最新：国际脓毒症诊疗指南.docx

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1、最新：国际脓毒症诊疗指南脓毒症是一种威胁生命的器官功能障碍，由宿主对感染的反应失调引起。脓毒症和脓毒性休克是主要的卫生保健问题，每年影响全球数百万人，其中三分之一到六分之一的人死亡。在脓毒症发生后的最初几个小时内进行早期识别和适当管理可改善预后。本文件中的建议旨在为临床医生在医院环境中护理患有脓毒症或脓毒症休克的成年患者提供指导。这些指南中的建议不能取代临床医生在呈现独特患者临床变量时的决策能力。这些准则旨在反映最佳做法。1 .对于医院和卫生系统，我们建议使用脓毒症绩效改进计划，包括对急性病、高危患者的脓毒症筛查和标准治疗操作程序。从最佳实践声明中改变了强、中等质量的证据（用于筛查）强有力、质

2、量极低的证据（用于标准操作程序）我们建议医院和医院系统针对脓毒症制定绩效改进计划，包括对急性病、高危患者进行脓毒症筛查。2 .与SIRS、NEWS或MEWS相比，我们建议不要使用qSOFA作为脓毒症或脓毒症休克的单一筛查工具。强有力、中等质量的新证据3 .对于怀疑有脓毒症的成年人，我们建议测量血乳酸。证据薄弱，质量低下初期复苏4 .脓毒症和脓毒性休克属于医疗紧急情况,我们建议立即开始治疗和复苏。最佳实践声明5 .对于脓毒症引起的低灌注或脓毒症休克患者，我们建议3小时内予以至少30mLkg的晶体液复苏。弱、低质量证据从强、低质量证据降级我们建议在脓毒症引起的低灌注的初始复苏中，至少在前3小时内给

3、予30mLkgIV晶体液6 .对于脓毒症或脓毒性休克的成年人，我们建议使用动态措施指导液体复苏，过度体检，或仅使用静态参数。证据薄弱，质量极低7 .对于脓毒症或脓毒性休克的成人，我们建议在乳酸水平升高的患者中指导复苏以降低血清乳酸，而不是不使用血清乳酸。证据薄弱，质量低下8 .对于感染性休克的成年人，我们建议使用毛细血管再灌注时间来指导复苏，作为其他灌注措施的辅助手段。新证据弱、质量低平均动脉压9 .对于使用升压药的成人感染性休克，我们建议初始目标平均动脉压(MAP)为65mmHg高于更高的MAP目标。有力、中等质量的证据重症监护入院10 .对于需要入住ICU的脓毒症或感染性休克患者，我们建议

4、在6个小时内将患者入住ICU诊疗。证据薄弱、质量低下感染11 .对于疑似脓毒症或脓毒性休克但未确认感染的成年人,我们建议继续重新评估和寻找替代诊断，并在证明或强烈怀疑其他疾病原因时停止使用经验性抗菌药物。最佳实践声明12 .对于可能患有脓毒性休克或脓毒症高可能性的成年人我们建议立即服用抗菌药物，最好在识别后1小时内应用。证据质量强、质量低（脓毒性休克）与以前不同：我们建议，对于a）感染性休克和b）无休克的脓毒症应在确认后尽快开始静脉注射抗菌药物,并在一小时内开始。强有力的、极低质量的证据（无休克的败血症）强烈推荐，证据质量适中13 .对于可能患有脓毒症而无休克的成年人我们建议快速评估急性疾病的

5、感染性和非感染性原因的可能性。最佳实践声明14 .对于可能患有脓毒症而无休克的成年人我们建议进行有时间限制的快速调查，如果对感染的担忧持续存在，则在3小时内应用抗菌药物。以前的新证据质量很差：我们建议在确认后尽快开始静脉注射抗菌药物，并在1小时内开始强烈推荐，证据质量适中15 .对于感染可能性较低且无休克的成年人，我们建议推迟使用抗菌药物,同时继续密切监测患者。以前的新证据薄弱、质量极低：我们建议在确认后尽快开始静脉注射抗菌药物，并在1小时内开始。强烈推荐，证据质量适中16 .对于疑似脓毒症或感染性休克的成年人我们建议不要使用降钙素原加临床评估来决定何时开始使用抗菌药物，与单独的临床评估相比。

6、证据薄弱，质量极低17 .对于感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌高风险的脓毒症或脓毒性休克的成年人，我们建议使用经验性含耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的抗菌药物，而不是不含耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的抗菌药物。前几年的新最佳实践声明：我们建议对出现脓毒症或脓毒性休克的患者使用一种或多种抗生素进行经验性广谱治疗，以覆盖所有可能的病原体（包括细菌和潜在的真菌或病毒覆盖率1强烈推荐，证据质量适中18 .对于感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌风险较低的脓毒症或脓毒性休克的成年人，我们建议与使用未覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的抗菌药物相比，不要使用具有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌覆盖率的经验性抗菌药物。来自以往研究的弱、低质量

7、新证据：我们建议对出现脓毒症或脓毒性休克的患者使用一种或多种抗生素进行经验性广谱治疗，以覆盖所有可能的病原体（包括细菌和潜在的真菌或病毒覆盖率I强烈推荐，证据质量适中19 .对于患有脓毒症或脓毒性休克且具有多重耐药（MDR）高风险的成年人，我们建议使用两种革兰氏阴性覆盖率的抗菌药物进行经验性治疗，而不是使用一种革兰氏阴性药物。证据薄弱，质量极低20 .对于脓毒症或脓毒性休克且耐多药（MDR艇物风险较低的成年人,我们建议与一种革兰氏阴性药物相比，不要使用两种革兰氏阴性药物进行经验性治疗。证据薄弱，质量极低21 .对于脓毒症或脓毒性休克的成年人,我们建议在已知致病病原体和敏感性后，不要使用双重革兰

8、氏阴性覆盖率。证据薄弱，质量极低22 .对于具有真菌感染高风险的脓毒症或脓毒性休克的成年人,我们建议使用经验性抗真菌治疗，而不是不使用抗真菌治疗。以前的新证据弱、质量低：我们建议对出现脓毒症或脓毒性休克的患者使用一种或多种抗生素进行经验性广谱治疗，以覆盖所有可能的病原体（包括细菌和潜在的真菌或病毒覆盖率1强烈推荐，证据质量适中23 .对于具有低真菌感染风险的脓毒症或脓毒性休克的成年人,我们建议反对经验性使用抗真菌治疗，因为以前的研究中发现的证据较弱，质量较低:我们建议对出现脓毒症或脓毒性休克的患者使用一种或多种抗生素进行经验性广谱治疗，以覆盖所有可能的病原体（包括细菌和潜在的真菌或病毒覆盖率1

9、强烈推荐，证据质量适中24 .我们不建议使用抗病毒药物25 .对于患有脓毒症或脓毒性休克的成人,我们建议使用长期输注B-内酰胺类药物进行维持（在首次推注后），而不是常规推注。弱、中等质量证据26.对于脓毒症或脓毒性休克的成年人，我们建议根据公认的药代动力学/药效学（PK/PD）原则和特定药物特性优化抗菌药物的给药策略。最佳实践声明27 .对于患有脓毒症或脓毒性休克的成年人我们建议迅速识别或排除需要紧急源头控制的感染的特定解剖诊断，并在医学实践中尽快实施任何必要的源头控制干预。最佳实践声明28 .对于患有脓毒症或脓毒性休克的成年人我们建议在建立其他血管通路后，立即移除可能导致脓毒症或脓毒性休克的

10、血管内通路装置。最佳实践声明29 .对于患有脓毒症或脓毒性休克的成年人,我们建议在使用固定疗程的情况下，每天评估抗生素的降价情况，而无需每天重新评估降价情况。证据薄弱，质量极低30 .对于初步诊断为脓毒症或脓毒性休克且源头控制充分的成年人我们建议使用较短时间、较长时间的抗菌药物治疗。证据薄弱、质量极低31 .对于初始诊断为败血症或败血性休克且来源控制充分且最佳治疗持续时间不明确的成年人，我们建议使用降钙素原和临床评估来决定何时停止使用抗菌药物，而不仅仅是临床评估。证据薄弱，质量低血流动力学管理32 .对于脓毒症或脓毒性休克的成人,我们建议使用晶体作为复苏的一线液体。有力、中等质量的证据33 .

11、对于脓毒症或脓毒性休克的成年人我们建议使用平衡晶体代替生理盐水进行复苏。弱、低质量证据由弱推荐、低质量证据转变为弱推荐、低质量证据。我们建议对脓毒症或脓毒性休克患者使用平衡晶体或生理盐水进行液体复苏34 .对于脓毒症或脓毒性休克的成人,我们建议接受大量晶体的患者使用白蛋白。弱、中等质量证据35 .对于脓毒症或脓毒性休克的成年人，我们建议不要使用淀粉进行复苏。强有力的高质量证据36 .对于脓毒症和脓毒性休克的成年人，我们建议不要使用明胶进行复苏。弱、中等质量的证据从弱推荐、低质量的证据升级我们建议在抢救脓毒症或脓毒性休克患者时，使用晶体而不是明胶。37 .对于感染性休克的成年人，我们建议使用去甲

12、肾上腺素作为一线药物,而不是其他血管升压药多巴胺。高质量证据加压素。中等质量的证据肾上腺素。证据质量低选择加压素。证据质量低血管紧张素口。极低质量的证据38 .对于平均动脉压水平不足的去甲肾上腺素感染性休克成人,我们建议增加加压素，而不是增加去甲肾上腺素的剂量。弱、中等质量证据39 .对于成人感染性休克和平均动脉压水平不足（尽管有去甲肾上腺素和加压素），我们建议添加肾上腺素。证据弱，质量低40 .对于感染性休克的成年人，我们建议不要使用特利加压素。证据薄弱，质量低下41 .对于成年感染性休克和心功能不全患者尽管有足够的容量状态和动脉血压，但仍持续灌注不足，我们建议在去甲肾上腺素中添加多巴酚丁胺

13、或单独使用肾上腺素。证据薄弱，质量低下42 .对于成年感染性休克和心功能不全患者尽管有足够的容量状态和动脉血压，但仍持续灌注不足，我们建议不要使用左西孟旦。新证据弱、质量低43 .对于成人感染性休克患者，我们建议在可行的情况下，在资源允许的情况下，尽快对动脉血压进行有创监测，而非无创监测。证据薄弱，质量极低44 .对于感染性休克的成人，我们建议从外周开始使用血管加压素，以恢复平均动脉压，而不是延迟开始，直到获得中心静脉通路。新证据薄弱，质量极低45 .没有足够的证据来建议脓毒症和脓毒性休克患者在初次复苏后仍有低灌注和容量消耗迹象的复苏24hr内，使用限制性或开放式液体管理。无新建议我们建议对脓

14、毒症或脓毒性休克患者使用平衡晶体或生理盐水进行液体复苏弱推荐，证据质量低我们建议在抢救脓毒症或脓毒性休克患者时，使用晶体而不是明胶。弱推荐，证据质量低机械通气46 .没有足够的证据对脓毒症引起低氧性呼吸衰竭的成人使用保守的氧目标提出建议。没有建议47 .对于脓毒症所致低氧性呼吸衰竭的成人,我们建议在无创通气的基础上使用高流量鼻腔氧气。新证据弱、质量低48 .与成人脓毒症所致低氧性呼吸衰竭患者的有创通气相比,没有足够的证据对无创通气的使用提出建议。没有建议49 .对于成人脓毒症诱导的ARDS,我们建议使用低潮气量通气策略（6mL/kg）,超过大潮气量策略（10mLkg有力、高质量的证据50 .对

15、于脓毒症引起的严重ARDS的成人,我们建议使用平台压力上限30cmH2O,在更高的平台压力下。强烈、中等质量的证据51 .对于成人中度至重度脓毒症诱导的ARDS,我们建议使用较高的PEEP而不是较低的PEEP0弱、中等质量的证据52 .对于脓毒症所致呼吸衰竭（无ARDS）的成人,我们建议使用低潮气量通气，而不是大潮气量通气。证据薄弱,质量低下53 .对于脓毒症诱导的中重度ARDS患者，我们建议使用传统的肺复张策略。弱、中等质量的证据54 .当使用招募策略时，我们建议不要使用增量PEEP滴定/策略。强有力的、中等质量的证据55 .对于脓毒症引起的中重度ARDS的成人,我们建议使用俯卧通气超过12

16、小时。有力、中等质量的证据56 .对于脓毒症引起的中重度ARDS的成人我们建议使用间歇NMBA丸,而不是NMBA持续输注。弱、中等质量的证据57 .对于脓毒症引起的严重ARDS的成人,我们建议在有基础设施支持的经验丰富的中心常规机械通气失败时，使用静脉-静脉（VV）ECMOo新证据薄弱，质量低附加疗法58 .对于感染性休克且持续需要血管升压药治疗的成人，我们建议使用IV皮质类固醇。弱、中等质量证据从弱推荐、低质量证据升级如果适当的液体复苏和血管升压药治疗能够恢复血流动力学的稳定性（见初始复苏目标），我们建议不要使用静脉注射氢化可的松治疗感染性休克患者。如果无法实现，我们建议静脉注射氢化可的松，

17、剂量为200毫克/天。59 .对于患有脓毒症或脓毒性休克的成年人,我们建议不要使用多粘菌素B血液灌流。从以前的证据来看，证据薄弱、质量低下：我们不建议使用血液净化技术60 .没有足够的证据对其他血液净化技术的使用提出建议。没有建议61 .对于脓毒症或脓毒性休克的成人，我们建议使用限制性（过度自由）输血策略。强有力的、中等质量的证据62 .对于脓毒症或脓毒性休克的成人，我们建议不要使用IV免疫球蛋白。证据薄弱，质量低下63 .对于脓毒症或脓毒性休克的成人，以及有胃肠道出血危险因素的成人,我们建议使用应激性溃疡预防。弱、中等质量证据64 .对于脓毒症或脓毒性休克的成人，我们建议使用药物性静脉血栓栓

18、塞（VTE）预防，除非存在此类治疗的禁忌症。有力、中等质量的证据65 .对于脓毒症或脓毒性休克的成人,我们建议使用低分子量肝素而不是普通肝素预防VTE,这是强有力的、中等质量的证据66 .对于脓毒症或脓毒性休克的成人，我们建议除了药物预防外，不要使用机械VTE预防,而不要仅使用药物预防。证据薄弱，质量低下67 .在成人脓毒症或脓毒性休克和AKl患者中，我们建议使用连续或间歇性肾脏替代治疗。证据薄弱，质量低下68 .在成人脓毒症或脓毒性休克和AKI患者中，没有明确的肾脏替代治疗指征，我们建议不要使用肾脏替代治疗。弱、中等质量证据69 .对于脓毒症或脓毒性休克的成人,我们建议在血糖水平为的情况下开

19、始胰岛素治疗180mgdL（10mmolL强烈、中等质量证据70 .对于患有脓毒症或脓毒性休克的成年人我们建议不要使用静脉注射维生素U新证据弱、质量低71 .对于感染性休克和低灌注诱导的乳酸血症的成人,我们建议不要使用碳酸氢钠疗法来改善血流动力学或降低血管升压药需求。证据薄弱，质量低下72 .适用于感染性休克和严重代谢性酸血症（pH7.2）和急性肾损伤（AKIN评分2或3）,我们建议使用碳酸氢钠治疗,证据质量差73 .对于脓毒症或脓毒性休克的成人患者，我们建议早期（72小时内）进行肠道喂养）开始肠内营养。证据薄弱，质量极低长期结果和治疗目标74 .对于患有脓毒症或脓毒性休克的成年人我们建议与患

20、者和家属讨论护理目标和预后，而不要进行此类讨论。最佳实践声明75 .对于脓毒症或脓毒性休克的成年人，我们建议尽早（在72小时内）解决护理目标证据薄弱、质量低下76 .对于患有脓毒症或脓毒性休克的成年人,没有足够的证据就任何特定的标准化标准提出建议，以触发护理讨论的目标。77 .对于患有脓毒症或脓毒性休克的成年人我们建议在适当时将姑息治疗原则（可能包括基于临床医生判断的姑息治疗咨询）纳入治疗计划，以解决患者和家属的症状和痛苦。最佳实践声明78 .对于脓毒症或脓毒性休克的成年人我们建议所有患者不要进行常规正规姑息治疗咨询，而不是基于临床医生的判断进行姑息治疗咨询。证据薄弱，质量低下79 .对于脓毒

21、症或脓毒性休克的成年幸存者及其家属我们建议将他们转诊到同行支持小组，而不是不转诊。证据薄弱，质量极低80 .对于患有脓毒症或脓毒性休克的成年人,我们建议在护理过渡期间使用关键重要信息的传递过程，而不是没有这样的传递过程。证据薄弱，质量极低81 .对于患有脓毒症或脓毒性休克的成年人,没有足够的证据建议在通常的交接过程中使用任何特定的结构化交接工具。没有建议82 .对于患有脓毒症或脓毒性休克的成年人及其家人,我们建议进行经济和社会支持（包括住房、营养、财务和精神支持）筛查，并在有条件的情况下进行转诊以满足这些需求。最佳实践声明83 .对于脓毒症或脓毒性休克的成人及其家属,我们建议在出院前和随访期间

22、提供书面和口头脓毒症教育（诊断、治疗和ICU后/脓毒症后综合征证据薄弱，质量极低84 .对于患有脓毒症或脓毒性休克的成年人及其家属,我们建议临床团队提供机会参与ICU后和出院计划的共同决策，以确保出院计划是可接受和可行的。最佳实践声明85 .对于患有脓毒症和脓毒性休克的成年人及其家属我们建议在转移到地板上时，与常规护理相比，使用危重病护理过渡计划。证据薄弱，质量极低86 .对于患有脓毒症和脓毒性休克的成年人,我们建议在ICU和出院时调整药物。最佳实践声明87 .对于脓毒症和脓毒性休克的成年幸存者及其家属,我们建议在书面和口头出院总结中包括有关ICU住院时间、脓毒症及相关诊断、治疗和脓毒症后常见

23、损伤的信息。最佳实践声明88 .对于出现新损伤的脓毒症或脓毒症休克成人,我们建议出院计划包括与能够支持和处理新的和长期后遗症的临床医生进行随访。最佳实践声明89 .对于脓毒症或脓毒性休克的成年人及其家属，与常规出院后随访相比,没有足够的证据对早期出院后随访提出建议。没有建议90 .对于脓毒症或脓毒性休克的成年人,没有足够的证据来建议或反对早期认知治疗。没有建议91 .对于脓毒症或脓毒性休克的成年幸存者，我们建议出院后对身体、认知和情绪问题进行评估和随访。最佳实践声明92 .对于脓毒症或脓毒性休克的成年幸存者,我们建议进行危重病后随访计划（如有证据薄弱，质量极低93 .脓毒症或脓毒性休克的成年幸存者接受机械通气48小时或ICU停留72小时,我们建议进行医院后康复计划。证据薄弱，质量很低。