最新：中国毛霉病临床诊疗专家共识.docx

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1、最新：中国毛霉病临床诊疗专家共识2023年6月发布的中国毛霉病临床诊疗专家共识（2022）参考最新国际毛霉病诊疗指南，结合我国毛霉病发病特点和治疗需求，内容涵盖病原学、高危因素、临床类型、影像学表现、病原学诊断、临床诊断、治疗和预防8个方面，以供临床医生借鉴和参考。关于毛霉病的病原学诊断和目标治疗，共识主要涉及以下内容。病原学诊断毛霉病的病原学诊断方法包括微生物学、组织病理学及分子生物学方法。对高危患者应积极进行微生物学和组织病理学检查。活检组织或坏死组织是最有诊断价值的检测样本,对毛霉病诊断有重要意义。1、微生物学诊断真菌直接镜检：显微镜下观察到宽大（直715mI无（少）隔、近直角分支的透明

2、菌丝提示毛霉菌丝。可采用革兰染色、氢氧化钾（KOH）涂片、荧光染色或六胺银染色。痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）标本可直接涂片，若查到毛霉样菌丝，则高度怀疑毛霉感染。坏死组织或活检组织压片后进行荧光染色，发现毛霉样菌丝可以作为毛霉病确诊证据。真菌培养、鉴定及体外药敏试验：可对合格的下呼吸道标本、坏死组织或活检新鲜组织进行真菌培养。血培养一般无法培养出毛霉目真菌（血培养阳性提示污染可能性大用于培养的组织切勿加入福尔马林，也不宜过度研磨。2、组织病理学诊断对活检组织进行组织病理学检查是毛霉病确诊的重要手段。推荐对组织进行过碘酸希夫（PAS）染色或六胺银染色，可使真菌成分更为清晰。毛霉感染的组织中可

3、见毛霉样菌丝（宽大、易折叠、壁薄菌丝1毛霉目真菌的菌丝有时难以和曲霉菌丝区别，需要专业人员辨认，也可以进一步采用免疫组化方法或分子生物学方法对二者进行区分。3、分子生物学诊断对于疑难重症病例，怀疑感染（包括毛霉感染）且常规方法检查阴性时,可以采集非污染组织标本、血液、脑脊液、浆膜腔积液以及BALF等进行mNGS检查。mNGS无偏性的特点，在相对罕见的毛霉感染以及混合感染诊断层面具有一定作用，尤其通过mNGS将病原菌鉴定至种级别，可对临床用药起到指导作用。就mNGS报告解读而言,毛霉目真菌中横梗霉科、毛霉科、根霉科、小克银汉霉科等多个科有导致人类疾病的报道,血液检测中发现上述菌种且序列数较多支持

4、感染的可能。但对于mNGS检出的毛霉目真菌低序列（一般10条），尤其是非无菌部位，不能排除试剂污染或环境来源污染，应进一步开展研究，建立此类样本的mNGS报告基线，临床医生更要结合患者临床表现、常规微生物学和组织病理学检查结果综合判断。目标治疗1、两性霉素B脂质制剂及脱氧胆酸盐传统两性霉素B制剂是两性霉素B脱氧胆酸盐（AmBD）,但因其不良反应大，耐受性差，在毛霉病治疗国际指南中较少推荐。脂质制剂改善了耐受性问题，是毛霉病治疗的优先选择。两性霉素B脂质制剂包括脂质体（L-AmB）、脂质复合物（ABLC）和胶状分散体（ABCD,即胆固醇硫酸酯）3种制剂，目前中国大陆地区已上市的有L-AmB和AB

5、CDo国外指南针对国外两性霉素B脂质制剂推荐剂量为L-AmB35mgkg-1d-1;ABCD34mgkg-1d-1,治疗无效时可增加至6mgkg-1d-1o我国国产两性霉素B脂质制剂与国外制剂存在一定差异，用药剂量以说明书为准，用药早期可选用较低剂量，同时密切监测不良反应。免疫功能正常或没有严重基础疾病、肾功能正常的毛霉病患者，尤其是皮肤毛霉病患者可以选用AmBD。推荐剂量为0.50.7mg.kg-1d-1,成人一日剂量不超过1mgkg-1d-1oAmBD不良反应主要有：急性输液反应（寒战、发热等低血钾、肾损害、心律失常和白细胞减少等。两性霉素B脂质制剂同样存在类似不良反应，其发生率低于AmB

6、D。ABCD应用的前3天应特别关注输液反应。两性霉素B治疗出现的以上不良反应多为可逆性，及时停药后可以恢复，治疗时注意监测。2、艾沙康嗖艾沙康嘤静脉制剂或口服制剂治疗毛霉病其治疗疗效与两性霉素B类似。我国已经批准艾沙康嘤口服制剂用于治疗毛霉病。患者已经存在肾功能不全时更推荐艾沙康嗖作为首选药物。艾沙康嘤剂量为第12天z200mg,每日3次;第3天及以后，20Omg,每日1次。临床使用时注意其使用禁忌证和药物之间的相互作用。对艾沙康嘤过敏者禁用。艾沙康嘤可缩短Q-T间期，家族性Q-T间期缩短者应禁用。艾沙康嘤通过肝脏细胞色素P450酶的同工酶CYP3A4代谢,与CYP3A4抑制剂或诱导剂联合应用

7、时会影响艾沙康嘤血药浓度，需要注意相互作用风险。3、泊沙康理泊沙康嘤有静脉制剂和口服制剂。口服制剂包括口服混悬液和肠溶片。口服泊沙康嘤治疗时应进行泊沙康嘤血药谷浓度监测，口服混悬液建议首次血药谷浓度监测的采血时间为用药后第7天。泊沙康嘤静脉制剂或肠溶片也可以用于已经存在肾功能不全的毛霉病患者。泊沙康嘤静脉制剂和肠溶片剂量为第1天，300mg,每日2次；第2天及以后,300mg,每日1次。也可选用泊沙康嗖口服混悬液,200mg,每日4次或400mg,每日2次，需与餐同服。临床使用时注意其使用禁忌证和药物之间的相互作用。泊沙康嘤可有过敏、肝损伤、心律失常和Q-T间期延长的不良反应，但相对少见。已知对泊沙康嘤过敏者禁用，既往有心律失常尤其是QT间期延长或心功能衰竭者慎用。泊沙康嗖是肝脏细胞色素P450酶的同工酶CYP3A4的强效抑制剂，可增加通过CYP3A4酶代谢药物的血药浓度，需要注意相互作用风险。4、联合治疗毛霉病的联合治疗可以选择两性霉素B（脱氧胆酸盐或脂质制剂）与嘤类药物（艾沙康嘤或泊沙康理）,首选治疗时,一般选择单药治疗。内容来源：中国医药教育协会真菌病专业委员会，中国毛霉病专家共识工作组.中国毛霉病临床诊疗专家共识（2022）J.中华内科杂志，2023,62(6):597-605.