神经内科短暂性脑缺血发作患者的护理诊疗.docx

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1、神经内科短暂性脑缺血发作患者的护理诊疗1965年，美国第四届脑血管病普林斯顿会议对短暂性脑缺血发作(TIA)的定义为：突然出现的局灶性或全脑的神经功能障碍，持续时间不超过24小时，且排除非血管源性原因。2002年，美国TlA工作组提出了新的TIA定义：由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1小时，且在影像学上无急性脑梗死的证据。2009年，美国卒中协会(ASA)发布的TIA定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。我国TIA的专家共识中建议由于脊髓缺血诊断临床操作性差，暂推荐定义为：脑或视网膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短

2、暂性神经功能障碍。TlA临床症状一般持续1015分钟，多在1小时内，不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学(CT、MRD检查无责任病灶。TIA好发于5070岁，男多于女，患者多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高脂血症等脑血管病的危险因素。一、临床表现TIA起病突然，历时短暂，症状和体征出现后迅速达高峰，持续时间为数秒至数分钟、数小时，24小时内完全恢复正常而无后遗症。各个患者的局灶性神经功能缺失症状常按一定的血管支配区而反复刻板地出现，多则一日数次，少则数周、数月甚至数年才发作1次，椎-基底动脉系统TIA发作较频繁。根据受累的血管不同，临床上将TIA分为两大类：颈内动脉系

3、统TIA和椎-基底动脉系统TIA。1.颈内动脉系统TlA症状多样，以大脑中动脉支配区TlA最常见。常见的症状可有患侧上肢和（或）下肢无力、麻木、感觉减退或消失，亦可有失语、失读、失算、书写障碍，偏盲较少见，瘫痪通常以上肢和面部较重。短暂的单眼失明是颈内动脉分支眼动脉缺血的特征性症状，为颈内动脉系统TIA所特有。如果发作性偏瘫伴有瘫痪对侧的短暂单眼失明或视觉障碍，则临床上可诊断为失明侧颈内动脉短暂性脑缺血发作。上述症状可单独或合并出现。2 .椎-基底动脉系统TlA有时仅表现为头昏、视物模糊、走路不稳等含糊症状而难以诊断，局灶性症状以眩晕为最常见，一般不伴有明显的耳鸣。若有脑干、小脑受累的症状如复

4、视、构音障碍、吞咽困难、交叉性或双侧肢体瘫痪等感觉障碍、共济失调，则诊断较为明确，大脑后动脉供血不足可表现为皮质性盲和视野缺损。倾倒发作为椎-基底动脉系统TlA所特有，患者突然双下肢失去张力而跌倒在地，而无可觉察的意识障碍，患者可即刻站起，此乃双侧脑干网状结构缺血所致。枕后部头痛，猝倒，特别是在急剧转动头部或上肢运动后发作，上述症状均提示椎-基底动脉供血不足并有颈椎病、锁骨下动脉盗血征等存在的可能。3 .共同症状症状既可见于颈内动脉系统，亦可见于椎-基底动脉系统。这些症状包括构音困难、同向偏盲等。发作时单独表现为眩晕（伴或不伴恶心、呕吐）、构音困难、吞咽困难、复视者，最好不要轻易诊断为TIA,

5、应结合其他临床检查寻找确切的病因。上述2种以上症状合并出现，或交叉性麻痹伴运动、感觉、视觉障碍及共济失调，即可诊断为椎-基底动脉系统TIA发作。4 .发作时间TIA的时限短暂，持续15分钟以下，一般不超过30分钟，少数也可达1224小时。二、辅助检查1.CT和MRl检查多数无阳性发现。恢复几天后，MRl可有缺血改变。2 .TCD检查了解有无血管狭窄及动脉硬化程度。椎-基底动脉供血不足（VBI）患者早期发现脑血流量异常。3 .单光子发射计算机断层显像（SPECT）检查脑血流灌注显像可显示血流灌注减低区。发作和缓解期均可发现异常。4 .其他检查血生化检查血液成分或流变学检查等。三、诊断要点短暂性脑

6、缺血发作的诊断主要是依据患者和家属提供的病史，而无客观检查的直接证据。临床诊断要点是：1.突然的、短暂的局灶性神经功能缺失发作，在24小时内完全恢复正常。5 .临床表现完全可用单一脑动脉病变解释。6 .发作间歇期无神经系统体征。7 .常有反复发作史，临床症状常刻板地出现。8 .起病年龄大多在50岁以上，有动脉粥样硬化症。9 .脑部CT或MRI检查排除其他脑部疾病。四、治疗原则1.病因治疗对病因明显的患者，应针对病因进行积极治疗，如控制高血压、糖尿病、高脂血症，治疗颈椎病、心律失常、血液系统疾病等。10 抗血小板聚集治疗抗血小板聚集药可减少微栓子的发生，预防复发，常用药物有阿司匹林和嘎氯匹定（抵

7、克立得）。11 抗凝血治疗抗凝血治疗适用于发作次数多，症状较重,持续时间长，且每次发作症状逐渐加重，又无明显禁忌证的患者，常用药物有肝素、低分子量肝素和华法林。12 危险因素的干预控制高血压、糖尿病；治疗冠状动脉性疾病和心律不齐、充血性心力衰竭、瓣膜性心脏病；控制高脂血症；停用口服避孕药；停止吸烟；减少饮酒；适量运动。13 手术治疗如颈动脉狭窄超过70%或药物治疗效果较差,反复发作者可进行颈动脉内膜剥脱术或者血管内支架及血管成形术。14 其他治疗还可给予钙通道阻滞药（如尼莫地平、西比灵）、脑保护治疗和中医中药（如丹参、川茸、红花、血栓通等）治疗。五、护理评估1.健康史（1）了解既往史和用药情况

8、：了解既往是否有原发性高血压病、心脏病、高脂血症及糖尿病病史，临床上TIA患者常伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或心脏病病史。了解患者既往和目前的用药情况，患者的血压、血糖、血脂等各项指标是否控制在正常范围之内。（2） 了解患者的饮食习惯及家族史：了解患者是否有肥胖、吸烟、酗酒，是否偏食、嗜食，是否长期摄入高胆固醇饮食，因为长期高胆固醇饮食常使血管发生动脉粥样硬化。了解其长辈及亲属有无脑血管病的患病情况。2 .身体状况（1）询问患者的起病形式与发作情况，是否症状突然发作、持续时间是否短暂，本病一般为530分钟，恢复快，不留后遗症。是否反复发作，且每次发作出现的症状基本相同。（2）评估有无神经功

9、能缺失：检查有无肢体乏力或偏瘫、偏身感觉异常，因为大脑中动脉供血区缺血可致对侧肢体无力或轻偏瘫、偏身麻木或感觉减退。有无一过性单眼黑蒙或失明、复视等视力障碍，以评估脑缺血的部位。颈内动脉分支眼动脉缺血可致一过性单眼盲，中脑或脑桥缺血可出现复视和眼外肌麻痹，双侧大脑后动脉距状支缺血因视皮质受累可致双眼视力障碍（暂时性皮质盲）。有无跌倒发作和意识丧失，下部脑干网状结构缺血可致患者因下肢突然失去张力而跌倒，但意识清楚。询问患者起病的时间、地点及发病过程，以了解记忆力、定向力、理解力是否正常，因为大脑后动脉缺血累及边缘系统时，患者可出现短时间记忆丧失，常持续数分钟至数十分钟，伴有对时间、地点的定向障碍

10、，但谈话、书写和计算能力仍保持。观察进食时有无吞咽困难，有无失语。脑干缺血所致延髓性麻痹或假性延髓性麻痹时，患者可出现吞咽障碍、构音不清，优势半球受累可出现失语症。观察其有无步态不稳的情况，因为椎-基底动脉缺血导致小脑功能障碍，可出现共济失调、步态不稳。3 .心理-社会状况评估患者是否因突然发病或反复发病而产生紧张、焦虑和恐惧的心理，或者患者因缺乏相关知识而麻痹大意。六、护理诊断1.肢体麻木、无力神经功能缺失所致。2 .潜在并发症脑梗死。七、护理措施1.一般护理发作时卧床休息，注意枕头不宜太高，以枕高1525cm为宜，以免影响头部的血液供应；转动头部时动作宜轻柔、缓慢，防止颈部活动过度诱发TI

11、A；平时应适当参加运动或体育锻炼，注意劳逸结合，保证充足睡眠。3 .饮食护理指导患者进食低盐低脂、清淡、易消化、富含蛋白质和维生素的饮食，多吃蔬菜、水果，戒烟酒，忌辛辣油炸食物和暴饮暴食，避免过分饥饿。并发糖尿病的患者还应限制糖的摄入，严格执行糖尿病饮食。4 .症状护理(1)对肢体乏力或轻偏瘫等步态不稳的患者，应注意保持周围环境的安全，移开障碍物，以防跌倒；教会患者使用扶手等辅助设施；对有一过性失明或跌倒发作的患者，如厕、沐浴或外出活动时应有防护措施。(2)对有吞咽障碍的患者，进食时宜取坐位或半坐位，喂食速度宜缓慢，药物宜压碎，以利于吞咽，并积极做好吞咽功能的康复训练。(3)对有构音不清或失语

12、症的患者，护士在实施治疗和护理活动过程中，注意言行不要有损患者自尊，鼓励患者用有效的表达方式进行沟通，表达自己的需要，并指导患者积极进行语言康复训练。5 .用药护理详细告知药物的作用机制、不良反应及用药注意事项，并注意观察药物疗效情况。血液病，有出血倾向，严重的高血压和肝、肾疾病，消化性溃疡等均为抗凝治疗禁忌证。抗凝治疗前需检查患者的凝血机制是否正常,抗凝治疗过程中应注意观察有无出血倾向，发现皮疹、皮下瘀斑、牙龈出血等立即报告医生处理。肝素50mg加入生理盐水50OmL静脉滴注时，速度宜缓慢，1020滴min,维持2448小时。注意观察患者肢体无力或偏瘫程度是否减轻，肌力是否增加，吞咽障碍、构

13、音不清、失语等症状是否恢复正常，如果上述症状呈加重趋势，应警惕缺血性脑卒中的发生；若为频繁发作的TIA患者，应注意观察每次发作的持续时间、间隔时间以及伴随症状，并做好记录，配合医生积极处理。6 .心理护理帮助患者了解本病治疗与预后的关系，消除患者的紧张、恐惧心理，保持乐观心态，积极配合治疗，并自觉改变不良生活方式，建立良好的生活习惯。7 .安全护理(1)使用警示牌提示患者，贴于床头呼吸带处，如小心跌倒、防止坠床。（2）楼道内行走、如厕、沐浴有人陪伴，穿防滑鞋，卫生员清洁地面后及时提示患者。（3）呼叫器置于床头，告知患者出现头晕、肢体无力等表现及时通知医护人员。八、健康指导1.保持心情愉快、情绪稳定，避免精神紧张和过度疲劳。2 .指导患者了解肥胖、吸烟酗酒及饮食因素与脑血管病的关系，改变不合理饮食习惯，选择低盐、低脂、充足蛋白质和丰富维生素饮食。少食甜食、限制钠盐，戒烟酒。3 .生活起居有规律，养成良好的生活习惯，坚持适度运动和锻炼，注意劳逸结合，对经常发作的患者应避免重体力劳动，尽量不要单独外出。4 .按医嘱正确服药，积极治疗高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、高脂血症和肥胖症，定期监测凝血功能。5 .定期门诊复查，尤其出现肢体麻木乏力、眩晕、复视或突然跌倒时应随时就医。