最新：嗜铬细胞瘤和交感副神经节瘤围手术期管理.docx

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1、最新：嗜馅细胞瘤和交感副神经节瘤围手术期管理背景嗜铭细胞瘤和交感副神经节瘤(PPGL)是罕见的神经内分泌肿瘤,分别起源于肾上腺髓质嗜铝细胞组织和胸腹部肾上腺外交感副神经节。PPGL有能力产生和释放过量的儿茶酚胺进入循环。但是，头颈部区域的副神经节瘤(HNPGL)具有副交感神经起源,通常不产生儿茶酚胺【WHO第五版PPGL病理见公众号内链接：HeadNeckPathol.2017;11(1):88-95OPPGL几乎可发生于任何年龄，平均诊断年龄为5116岁，嗜铭细胞瘤和交感神经副神经节瘤的年龄标准化发病率分别为0.46和0.11/100,000人年EurJInternMed.2018;51:6

2、8-731遗传倾向起着重要的作用，主要来自以下发现的提示:约40%的所有PPGL患者携带种系突变，另有30%在迄今鉴定的20多个易感基因之一中具有体细胞突变【NatRevCancer.2014;14:108-109;NatRevEndocrinol.2017;13:233-247;Cancers(Basel).2019;11:1070】。这些年来，PPGL的临床表现发生了深刻的变化。如今，由于DNA突变筛查计划和揭示PPGL的成像技术的广泛使用,大多数PPGL新病例在症状前阶段意外被发现(意外瘤)JAMA.2012;307:2400-2409;JClinEndocrinolMetab.2019

3、;104:1386-1393;EurJEndocrinoL2019;181(4):409-420o而有报道约7%的肾上腺意外瘤最终证实为PPGLEurJEndocrinol.2016;175(2):G1-G34oPPGL的临床表现具有高度异质性。高血压可能是持续性的或阵发性的，而17%-32%的患者血压保持正常【EurJEndocrinoL2019;181(4):409-420;JClinEndocrinolMetab.2013;98(3):1100-1106L头痛、出汗和心悸是最常见的主诉，但只有少数PPGL患者出现这种典型的三联征【EurJEndocrinoL2019;181(4):409

4、-420oPPGL最担心的是发展危及生命的心血管事件,这可能导致显著的发病率和死亡率【EurJEndocrinoL2015;173:757-764;ClinEndocrinol(Oxf).2014;80(1):13-22o这些所谓的嗜铭细胞瘤危象的病理生理学在很大程度上可以解释为暴露于对各种刺激作出反应的儿茶酚胺水平的阵发性高峰值，导致急性血压升高、血管收缩、心肌细胞功能障碍和促动脉粥样硬化血栓形成JClinEndocrinolMetab.2013;98(3):1100-1106;FundamClinPharmacoL2010;24:539-546】。通过证明肾上腺素、去甲肾上腺素或多巴胺的。

5、-甲基化游离代谢产物的血浆或尿水平升高，具体分别对应甲氧基肾上腺素、去甲肾上腺素和3-甲氧基酪胺等升高，由此对PPGL进行生化诊断。一般而言，血浆甲氧基肾上腺素升高超过上限参考水平的两倍或有报道2种或2种以上代谢产物升高高度提示PPGLGenetics,diagnosis,managementandfuturedirectionsofresearchofphaeochromo-cytomaandparaganglioma:apositionstatementandconsensusoftheworkinggrouponendocrinehypertensionoftheeuro-peansoc

6、ietyofhypertension.JHypertens.2020o在对诊断进行生化确认后，使用解剖成像(即CTx磁共振成像)对PPGL进行定位，使用功能成像研究(如I123MIBGx18F-FDOPA.68Ga-DOTA-SSA)对高危患者(包括SDHB突变、大肿瘤(5cm)、肾上腺外定位或去甲肾上腺素能生化表型患者)进行转移性疾病搜索EurJNuclMedMolImaging.2019;46:2112-2137oPPGL大多数为良性，在这种情况下，可通过手术切除进行治疗。然而，PPGL切除术是一种高风险手术，需要由具有广泛专业知识的中心的专业多学科团队进行围手术期管理。手术方法微创肾上腺

7、切除术是大多数嗜铝细胞瘤的首选手术方法JClinEndocrinolMetab.2014;99(6):1915-1942;SurgEndosc.2013;27:3960-80。存在不同的技术，包括腹腔镜经腹腔、后腹膜和腹膜后外侧入路SurgEndoSC.2013;27:3960-80。在最近一项以回顾性研究为主的荟萃分析中，得出结论:与开放性肾上腺切除术相比，这些内镜技术可提供更好的围手术期和恢复结果，且并发症发生率未增加EurJSurgOncol.2020.Doi:10.1016j.ejso.2020.02.009o在2项相对较小的随机对照试验中对经腹外侧肾上腺切除术和后腹腔镜肾上腺切除术进

8、行了评估，结果表明后入路在手术持续时间、住院时间和并发症发生率方面没有差异或优势【AnnSurg.2014;260:740-7;AnnSurg.2019;269(5):842-848o在一项针对嗜铝细胞瘤患者的大型多中心研究中，报告了从腹腔镜肾上腺切除术向开放性肾上腺切除术的转换频率为7.7%JSurgRes.2019;243:309-3151对于较大(如6Cm)或侵袭性嗜铝细胞瘤和副神经节瘤，建议采用开放性肾上腺切除术作为主要手术入路JClinEndocrinolMetab.2014;99:1915-1942】。对于经验丰富的术者，腹腔镜下切除副神经节瘤可用于相对容易触及、较小且无创的肿瘤J

9、ClinEndocrinolMetab.2014;99(6):1915-1942;WorldJSurg.2006;30(5):899-908;UpdatesSurg.2017;69(4):509-515o遗传性PPGL患者应考虑保留肾上腺皮质的手术,因为双侧嗜铭细胞瘤的风险较高。在同时性或异时性双侧嗜铭细胞瘤患者很多患者中，所有患者在双侧肾上腺全切术后均出现肾上腺功能不全，但在保留皮质手术后仅23.5%JAMANetwOpen.2019;2:e198898o尽管保留皮质组中嗜铭细胞瘤复发率较高(13%vs.0.7%),但这与生存率下降无关。对于既往在对侧接受过肾上腺手术的患者，进行双侧肾上腺手

10、术或单侧肾上腺手术时，提供围手术期糖皮质激素应激反应承保范围至关重要。围手术期管理方法PPGL唯一的治愈方法是手术切除。在早期，很快就发现手术是一种危险的操作,死亡率很高,约为40%AMAArchSurg.1951;62(5):634-648;AnnSurg.1963;157:980-988。特别是,危及生命的心血管并发症发生率较高。这可以用儿茶酚胺响应各种机械刺激(如气管插管、切口、腹膜吹气、肿瘤操作)和药理学刺激(如甲氧氯普胺、一些神经肌肉阻断剂)不受控制地大量释放到循环中来解释。多年来，当在具有丰富专业知识的中心进行手术时，围手术期死亡率已显著下降至约0%-3%JClinEndocrin

11、olMetab.2019.doi:10.1210clinemdgz188oPPGL治疗的主要进展最有可能促成手术结果的这种显著改善，这些进展包括术前降压药物治疗的优化、允许精确定位肿瘤的医学影像学进展、微创手术的引入以及麻醉技术的改进。鉴于PPGL对心血管系统的潜在恶化影响,每位患者都应进行全面的心脏功能和血压术前检查【JCardiothoracVascAnesth.2017;31(4):1427-1439L除病史采集和体格检查外，还应包括EKG、超声心动图和24小时动态血压监测。出肾上腺素能受体阻断剂降压药物的给药一直是PPGL患者优化术前治疗的支柱。术前和术中降压治疗的主要目标是缓解症状、

12、控制血压和预防心血管并发症。为此，建议将-肾上腺素能受体阻滞剂作为首选治疗方法【JClinEndocrinolMetab.2014;99(6):1915-1942o此类降压药物于1949年即首次引入JAmMedAssoc.1949;140(16):1273AnnNYAcadSci.2006;1073:1-20;因此，在这种临床环境中使用这些药物有着长期的经验。此外，-肾上腺素能受体阻断剂的给药是靶向药物治疗的一个好例子，因为这些药物通过高水平的循环儿茶酚胺特异性地阻断-肾上腺素能受体的过度刺激。可给予选择性或非选择性出肾上腺素能受体阻断剂【JClinEndocrinolMetab.2019.d

13、oi:10.1210clinemdgz188;JClinEndocrinolMetab.2007;92(11):4069-4079】俵1)。这些药物在手术前至少7-14天开始服用，剂量逐渐增加，直至达到血压目标。使用酚茉明(一种非选择性和非竞争性1和a2肾上腺素能受体阻滞剂)已积累了大部分经验。初始口服剂量通常为Wmg,每日两次,随后可能会增加至最大剂量1mg/kg体重。有时，甚至需要更高的剂量JClinEndocrinolMetab.2019.doi:10.1210clinemdgz188;JClinEndocrinolMetab.2010;95(2):678-685o突触前a2肾上腺素能受

14、体的阻断中断了(去甲)肾上腺素对神经元儿茶酚胺分泌的负反馈，这解释了使用酚莘明时反射性心动过速相对频繁发生的原因。一个实际的缺点是，由于其适应症范围有限，在一些国家酚节明价格昂贵，部分地区难以获得。另外，也可给予选择性和竞争性a1肾上腺素能受体阻断剂，如多沙嗖嗪、哌嗖嗪或特拉嗖嗪【WorldJSurg.2014;38:716-723;Urology.2010;76(2):508.e6-508.11;AmHeartJ.1988;116(6Pt2):1785-1789o与酚节明相比，这些药物的作用时间更短，引起的反射性心动过速更少。多沙嘤嗪的研究最为广泛,通常以每天一次或两次4mg的剂量起始给药，

15、如果需要，剂量可增加至每天48或56mgJClinEndocrinolMetab.2019.doi:10.1210clinemdgz188;JClinEndocrinolMetab.2010;95(2):678-685;WorldJSurg.2002;26(8):1037-1042;Endocrine.2010;38(2):254-259俵1)。比较酚莘明和多沙唾嗪疗效的回顾性研究得出了相互矛盾的结果【JClinEndocrinolMetab.2010;95(2):678-685;Urology.2010;76(2):508.e6-508.11;WorldJSurg.2002;26(8):10

16、37-1042;IntSurg.2002;87(3):191-194o酚节明和多沙理嗪的疗效最近已在PRESCRIPT中进行了研究，这是首个针对PPGL患者术前治疗的随机对照试验JClinEndocrinolMetab.2019.doi:10.1210clinemdgz188o主要终点(定义为手术期间血压在预定义目标范围外的总持续时间)被发现在这两种药物之间没有差异。然而,研究表明，酚节明在手术过程中对血流动力学的不稳定性较小。计划手术前24h仰卧位血压160/100mmHg;考虑推迟手术。手术通常在早上进行，每次口服药物的最后剂量最好在手术前一天晚上服用。如果手术在上午12:00之后开始，则

17、应在手术当天上午7:00服用最后一剂口服药物。术中应仅继续给予0.9%生理盐水。简称:ER,缓释；q.d.,一天一次;b.i.d.，每日两次;t.i.d一每日3次;i.v.静脉内；Bp,血压；SBP,收缩压；HR、心率。a根据临床医生的决定，并在血压和/或心率反应的指导下，优选每2-4天进行一次调整。-肾上腺素能受体阻滞剂的替代药物婚上腺素能受体阻滞剂有几种替代药物俵1)甲酪氨酸/metyr。Sine抑制酪氨酸羟化酶的酶活性，而酪氨酸羟化酶催化儿茶酚胺生物合成中的限速步骤。这导致循环儿茶酚胺水平降低50%-80%Drugs.198121(2):81-89。初始口服剂量通常为250mg,每日3次

18、，可逐渐增加至最大日剂量4go一般而言，甲酪氨酸/metyrosine可与-肾上腺素受体阻滞剂,特别是酚节明联合使用【AnnSurgOncol.2015;22Suppl3S646-S654;IntJSurg.2017;46:1-61少数病例报告表明,甲酪氨酸单药治疗的有效性较低ArchInternMed.1985;145(11):2114-2115;CanJAnaesth.2015;62(12):1303-13071与酚J明相似,甲酪氨酸价格昂贵，在一些国家的供应有限。此外，甲酪氨酸还伴有多种副作用，特别是嗜睡据报道,可发生在高达96%的患者【Drugs.1981;210:81-89】。其他副

19、作用与循环多巴胺水平降低有关，如抑郁、焦虑、溢乳，有时还有锥体外系症状JClinEndocrinolMetab.2007;92(11):4069-4079;JClinInvest.1968;47(3):577-594O还可能出现晶体尿，尤其是在较高剂量时，需要通过高液体摄入进行预防。钙通道阻滞剂代表另一类药物，在不能充分实现足够的血压控制的情况下,它们是-肾上腺素能受体阻滞剂最常用的联合药物(表1)JClinEndocrinolMetab.2019.doi:10.1210clinemdgz188;JClinEndocrinolMetab.2007;92(11):4069-4079;Urolog

20、y.2010;76(2):508.e6-508.11o已有报告在PPGL患者中描述了使用钙通道阻滞剂的术前单一治疗Surgery.2014;156(6):1410-1417;Anaesthesia.2005;60(5):439-444;Surgery.1989;106(6):1149-1154,但(美国)内分泌学会指南(指南共识I2014美国内分泌学会临床实践指南-嗜铭细胞瘤和副神经节瘤(全文,M)*)建议仅在术前血压水平正常或轻度升高或伴有-肾上腺素受体阻滞剂的重度直立性低血压的情况下考虑此方案JClinEndocrinolMetab.2014;99(6):1915-1942.o心动过速的治

21、疗PPGL患者常发生心动过速,其直接原因可能是嗜铝细胞瘤过度释放儿茶酚胺，也可能是-肾上腺素能受体阻滞剂的副作用伴反射性心动过速。使用B-肾上腺素能受体阻滞剂治疗心动过速，但必须仅在已经接受-肾上腺素能受体阻滞剂治疗数天的患者中开始使用这些药物。忽视这一基本治疗原则可能会导致嗜铭细胞瘤危象，并伴有严重的心血管并发症，这是由于肾上腺素能受体的无对抗刺激会导致随后的强烈外周血管收缩【ClinEndocrinol(Oxf).2006;650:186-190。非选择性和1-选择性肾上腺素能受体阻滞剂均可使用，因为没有证据表明一种药物优于另一种药物(表1)JClinEndocrinolMetab.201

22、4;99(6):1915-1942o拉贝洛尔是一种联合的选择性Cd和非选择性B肾上腺素能受体阻滞剂，不建议用于术前治疗，因为它可能引起额外的血压升高甚至高血压危象【Lancet.1978;1(8072):1045-1046;BrMedJ.1980;281(6236):387;BrJAnaesth.1984;56(10):1179o这可以解释为口服和静脉内给药后-肾上腺素能受体的拮抗作用比Cd肾上腺素能受体的拮抗作用更有效,二者的比例分别为3:1和7:1Pharmacotherapy.1983;3(4):193-219o术前目标通常的做法是在肾上腺素能受体阻滞剂治疗期间使用高钠饮食，并在术前最后

23、24小时内给予1-2升生理盐水【NethJMed.2006;64:290-295;JClinEndocrinolMetab.2007;92(11):4069-4079;JClinEndocrinolMetab.2014;99(6):1915-1942o其基本原理是降低术前直立性低血压和术后低血压的风险。然而,支持这一方法的证据有限【NEnglJMed.1960;262:393-396;BrJAnaesth.1977;49(10):991-998;JUroL1974;111(6):715-721Jo最近，在一项对嗜铝细胞瘤或非功能性肾上腺肿瘤患者进行肾上腺手术期间食管多普勒监测的小型研究中，容量

24、不足的概念受到了挑战SurgEndosc.2020;34:368-376】。关于最佳术前血压和心率目标没有共识，因为缺乏随机比较研究。先前已提出坐位血压目标130/80mmHg和直立收缩压90mmHgJClinEndocrinolMetab.2014;99:1915-1942】。最后一项建议已得到证实，即术前站立时收缩压90mmHg的患者术中血流动力学更不稳定【JClinEndocrinolMetab.2019.doi:10.1210clinemdgz188;JClinEndocrinolMetab.2010;95(2):678-685o建议的坐位和直立位心率目标值分别为60-70bpm和70

25、-80bpmJClinEndocrinolMetab.2014;99(6):1915-1942o应避免的药物有几种药物与诱发嗜铝细胞瘤危象有关JClinEndocrinolMetab.2014;99(6):1915-1942;DrugSaf.2007;30(11):1031-1062o此类观察结果主要基于病例报告，这通常会妨碍确定特定药物的使用与疑似不良事件之间的直接因果关系。不过最好避免在PPGL患者中使用这些药物。在没有替代治疗的情况下，这些药物应仅在充分阻断啃上腺素能受体后给药。某些药物引起嗜铭细胞瘤危象的机制各不相同，包括直接或间接(即通过组胺)刺激儿茶酚胺释放、直接刺激婿上腺素能受体

26、或阻断B肾上腺素能受体、抑制去甲肾上腺素再摄取或干扰儿茶酚胺代谢。应避免的药物类别有【JClinEndocrinolMetab.2014;99(6):1915-1942;ClinEndocrinol(Oxf).2015;83(5):622-628:多巴胺D2受体拮抗剂(如甲氧氯普胺、氟哌利多/droperidol)拟交感神经药(如麻黄碱/ephedrine.右苯丙胺/dexamphetamine)一些B-肾上腺素能受体阻断剂(如拉贝洛尔)阿片类镇痛药(如吗啡、曲马多)去甲肾上腺素再摄取抑制剂，包括三环类抗抑郁药（如阿米替林、丙咪嗪/imipramine）x5-羟色胺再摄取抑制剂（如帕罗西汀、氟

27、西汀）、单胺氧化酶抑制剂（反苯环丙胺/tranylcypromine,马氯贝胺/moclobemide）皮质类固醇（如地塞米松、泼尼松麻醉管理中应避免使用的药物概述将在下文更详细地讨论。嗜铝细胞瘤危象的处理出现嗜铝细胞瘤危象（即严重血流动力学不稳定伴器官衰竭）的患者，应在手术切除PPGL之前首先进行强化医学稳定治疗ClinEndocrinol（Oxf）.2014;80:13-22】。紧急切除PPGL与高围手术期发病率和死亡率相关，因此应尽可能避免JClinEndocrinolMetab.2013;98（2）:581-591L在心源性休克的情况下，医疗稳定有时可能需要非药物措施，例如使用主动脉内

28、球囊泵或体外膜肺氧合【JClinEndocrinolMetab.2013;98（2）:581-591;Endocrine.2014;45（3）:469-478o对于出现嗜铭细胞瘤危象的患者，药物治疗是医疗稳定的主要手段。治疗的初始目标是通过静脉注射降压药物控制高血压，起效迅速且持续时间相对较短，从而实现有效剂量滴定AmJCardiovascDrugs.2003;3(1):21-31.;PrimCare.2008;35:475-87,vi.o关于嗜铭细胞瘤危象的药物治疗尚无循证指南。文献中描述了几种药物，表2中提到了一些更常推荐的药物。酚妥拉明是一种竞争性Cd和02肾上腺素能受体拮抗剂，仅适用于

29、治疗嗜铝细胞瘤诱导的高血压以及预防或治疗去甲肾上腺素静脉给药或外渗后的皮肤坏死。冠心病患者禁用。乌拉地尔是一种竞争性Od肾上腺素能受体拮抗剂，对5-羟色胺5-HT1a受体具有中枢激动作用JHumHypertens.200923(9):605-609。与酚妥拉明相反，它不会引起反射性心动过速，因此也可用于冠状动脉疾病患者。在一类钙通道拮抗剂中，尼卡地平被最广泛地用于控制嗜铭细胞瘤患者的高血压。或者，可给予丁酸氯维地平(clevidipinebutyrate),一种超短效第三代二氢叱咤JCardiothoracVascAnesth.2012;26(3):526-531o氯维地平是一种由大豆油和蛋黄

30、磷脂制成的脂质乳剂。因此，不应给予对大豆、大豆制品、鸡蛋或鸡蛋制品过敏的患者以及脂代谢明显不足的患者。硝普钠是一氧化氮供体和有效的动脉和静脉血管扩张剂【JAnaesthesiolClinPharmacol.2014;30(4):462-471e除在短时间内或在低输注速率下使用例如，2gkg分钟时，它可能会导致氧化物蓄积和严重毒性。如果10分钟后血压未得到充分控制，应立即停止给药，最大推荐速度为10gkg分钟。硝酸甘油(三硝酸甘油)也是一氧化氮供体，是主要的静脉血管扩张剂，与硝普钠相比，其在降低动脉压方面的起效稍慢。然而，当伴有缺血性心脏病时，硝酸甘油可能发挥更大的作用，因为它通过扩张侧支血管和

31、抑制冠状血管痉挛来增加冠状动脉血流量。相反，硝普钠可能通过其对舒张动脉压的更大作用减少冠状动脉灌注，这可能诱发冠状动脉内盗血(intracoronarysteal)BJAEduc.2016;16:153-158o硫酸镁是一种血管扩张剂，通过多种机制发挥作用。抑制肾上腺髓质儿茶酚胺释放，阻断婚上腺素能及L型钙通道受体【AnesthAnalg.2004;99(3):680-6;BrJAnaesth.1989;62:616-623JAnesthesioIogy.2011;114(4):971-993Jo静脉注射硫酸镁可与其他速效降压药物有效结合。此外，硫酸镁可降低围手术期房颤的风险，可用于治疗长QT

32、综合征患者的尖端扭转型室性心动过速”【EurJCardiothoracSurg.2006;30(6):852-872;Europace.2006;8(9):746-837o硫酸镁的抗心律失常机制尚不完全清楚，但预防或纠正低镁血症以及拮抗L型钙通道受体可能有所帮助。快速性心律失常最好用短效药物治疗，如艾司洛尔，一种3选择性肾上腺素能受体阻滞剂【JCardiothoracAnesth.1987;1(6):554-558;AmJHealthSystPharm.20168(2):130-134(表2)。建议的步骤需要根据合并症等进行个体化另见正文【RevEndocrMetabDisord.2003;4

33、:121-128;JClinEndocrinolMetab.2014;99(6):1915-1942;JCardiothoracVascAnesth.2002;16(3):359-369;JCardiothoracVascAnesth.2017;31(4):1427-1439;JClinEndocrinolMetab.2019.doi:10.1210clinemdgz188;JClinEndocrinolMetab.2007;92(11):4069-4079;DrugSaf.2007;30(11):1031-1062;Endocrine.2014;45(3):469-478;PrimCare.

34、2008;35:475-87,vi.;JCardiothoracVascAnesth.2012;26(3):526-531;BJAEduc.2016;16:153-158;ClinPharmacokinet.1984;9(2):136-156;WorldJSurg.2013;37(5):1141-1146oa检查是否有足够的疼痛治疗和麻醉深度b还包括快速性心律失常的预防和治疗C如果是产生去甲肾上腺素的肿瘤，则在肿瘤操作前给予2mgd持续输注24小时后可能出现快速耐药性e如果是产生肾上腺素或多巴胺的肿瘤，则在肿瘤操作前给予20mg麻醉管理麻醉管理的目的是在手术过程和术后阶段提供最佳的血流动力学稳

35、定性。这里将讨论一些一般性的方面。其他文献描述了更详细的信息JCardiothoracVascAnesth.2002;16(3):359-369;JCardiothoracVascAnesth.2017;31(4):1427-1439】。建议术前服用抗焦虑药物。全身麻醉用于术后疼痛控制，可联合或不联合硬膜外麻醉。除了美国麻醉师协会规定的标准监测系统外，还应进行动脉内血压测量。建议使用中心静脉导管,心功能不全患者可考虑肺动脉监测和经食管超声心动图检查。丙泊酚常用于诱导，也可用于全凭静脉麻醉。或者，七氟酸可用于维持麻醉。其他吸入剂如异氟酸、安氟醛和一氧化二氮也已有给药报告，并显示是安全的。相反，不

36、应使用地氟酸/desflurane,因为它可能导致交感神经系统激活伴有高血压和心动过速【Anesthesiology.1993;79(3):444-453O通过使用芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼/sufentanil等阿片类药物实现镇痛。可以安全使用的神经肌肉阻断剂是维库浪较/vecuronium和罗库溪钱/rocuroniumo几种麻醉剂禁用(表3),因为它们具有刺激肥大细胞释放组胺的能力，这可能会促使儿茶酚胺从PPGL中释放【DrugSaf.2007;30(11):1031-1062o血管活性药物、抗心律失常药和容量疗法用于纠正血流动力学波动。确保足够的麻醉深度对减轻血流动力学不稳定性也很重要

37、。对即将到来的血流动力学不稳定的预测要求外科医生和麻醉师之间进行最佳沟通，尤其是在儿茶酚胺水平出现较大波动的高风险时刻，例如切开、肿瘤操作或引流肿瘤的大静脉结扎。如表2所述，可通过静脉注射速效降压药纠正手术期间的高血压。通常，2种或更多种血管扩张剂的组合以逐步方式给药，以将血压保持在目标范围内。夹闭主要引流静脉或切除肿瘤后，血压可能会突然下降。潜在的影响因素是循环内源性儿茶酚胺水平突然降低，导致急性外周动脉血管舒张和静脉容量增加，氏肾上腺素能受体慢性下调，术前给予-肾上腺素能受体阻断剂的残留效应和出血。治疗包括容量治疗、停用血管扩张剂和给予血管加压药如去甲肾上腺素、苯肾上腺素或特利加压素/te

38、Hipressine(表4)。参考文献【JCardiothoracVascAnesth.2002;16(3):359-369;JClinEndocrinolMetab.2019.doi:10.1210clinemdgz188;JCardiothoracVascAnesth.2017;31(4):1427-1439;BJAEduc.2016;16:153-158术后监测和并发症术后即刻(通常与PPGL手术相关)的主要并发症为低血压、低血糖和意外发生的肾上腺功能不全。低血压的发生通常从手术室肿瘤切除后开始，术后可能持续24-48小时。治疗包括静脉注射液体和血管活性药物(表4)有人认为，与多沙嗖嗪相

39、比，术前使用酚节明伴有较高的术后低血压风险CleveClinJMed.1990;57g:613-617;WorldJSurg.2002;26(8):1037-1042o然而，在PRESCRIPT研究中，这两种药物的术后低血压风险并无差异JClinEndocrinolMetab.2019.doi:10.1210clinemdgz188o低血糖是另一种典型的术后并发症，报告的发生频率在4.2%-43%之间Surgery.2014;156(6):1404-1408;IntJUrOl.201926(2):273-277。儿茶酚胺对葡触代谢有多种作用，包括分别通过激活2和Od肾上腺素能受体抑制胰岛素分泌

40、和刺激胰高血糖素分泌，以及通过激活2肾上腺素能受体刺激糖原分解、糖异生和有氧糖酵解CritCareMed.2007;35(9Suppl):S508-S518;ArchPharmacoL2004;369:179-183。因此zPPGL切除术后儿茶酚胺水平的突然下降可能导致糖原贮量减少时出现反弹性高胰岛素血症。术后前24小时内需要经常测量血糖浓度，并通过静脉注射葡萄糖恢复低血糖。急性肾上腺功能不全会在双侧肾上腺切除术后或既往对侧肾上腺手术的单侧肾上腺切除术后发生，除非保留皮质的手术成功。如果医疗团队尚未认可这种情况下围术期糖皮质激素承保的明确适应症，则患者有发生阿狄森危象的高风险。对治疗有抗性的低

41、血压合并低血糖应增加术后急性肾上腺功能不全的可能性，在采集血样以紧急测定血浆皮质醇后，需要立即使用糖皮质激素进行治疗。争议和不确定领域支持PPGL患者术前使用包括可肾上腺素能受体阻滞剂在内的降压药物的证据水平相对较低，且主要基于观察性研究和专家意见。事实上，没有针对该受试者的随机安慰剂对照试验。这种缺乏有力证据的情况导致一些研究者质疑使用-肾上腺素能受体阻滞剂进行术前治疗的推荐做法。描述接受婿上腺素能受体阻滞剂预处理的PPGL患者与未接受预处理的患者的几项比较研究表明，这些药物没有获益，甚至可能通过增加直立性低血压和术后低血压的风险而有害BrJAnaesth.2017;118(2):182-1

42、89;JUroL1999;161(3):764-767;CleveClinJMed.1990;57(7):613-617;BrJSurg.2020;107(2):e170-e178;SurgEndosc.2020.doi:10.1007s00464-020-07439-1o然而，无一例外，这些研究在设计上具有回顾性，并显示出若干方法学缺陷。分配偏倚不可避免地在每项研究中发挥重要作用，因为是否启动1肾上腺素能受体阻断的决定可能会受到疾病严重程度、患者年龄或一般健康状况的影响。混杂也可能是由于缺乏基因型、分泌谱、肿瘤大小和位置等各种特征的分层所致，鉴于PPGL患者之间存在较大的异质性，这些特征是需

43、要考虑的重要因素。这些研究均未定义术前血压目标，也未提供Ct-肾上腺素能受体阻滞剂剂量滴定方案的详情。此外，0(-肾上腺素能受体阻滞剂的剂量未予说明【JUrol.1999;161(3):764-767;BrJSurg.2020;107(2):e170-e178z或可能太低而不能达到最佳功效。例如，在Groeben等的研究中，多沙嗖嗪的平均日剂量为11mgBrJAnaesth.2017;118(2):182-189,远低于PRESCRIPT研究中每天服用40mg的平均剂量【JQinEndocrinolMetab.2019.doi:10.1210clinemdgz188o此外,在该研究中,近40%

44、未接受C(肾上腺素能受体阻滞剂治疗的受试者实际上接受了一种或多种降压药物的治疗【BrJAnaesth.2017;118(2):182-189o根据其作用模式的性质，术前-肾上腺素能受体阻滞剂治疗可缓解症状,并有望降低手术前等待期心血管并发症的风险。虽然这种有益的心血管作用似乎是合理的，但没有明确的文献数据支持这一观点。另一个要讨论的问题是，哪一个临床变量最能反映使用降压药物进行术前治疗的疗效。最好是与临床相关的结局，如心血管发病率或死亡率。就PPGL而言，由于目前围术期并发症的风险较低，需要对不切实际的大量参与者进行研究，以证明两种药物治疗方案之间的硬性临床终点发生率存在显著差异。因此，手术期

45、间和术后前24-48小时的血压模式常被选为替代终点。然而，仅术中血压水平并不能充分反映血流动力学不稳定的程度。应当认识到，麻醉师经过专门培训，可将血压和心率维持在特定目标范围内，并在血流动力学偏离目标范围时立即给予静脉输液、血管活性药物或抗心律失常药。因此，不仅血压和心率，而且静脉输液量和手术期间给予的血管活性药物量都反映了血流动力学不稳定的程度。多项研究表明，血流动力学不稳定与围术期不良事件的高风险有关【AnnSurgOncol.2015;22(13):4175-4180;JAnesth.2018;32(2):167-173;AnnSurg.2018;267(6):1084-1092o但是，

46、对血流动力学不稳定性的定义没有一致意见，这影响了该主题研究的比较。最近开发的评分系统可能有助于量化血液动力学不稳定性的程度【EurJAnaesthesioL2019;36(4):290-296o值得注意的是，质疑使用-肾上腺素能受体阻滞剂进行术前治疗的价值的研究均未使用预先定义的麻醉管理方案，也未提供有关静脉输液和血管活性药物需求的详细信息【BrJAnaesth.2017;118(2):182-189;BrJSurg.2020;107(2):e170-e178;JUroL1999;161(3):764-767;CleveCIinJMed.1990;57(7):613-617e使用-肾上腺素能受

47、体阻滞剂治疗也有一些缺点。患者可能会出现鼻塞或直立性低血压等副作用。使用这些药物可能与术中低血压的高风险相关。例如，在PRESCRIPT研究中，73%-82%的患者出现平均动脉压60mmHgJClinEndocrinolMetab.2019.doi:10.1210clinemdgz188o在Groeberl等的研究中，38%的无函上腺素能受体阻滞的患者出现低血压【BrJAnaesth.2017;118(2):182-189o但是，在比较这些研究的结果时需要谨慎，因为研究设计中存在上述主要差异。如果有什么不同的话，它表明在不使用C(肾上腺素能受体阻滞剂的情况下也会发生低血压。值得一提的是，在有专

48、门和经验丰富的医疗团队的专门中心进行的研究表明，在PPGL患者中可以省略使用婚上腺素能受体阻滞剂的术前治疗。在PPGL管理经验较少的中心是否也能取得这些优异的成绩还有待观察。关于现代医学中术前C(肾上腺素能受体阻断的临床价值的争议，只能通过设计良好的安慰剂对照试验来解决。在此之前，建议遵循(美国)内分泌学会的指南，即所有激素功能性PPGL的患者都应接受术前阻滞，最好使用C(肾上腺素能受体阻滞剂【JClinEndocrinolMetab.2014;99(6):1915-19421鉴于这些药物的长期临床经验、其靶向作用模式以及表明可安全省略这些药物的研究的若干方法学缺陷，该建议在今天仍然适用。一个不确定的领域是术前治疗的目标，因为没有研究比较血压和心率的不同目标水平。PRESCRlPT研究显示，肿瘤大小、儿茶酚胺血浆浓度和多沙理嗪使用与手术期间血流动力学不稳定风险增加之间存在关联，但决定个体风险的因素在很大程度上未知。对于血压正常的PPGL患者，术前治疗的临床价值方面的文献数据有限。研究表明,血压正常的PPGL患者也可能出现血流动力学不稳定EurJEndocrinol.2011;165(1):91-96;JClinEndocrinolMetab.2015;100(2):