鼻腔及鼻窦恶性肿瘤病人的护理难点及对策.docx

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1、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤病人的护理难点及对策【概述】鼻腔及鼻窦恶性肿瘤(malignanttumorofnasalcavityandnasalsinuses)的发病率占全身恶性肿瘤的1%2%,占耳鼻咽喉部恶性肿瘤的25%50%,发病年龄为4060岁。在鼻腔及鼻窦恶性肿瘤中，原发于鼻窦者约占70%,其中以上颌窦癌最为多见，约占全部鼻窦肿瘤的80%85%。鼻腔及鼻窦恶性肿瘤大多为鳞癌，其次是腺癌，肉瘤和恶性黑素瘤等较少见。鼻腔及鼻窦恶性肿瘤解剖部位隐蔽，早期症状少，且常伴有慢性炎症，早期不易确诊。鼻腔、鼻窦与眼眶、颅脑相邻，晚期肿瘤常侵犯邻近组织，难以判断原发部位，诊断棘手，且预后较差。鼻腔及鼻窦恶性肿

2、瘤的治疗方式有手术、放射治疗和化学治疗，应根据肿瘤的病理类型、部位、累及范围、分期和病人的全身情况选择合适的治疗方式。【护理难点及对策】一、术前护理难点及对策难点1术前护理评估与风险预测解析：肿瘤病人因肿瘤消耗，术前全身营养状况较差，且很多病人存在全身多系统疾病，为了降低手术风险，术前对病人的评估应结合病史、体格检查、实验室检查、重要器官功能评估及与疾病相关的特殊检查，明确病人目前全身状况对拟行手术的影响。同时做好病人的安全评估，进行适当的护理干预，确保手术顺利安全。对策：1.入院评估时了解病人是否合并心血管系统、呼吸系统、消化系统、内分泌系统、泌尿系统等的基础疾病，病人目前的用药、治疗情况等

3、，并将所了解到的第一手资料汇报主管医生。2 .协助完成术前的各项检查，了解病人疾病进展及全身状况,做好病情观察，发现异常及时汇报。3 .应做好各项指标的监测，如血压、血糖的监测，并指导病人规范用药，将血压、血糖控制在理想范围。同时协助医生纠正病人的低营养状态、贫血、脱水等。4 .对于高龄者、儿童或视力障碍的病人，入院后做好跌倒、坠床危险因素评估，并做好相应的健康宣教，降低发生外伤的风险。难点2口腔清洁的维护解析：根据鼻腔及鼻窦恶性肿瘤侵及范围决定手术方式，包括鼻内人路、鼻侧切开人路、经口入路、面中掀翻入路、上颌骨切开入路、颅面联合入路等，这些径路均对口腔清洁度有较高的要求。部分病人术前因张口困

4、难导致进食少，口腔清洁存在问题，为了避免术后因口腔清洁问题导致伤口感染，术前加强口腔护理非常重要。对策：1.入院后评估病人有无张口受限、口腔清洁状况等。2 .加强健康教育，让病人认识到口腔清洁的重要性，不仅提高病人自身的舒适度，同时降低术后的感染率。3 .根据病人口腔情况选择合适的漱口液及口腔护理方法。4 .对于张口受限无法配合完成口腔护理的病人，应采取口腔冲洗法保持口腔清洁。具体方法：使用20mL注射器抽取0.9%生理盐水IOnIL,缓慢由口角向口腔内注射，边冲洗边吸引，及时吸净口腔内液体，冲洗液应避开舌根及咽后壁，以免病人发生误吸及呛咳等不适。反复多次冲洗直至口腔无食物残渣为止。5 .术前

5、已戴义齿的病人，每晚睡前取下义齿，清洗干净后浸泡于冷开水中。难点3肿瘤侵犯范围的评估及观察解析：当肿瘤侵人鼻腔或鼻窦时，会出现相应的鼻腔或鼻窦症状。术前的鼻窦CT扫描可明确肿瘤的大小及范围，有利于确定手术方式。于护理而言，了解肿瘤侵犯范围，有利于有针对性地重点观察病情，及时发现病情变化，及时处理。对策：1.与主管医生共同查房，及时沟通，了解病人目前的病情,掌握病人病情变化。2 .观察记录病人生命体征、意识、瞳孔，以及有无剧烈头痛、恶心、呕吐等。对于有牙痛、牙齿麻木感的病人，指导其进软食，避免过度咀嚼，防止疼痛加重或牙脱落。疼痛剧烈的病人在排除颅内转移、颅内高压等情况下，可遵医嘱使用镇痛药物。3

6、 .掌握肿瘤侵犯范围所致临床表现及病情观察重点。(1)鼻腔及鼻窦恶性肿瘤早期多表现为单侧鼻塞，初为间歇性，后为持续性，病人有黏脓液、涕血、鼻出血、头痛、嗅觉丧失等。(2)肿瘤向面部或眶底发展，侵犯眶下神经可出现单侧面颊部胀痛感或麻木感。肿瘤压迫或侵犯面颊部软组织可出现面颊部隆起或发生痿管、溃烂。(3)肿瘤压迫鼻泪管，向上压迫和破坏眶底、侵入颅内可出现眼部症状如溢泪、复视、眼球向上移位、眼肌麻痹、眼球运动受限、眶下缘变钝或饱满。视力很少受影响。(4)肿瘤位于上颌窦底时，压迫上牙槽神经或向下侵及牙槽可出现单侧上磨牙疼痛或松动。肿瘤向下发展压迫或破坏硬腭和牙槽可出现硬腭隆起或溃烂，牙槽变形、增厚和牙

7、齿松动。(5)当肿瘤穿破上颌窦后外壁侵人翼腭窝、颗下窝、颗窝、翼内肌时可出现顽固性“蝶腭神经痛”和张口困难。(6)肿瘤侵犯咽鼓管可出现耳部症状，如耳闷、听力减退等。(7)肿瘤侵犯颈下窝抵达颅中窝底和颅前窝底，出现题部隆起、头痛、耳痛、内眦部隆起。晚期因肿瘤侵犯眶内或颅底而常有难以忍受的疼痛。(8)后组筛窦肿瘤侵入球后、眶尖，出现眶尖综合征，表现为突眼、眼眶深部疼痛、眶周皮肤麻木、动眼神经瘫痪、上睑下垂、视力减退甚至失明。二、术后护理难点及对策临床病例病人，女，69岁，因“鼻腔、鼻窦、外鼻肿瘤放疗后复发”住院，病人消瘦，营养状况差，在全麻下行“右侧上颌骨全切十外鼻、鼻腔、鼻窦、硬腭肿瘤切除十股外

8、侧游离皮瓣修复+气管切开术”。术后第1天，病人神志清楚，生命体征平稳，半卧位休息，口唇、面色红润，无气紧，面部、右颌下及大腿伤口对合好，无红肿、无渗出，胃管、气管套管固定通畅，给予抗感染、止血、化痰、抗血栓、营养支持治疗等，加强口腔护理、呼吸道管理、管道护理，鼻饲流质饮食。难点4持续低营养状态的纠正解析：鼻腔及鼻窦恶性肿瘤病人由于肿瘤侵犯伴有牙痛、张口困难等症状导致术前便存在食物摄入不足问题，加之术后鼻面部伤口疼痛、肿胀，特别是经口腔入路病人伴有咀嚼困难、吞咽困难等症状，导致病人营养状况低下，从而延缓病人康复，延长病人住院时间，并增加住院费用。对策：1.评估病人精神状态，询问病人有无消化道不适

9、症状，及时关注各项实验室检查结果。2 .围术期使用NRS2002营养评估量表，动态评估病人的营养状态。3 .根据营养评估结果，联合主管医生、营养师共同拟订饮食计划。为病人创造良好的就餐环境，提供形式多样的营养餐，鼓励病人经口进食。饮食以清淡温凉流质、半流质饮食为主。术后敷料拆除、伤口疼痛及肿胀减轻后，可逐渐过渡至软食，最后普食。4 .因伤口肿胀导致张口受限、进食困难者，应协助其从健侧进食流质饮食，最好选用吸管吸入。5 .安置鼻饲管者，由营养科营养师配置营养餐，经鼻饲管管饲流质饮食。6 .经口不能满足病人营养需求时，遵医嘱进行肠外营养，如氨基酸、脂肪乳、卡文或全胃肠外营养液等。7 .对存在胃肠道

10、不适如恶心、呕吐的病人，遵医嘱使用止吐药物或保胃药物。8 .进食后加强口腔护理，保持口腔清洁，增进食欲。难点5呼吸道梗阻的预防解析：全麻手术经口气管插管会对病人呼吸道黏膜造成不同程度的损伤，术后咽部、舌部、喉部水肿反应重，甚至合并血肿，加之术后鼻腔填入膨胀海绵、止血纱条等使病人鼻腔通气功能丧失。口腔、咽部有丰富的腺体，在填塞物刺激的情况下，会分泌大量唾液，加上术后排痰功能受限，分泌物易潴留在下咽部甚至喉腔，容易造成病人呼吸不畅甚至发生呼吸道梗阻。对策：1.全麻术后未清醒前病人取平卧位休息，头偏向一侧，避免术后呕吐造成误吸。全麻清醒后病人取半卧位休息，以利于减轻鼻面部胀痛，同时有利于保持呼吸道通

11、畅。2 .经口吸氧23Lmin,心电监护仪监测生命体征，注意氧饱和度变化，观察病人的口唇，面色，呼吸频率、节律、动度,注意有无缺氧表现。3 .对于老年病人，如有舌肌松软，鼾声明显，配合医生安置口咽通气管，需要护士经常检查通气管是否固定稳妥、管道是否通畅。4 .鼓励病人自行咳痰，对于咳痰困难者给予吸痰以保持呼吸道通畅。5 .持续经口吸氧及张口呼吸会造成口咽干燥不适，指导病人多饮水，并给予湿纱布覆盖口唇，加强气道的湿化。6 .遵医嘱给予雾化吸入治疗，减轻咽喉部不适症状。7 .行气管切开的病人，气管切开常规护理。气管切开护理见第四章第六节的相关内容。难点6疼痛的评估及干预解析：手术造成组织和末梢神经

12、损伤，物理切割因素可引起炎性反应，炎性反应使血小板和局部肥大细胞释放化学介质缓激肽、5羟色胺、组胺、白三烯等，这些介质刺激痛觉神经终末感受器而产生疼痛。术后鼻腔的填塞物加重局部的反应性水肿,加之病人多存在紧张、焦虑等不良情绪，导致机体疼痛阈值降低,疼痛敏感性增加，过度的疼痛会给病人的身体及心理造成不良的影响，因此要重视对病人疼痛的评估和干预。对策：1 .全麻清醒后病人取斜坡卧位或半卧位，以减轻鼻腔填塞后造成的鼻额部胀痛，缓解面部充血，间断给予鼻额部冷敷，减轻疼痛不适。2 .做好病人的健康宣教，告知病人术后鼻面部加压包扎的重要性，不可自行拆除鼻面部敷料。3 .重视病人的主述，鼓励病人充分表达疼痛

13、的感受，并通过病人的表情或NRS疼痛评分法准确进行疼痛评分，在排除颅内转移、颅内高压的情况下，根据疼痛评分遵医嘱规范使用镇痛药物,并观察药效和不良反应。4 .为病人提供安静、整洁、舒适的病房环境，通过交流、听音乐等手段来分散病人的注意力，降低疼痛程度。5 .注意保护鼻面部不受外力及物品碰撞，不要压迫或推揉鼻部。6.对于安置各引流管的病人，应妥善固定各引流管，避免管道牵拉、扭曲、刺激加重疼痛。难点7脑脊液鼻漏与颅内感染的观察及护理解析：脑脊液鼻漏与颅内感染是鼻腔及鼻窦恶性肿瘤术后的严重并发症。肿瘤侵及脑膜甚至颅内，破坏颅底骨质，或与硬脑膜、鞍隔有粘连，切除肿瘤时易损伤脑膜，如术中处理不当，术后可

14、能会导致脑脊液鼻漏。脑脊液鼻漏逆行容易引起颅内感染,加之术中手术径路从鼻腔、唇下、筛窦等污染区进入，虽经术前消毒，手术却难以保证完全无菌。因此，术后严密观察病人的病情，早期发现并发症，及早处理至关重要。对策：1.及时与主管医生沟通交流，了解病人术中的情况及肿瘤侵及范围。2 .严密观察病人意识、瞳孔变化，注意有无剧烈头痛、喷射性呕吐、颈项强直、高热等颅内压增高症状。3 .观察病人鼻面部敷料有无浸湿，若有淡血性液或清亮液体不断渗出，要警惕脑脊液鼻漏发生，及时通知医生，对渗出液进行脑脊液定性实验确诊。4 .发生脑脊液鼻漏的病人应绝对卧床休息1周，床头抬高2030。告知病人应避免一切可能导致颅内压升高

15、或引起颅内感染的行为，如避免打喷嚏及咳嗽，预防上呼吸道感染，保持大便通畅，忌增加腹压等。5 .遵医嘱使用能通过血-脑屏障的抗生素，限制饮水量，给予甘露醇静脉快速滴入降颅内压治疗。6 .高热病人给予物理或药物降温，并注意保暖，必要时行血培养，根据培养结果调整抗生素。7 .怀疑脑脊液鼻漏时的饮食要求见第二章第二节的相关内容。难点8眼部症状判断及护理解析：鼻腔及鼻窦恶性肿瘤侵及眶底，破坏和损伤眶骨板和筛板，术中有可能损伤眶纸板或视神经。术后应观察病人眼部症状及视力情况。对策：1 .向主管医生了解术中情况、有无视神经受损、眶内容物处理等，以便术后观察病人眼部症状。2 .观察病人术侧眼部症状。观察眼部有

16、无肿胀、疼痛、溢泪，眶周有无青紫，检查眼球运动情况，眼球有无下陷、突出，询问病人有无视力下降、视力模糊、复视等。发现眼部异常应及时通知医生处理。3 .眶周青紫、眼睑肿胀者，术后24小时内冰敷眼部以减轻肿胀，眶内滴入抗生素眼药水。4 .眼球外突者，眼部用药后给予生理盐水纱布覆盖或戴护眼罩，保护眼角膜。保持病室光线柔和，避免声光刺激。保护眼部不受外力碰撞，避免异物刺人。不要揉搓眼部，用湿纸巾轻轻拭去眼部分泌物。5 .术后出现视力进行性下降、复视等，考虑出现眶内血肿,应尽早抽出鼻腔填塞物，必要时手术探查，行眶内减压术。6 .术后出现眶内并发症，应立即请眼科会诊，加强抗感染治疗，并给予糖皮质激素减轻水

17、肿，维生素B、维生素B2营养神经。7 .视力障碍者应专人护理，防止坠床、跌倒、烫伤等不良事件发生。难点9口腔功能及言语恢复训练解析：如果手术中切除硬腭，术后则因腭部缺损，口鼻贯通，口腔共鸣破坏，出现开放性鼻音或鼻漏气现象，造成病人言语不清。同时手术中不同程度的咀嚼肌切除，易导致术后张口受限,伴咀嚼、吞咽、舌运动功能下降。术后若不及时锻炼可能导致永久性张口受限和言语障碍。因此应加强术后的功能锻炼，向病人及家属讲明功能锻炼的重要性，增强病人的自我康复意识，提高生活质量。对策：1 .坚持进行张口训练，防止术后翼腭窝瘢痕挛缩引起的张口困难和吐字不清。2 .教会病人张口训练的具体方法：使用压舌板或将软木

18、塞削成几个大小不等的楔形备用，在病人拆除鼻面部敷料和拆线后（一般为术后68天），将最小的软木塞放在健侧上下牙列之间,向内楔人，至病人感觉不适但无明显疼痛为宜，约半小时后取出，休息半小时再次放入，如此反复即可。随着张口度的增加，逐步更换稍大的软木塞，反复训练，至病人张口基本正常，以便术后到口腔科行颌骨修复体制作。3 .指导病人按时行鼓腮、叩齿、弹舌、咽津等，以锻炼舌、牙齿、咬肌、咀嚼肌、题肌、颊部肌肉的功能及吞咽功能。4 .戴义齿的病人，观察牙托是否在位、有无松动，保持口腔清洁卫生，教会病人及家属清洗义齿的方法。5 .言语功能锻炼：指导病人正确呼吸。先深吸一口气，再屏气，然后用力呼出，并同时进行

19、发音训练，由单音到多音，由短句到长句，逐渐提高语音清晰度。【知识拓展】鼻腔及鼻窦恶性肿瘤的年龄、性别相关性病理学特征鼻腔及鼻窦恶性肿瘤病人的年龄分布有明显的特征性。鼻腔及鼻窦恶性肿瘤的高发年龄集中在4160岁，该年龄段排列前五位的病理类型依次为蜂状细胞癌、腺样囊性癌、黑色素痛、腺癌、乳头状痛恶变。研究发现，青少年组和中青年组均以横纹肌肉痛、唤神经母细胞癌等间叶组织来源的恶性肿瘤多见，而中老年组以上皮组织来源的鳞状细胞癌、腺样囊性癌等为主。鼻腔及鼻窦恶性肿瘤的发病率不仅存在年龄差异，而且也存在性别差异，男性明显高于女性。男性病人中位列前五位的鼻腔及鼻窦恶性肿痛的病理类型分别为鳞状细胞癌、腺样囊性癌、嗅神经母细胞瘤、腺癌，神经内分泌癌与横纹肌肉瘤并列第五；女性高发病理类型的前五位依次为鳞状细胞癌、腺样囊性癌、黑色素瘤、横纹肌肉瘤、腺癌。