡眠匮乏意识障碍,二 ICU患者的特殊生理反应,应激反应,11,三ICU患者的特殊生理变化,应激,呼吸障碍,循环障碍,膈肌运动障碍 通气受限 咳嗽反射减弱,心排出量增加 循环阻力增加 心肌氧耗量增加,12,三ICU患者的特殊生理变化,应激,代谢变化,免疫功能,分解代谢增强,抑制,13,妄想型精神异常精神状态急剧变化思维异常幻觉行为失控意识状态不断变化Ely EW.JAMA 2001;286:2703-2710,四 ICU患者的临床表现,发生率 87%,发生时间:入ICU 第二天,持续4.21.7天,14,睡眠匮乏发生率:50%易发患者:高龄、酗酒者Fraster GL.Ph

3、armacotherapy 2000;20:75-82,四 ICU患者的临床表现,15,戒断综合征,四 ICU患者的临床表现,易患因素,大剂量应用镇静剂接受镇静、镇痛治疗一周以上 酗酒、吸毒者 应用安定、巴比妥类、吗啡类药物,16,提高患者对医疗措施的耐受性改善睡眠降低应激反应促进患者病情稳定,五 ICU镇静与镇痛的应用原则,17,镇静的适应症,疼痛焦虑呼吸困难谵妄方便治疗降低氧耗量遗忘不利的环境和有创治疗,18,在机械通气中的应用提高患者对呼吸机和气管插管的耐受性降低吸痰带来的影响防止患者自行拔出气管插管改善睡眠,六 ICU镇静与镇痛的应用目的,19,在机械通气中的应用提倡浅水平镇静辅助通气

4、模式,七 ICU镇静与镇痛的应用策略,患者自主控制呼吸,减少人机对抗,20,在机械通气中的应用对596例心脏外科术后患者研究应用PSV和BiPAPAPRV与CMV比较辅助通气模式,八 镇静与镇痛的应用效果,气管插管时间缩短,吗啡类药物应用减少,结果,Rathgeber J,Eur J Aneathesiol 1997;14:576-582,21,在机械通气中的应用30例多发创伤研究结果应用BiPAPAPRV与PCV比较,八 镇静与镇痛的应用效果,减少麻醉剂和吗啡类药物的应用,减少儿茶酚胺类药物的应用,结果,Putensen C,Am J Respir Crit Care Med 2001;16

5、4:43-49,22,强调个体化镇静药物在体内的分布和清除存在个体差异个体疾病的种类和过程不同,九 ICU镇静的应用方法,23,九 ICU镇静的应用方法,给药方法持续静脉给药：镇静程度易掌握 效果确实 药物蓄积 戒断综合征 医患交流障碍,24,九 ICU镇静的应用方法,给药方法间断给药 无药物蓄积 易于医患交流 可能缩短机械通气时间 镇静水平不恒定,25,影响药物体内分布和清除的因素脏器功能（肝、肾）贫血、低蛋白血症低血流量血脑屏障和中枢神经系统受体敏感性的变化药物之间的相互作用,九 ICU镇静的应用方法,26,镇静的评估评分表格-Ramsay评分脑电监测-Bis监测仪,九 ICU镇静的应用方

6、法,27,九 ICU镇静的应用方法,28,Bis监测仪,九 ICU镇静的应用方法,29,Bis监测仪与Ramsay评分比较,九 ICU镇静的应用方法,30,Bis监测仪与SAS评分比较,九 ICU镇静的应用方法,31,镇静剂的选择原则快速起效，停药后患者迅速恢复意识药物无蓄积，易于控制镇静水平无快速耐受性和戒断反应血流动力学稳定经济性好,九 ICU镇静的应用方法,32,常用镇静剂的药理作用,九 ICU镇静的应用方法,安定咪唑安定,抗惊厥并有肌松作用药物浓度安全范围大,蓄积、易并发戒断综合征，心血管和呼吸抑制作用,33,九 ICU镇静的应用方法,使用方法,首剂0.040.2mg/Kg，510mi

7、n重复一次,咪唑安定,安定,首剂 0.050.1mg/Kg，515min重复一次维持0.1mg/Kg.h,34,常用镇静剂的药理作用,九 ICU镇静的应用方法,苯巴比妥类 硫喷妥钠戊巴比妥钠,起效快，降低颅压，增加脑血流。,抑制循环、呼吸系统，易快速耐受，有药物依赖性。,35,常用镇静剂的药理作用,九 ICU镇静的应用方法,氟哌利多,轻中度镇静23min起效对呼吸循环影响小首剂1 2mg,36,常用镇静剂的药理作用,九 ICU镇静的应用方法,异丙酚,目前在ICU广泛使用的药物快速精确的确定病人镇静程度停药后快速苏醒、无蓄积无镇痛和肌松作用轻度降低血压轻度呼吸抑制首剂 12mg/Kg 维持13m

8、g/Kg.h,37,镇静的副作用,药物蓄积（持续静脉给药）延长机械通气时间延长在ICU治疗时间无法判断神经系统功能的恢复戒断综合征医患交流困难,38,十 ICU镇痛剂的应用方法,疼痛传导路径 感觉 脊髓 骨骼肌 下丘脑 感觉皮层 运动皮层,十 ICU镇痛剂的应用方法,39,疼痛产生的机理感觉神经元兴奋、释放介质接受神经元接受痛觉脑啡肽神经元调节痛觉,十 ICU镇痛的应用方法,40,常用镇痛剂的药理作用,十 ICU镇痛的应用方法,阿片类药物,镇痛效果确实 呼吸抑制 恶心、呕吐 尿潴留 便秘,41,吗啡镇痛作用部位（脑内）,第三脑室尾端,第四脑室头端,丘脑,尾核,壳核,苍白球,十 ICU镇痛的应用

9、方法,42,常用镇痛剂吗啡哌替定芬太尼舒芬太尼,十 ICU镇痛剂的应用方法,43,常用镇痛剂的药理作用,十 ICU镇痛剂的应用方法,药名 等效剂量 峰值时间 持续时间(mg)(min)(h)吗啡 10 2030 34哌替定 80 57 23芬太尼 0.1 35 0.51舒芬太尼 0.01 35 0.51,44,PCA镇痛法(Personal Control Analgesia)可以通过静脉注射泵来精确控制患者镇痛药的输入剂量。,十 ICU镇痛剂的应用方法,45,十 ICU镇痛剂的应用方法,PCA镇痛法(Personal Control Analgesia),46,欧洲16国应用镇静、镇痛药情况

10、,十 ICU镇痛剂的应用方法,47,欧洲16国应用镇静、镇痛药情况,十 ICU镇痛剂的应用方法,48,十 ICU镇痛剂的应用方法,49,十 ICU镇痛剂的应用方法,50,适应症气管插管创伤、大手术后肌振颤血管吻合修补术气管吻合术高颅压躁动患者在ICU中肌松剂不是必需的,十一 ICU肌松剂的应用方法,51,十一 ICU肌松剂的应用方法,副作用,心理效应频死感抑制咳嗽反射,长期或持续应用,肌力恢复延迟肌无力、软瘫肌萎缩,52,运动的传导,十一 ICU肌松剂的应用方法,53,常用肌松剂,十一 ICU肌松剂的应用方法,琥珀酰胆碱,去极化肌松剂作用迅速（3060秒）作用时间短（510min）可导致心动过

11、缓甚至窦性停搏血钾升高、心律失常剂量 12mg/Kg iv,54,常用肌松剂,十一 ICU肌松剂的应用方法,药名 剂量 起效时间 持续时间 特点(mg/Kg)(min)(min)潘库溴铵 0.1 35 4060 心率加快、血压上升（Pancuronium）阿曲库铵 0.5 1.52 2060 轻度血压下降(Atracurium)维库溴铵 0.1 23 2530 无心血管副作用(Vecuronium)罗库溴铵 0.6 2 20 作用时间短(Rocuronium),55,镇静水平呼吸频率和深度（潮气量）心率、血压胃肠道蠕动状况、胃液性质等,十二 镇静、镇痛中的监护,56,镇静、镇痛是ICU必备的治疗手段选择个体化给药时时监护,十三 小 结,57,What do you think?,58,thank you,