最新:中国慢性肾脏病早期评价与管理指南.docx
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1、最新:中国慢性肾脏病早期评价与管理指南摘要慢性肾脏病(CKD)已成为全球危害人类健康的重要公共卫生问题。我国成人CKD患病率为10.8%,但人群知晓率和诊断率普遍较低。我国尚未建立规范的CKD筛查体系与标准诊疗路径。因此,加强CKD防控,推进疾病管理已迫在眉睫。本指南由中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会发起,采用牛津证据分级系统对相关证据质量和推荐强度进行分级,制订了38条推荐意见,旨在规范CKD的早期筛查、管理与诊疗,推动我国肾脏疾病的医防融合研究与实践。慢性肾脏病(CKD)因其高患病率、高致残率、高医疗花费和低知晓率一一三高T氐的特征,已成为全球范围内危害人类健康的重要公共卫生问题1
2、】。全球疾病负担研究显示,2017年全球CKD患病率为9.1%zCKD12期为5.0%,3期为3.9%,4期为0.16%,5期为0.07%;据估计有6.98亿CKD患者,其中1/3在我国和印度,我国CKD患者有1.32亿。与发达国家不同,我国CKD早期阶段(即CKD12期)的患者比例高达84.3%,而CKD3期患者仅占14.8%(2o此外,我国CKD的知晓率和诊断率普遍较低,与其高患病率形成鲜明对比【21。CKD发病过程隐匿,患者通常在肾脏专科以外的科室就诊时发现,且发现时已是中晚期。CKD患者一旦进入终末期肾脏病(end-stagekidneydisease,ESKD),需进行肾脏替代治疗(
3、包括血液透析、腹膜透析或肾移植)以维持生命,不仅严重影响患者生活质量,且是致贫的重要原因之一131。然而,CKD在很大程度上是可防可治的。制订合理可行的人群防治策略,加强对人群的健康教育和机会性筛查,并进行早期干预,能够稳定或降低我国CKD和ESKD发病率和病死率,减少疾病负担及其对医疗卫生体系造成的影响。随着国内外CKD研究的进展,关于CKD评价和管理的循证医学证据快速涌现。自2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发布CKD评价及管理临床实践指南以来【4,我国仅在2014年对该指南进行中文翻译,但一直缺乏适合我国国情的、指导CKD早期评价的高质量中文指南。此外,基于我国庞大的肾脏病患
4、者基数,对CKD的早期筛查、早期识别的需要更为迫切。为此,中华预防医学会肾脏病预防与控制专委会组织专家,遵循临床实践指南的方法学,在专家充分共识的基础上,形成了本指南,旨在为临床工作者、基层医疗卫生和公共卫生人员,以及相关卫生政策制订者提供参考,用以提升CKD的认知、完善早期CKD的评价、促进早期CKD的合理诊疗及规范化管理,最终改善CKD患者的健康结局。一、指南制订方法1 .指南发起机构:由中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会发起,兰州大学健康数据科学研究院、北京大学健康医疗大数据国家研究院、浙江省北大信息技术高等研究院等单位共同完成。启动时间为2021年9月,定稿时间为2022年9月。
5、2 .指南工作组建立:本指南成立了多学科工作组,由肾脏病学、公共卫生与预防医学、循证医学和中医学等领域专家组成。指南工作组包括指导委员会、专家共识组、证据评价组、指南秘书组和指南外审组。证据的检索和分级由兰州大学健康数据科学研究院完成。所有工作组成员均填写了利益冲突声明表,经指导委员会判定后,未见与本指南相关的经济和非经济利益冲突。3 .指南注册与计划书撰写:本指南已在国际实践指南注册与透明化平台(PracticeguidelineREgistrationfortransPAREncy,PREPARE)进彳亍注册,注册号为IPGRP-2022CNo94。本指南的制订参考了世界卫生组织2014年
6、发布的世界卫生组织指南制订手册【51和2022年中华医学会发布的中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则,并撰写了相应的计划书。4 .指南使用者与应用目标人群本指南供肾脏病诊疗管理的临床医学工作者(包括肾脏专科医生、全科医生、护理工作者、临床药师等)、基层医疗卫生和公共卫生人员,以及卫生政策制订者使用。指南推荐意见的应用目标人群为成年CKD患者。5 .证据检索:证据评价小组对CKD相关文献进行系统检索和评价。检索数据库和平台包括MEDLlNE、CochraneLibrary.Epistemonikosx中国生物医学文献数据库、万方数据库和中国知网数据库,并补充检索了UpToDatexDynaMed
7、x英国国家卫生与临床优化研究所(NationalInstituteforHealthandCareExcellence,NICE)、苏格兰校际指南网络(ScottishIntercollegiateGuidelinesNetworkzSIGN)、美国心脏病学和肾脏病学会官方网站、欧洲心脏病学和肾脏病学会官方网站、谷歌学术以及百度学术。纳入文献类型包括指南、专家共识、系统评价/Meta分析、随机对照试验(RCT)、队列研究、病例对照研究、病例系列研究、横断面研究等。检索时间截至2022年3月,为保证证据时效性,证据评价小组于2022年8月对部分内容再次进行补充检索。6 .证据分级:本指南使用牛津
8、证据分级系统U)对证据质量和推荐强度进行分级。证据等级及推荐强度见表1。表12009版牛津证据分级系统推苻强度证据水平定义(以治疗/预防为例)13纳入一致性线发的IS矶对照的系统评价AIbIC全成无诬S(有治疗前.所有全看均死亡;育治疗后,有愚有娶存活.或有治疗的,汪分惠君死亡;有治疗后.无意看死亡)2d纲人一直性三叁的队列年份2b单个以列才完(或任亥量附叽对照试验)B2c生声研究Bd纳入一致性较表的病洌对照研究的系统评价3b单个分例时照研究C4病例奈列(WW质量队列译究或将例国货承充)DS专家意见7 .推荐意见形成:证据评价小组基于当前国内外的CKD研究现状,综合考虑患者偏好价值观、干预措施
9、的成本和利弊等因素,形成证据总结和初拟的推荐意见。为使本指南及其推荐意见更加科学且符合临床实践,指南工作组分别于2022年3月和7月通过邮件邀请专家组成员进行意见反馈,共收集49条反馈意见;并于2022年5月至7月举办了两次线上指南讨论会。指南秘书组针对修改意见进行回复和修改,并形成最终推荐意见。8 .指南更新:本指南将在发表后,每年对新发表的证据进行动态追踪与评价,计划在35年内对推荐意见进行更新,更新方法参考国际指南更新的方法学8】。二.CKD的诊断与分型1. CKD的诊断CKD是指肾损伤和/或肾功能下降持续超过3个月14CKD的诊断标准包括白蛋白尿尿白蛋白/肌好比值(UACR)30mg/
10、g、尿沉渣异常、肾小管功能异常引起的电解质及其他异常、肾组织学异常、肾影像学异常或肾移植病史中任何一项肾损伤指标,和/或肾功能降低肾小球滤过率(GFR)60mlmin-i1.73m-2持续时间超过3个月。如果肾损伤或肾功能异常持续时间不清楚,应临床评估以区分CKD、急性肾损伤(AKl)(即肾功能改变在27d内发生)、急性肾脏病(即肾损伤或肾功能下降持续3个月)。2. CKD的分期和危险分层:基于KDIGO制订的指南,建议CKD患者基于GFR、UACR及CKD病因进行分期和诊断(表2)4】。CKD根据GFR分期和尿白蛋白分级进行危险分层,分为低危、中危、高危和极高危,见表3。GFR越低、尿白蛋白
11、水平越高,CKD患者发生心血管事件、肾衰竭和死亡的风险越高4。表2慢性肾脏病分期分期JS小3过窣(mmn11.73m-)Gl%90正常或升?5G2期60-S93EXLSG3M45-59G3bVg3(44G4K15-29里度显上3期15表3慢住肾脏病危险分层CKD分明IS白雷白/9IlH比值Al(300moo.显著增MI)Gl(GFR90mimin11.73m2)碗中信G2(GFR6089mmin11.73m2)中总G3a(GFR45Wmmin11.73n2)中危三极高危G3b(GFR30田mmin-11.73m2)SfS饭高危G4(GFR1529mlmin11.73m2)极?三急极专危极度意G
12、5(GFR15mlmin11.73m2)板高念极专危吸育危注:GFR为今小场If过率:A为民日密日分或老年CKD群体是肾功能快速进展和死亡的高危人群。随着年龄增长,GFR有生理性下降。因此,如遵循与青年人相同的诊断标准,可能导致老年CKD过度诊断。目前,对老年人群是否采用和非老年人群统一的CKD分期和危险分层标准一直存在争议。2018年中华医学会老年医学分会肾病学组制订的老年人慢性肾脏病诊治中国专家共识(2018)【9】,建议使用2012年KDIGO制订的CKD定义和分期系统,对老年群体的CKD进行诊断;对基于肌酊的CKD流行病学合作研究(CKD-EPIcr)公式计算的估算GFR(eGFR)为
13、45-59mlmii1.73m-2,且缺乏其他肾损伤证据的老年人群,建议进一步采用基于肌肝和胱抑素C联合(CKD-EPIcr-cyst)公式计算eGFR,明确是否为CKD,以减少CKD3a期的过度诊断。一项加拿大的队列研究【1。】(观察组为127132例,对照组为81209例)旨在比较固定eGFR值与适应年龄的eGFR值对CKD诊断率的差异,结果显示,与适应年龄组比,使用单一的、固定的eGFR值,使CKD诊断率增加60%o虽然与非CKD组比,CKD组年龄小于75岁人群发生肾衰竭和死亡的相对风险增加,但其死亡的可能性远远大于发生肾衰竭的可能性。提示,对老年患者eGFR应根据年龄进行适应性调整,尤
14、其需要考虑使用与年龄相适应的eGFR值来定义CKDo综上,本指南建议使用2012年KDIGO制订的CKD定义和分期,对老年CKD患者进行诊断,此外需关注肾小管功能评估。三.CKD的筛查1.CKD筛查人群推荐意见:推荐对糖尿病(1a,A)、高血压(1a,A)心血管疾病(2c,B)、老年群体(2b,B)进行CKD的定期筛查推荐意见:建议对CKD高危人群的筛查每年至少一次,筛查内容包括尿白蛋白.基于血肌酥计算的eGFR;如无尿蛋白定量检测条件,可考虑尿常规进行初步筛查,如有异常再行尿白蛋白(或蛋白)检测(5,D)2021年KDIGO发布的CKD早期识别和干预争议会议共识【”建议,糖尿病和高血压患者应
15、筛查CKD,且针对高危人群的筛查具有成本效益。一项纳入9项研究、针对CKD筛查成本效益比的Meta分析显示【12,糖尿病或高血压患者定期筛查CKD,是一项具有成本效益的干预措施。我国一项成都市纳入7384例CKD高危人群的流行病学研究发现13,CKD检出率为10.8%,以G2期为主,占52.5%;危险分层以低危为主,占51.1%;糖尿病(O/?=1.818,95%C11.3962.369)和高血压(O/?=2.375,95%C71.780-3.168)患者中CKD的检出风险较高,应重点筛查和监测。心血管疾病亦是CKD的重点筛查人群。一项上海市纳入1265例心血管内科住院患者的横断面调查显示W,
16、心血管内科住院患者的CKD患病率为42.1%,显著高于普通人群。一项美国全国性横断面研究显示【”】,61675例有糖尿病、高血压,或有肾病、糖尿病、高血压家族史的调查对象中,16689例(27.1%)筛查后确认为CKDe老年、吸烟、肥胖、糖尿病、高血压和心血管疾病与CKD的发生显著相关(A0.05)。老年人群合并疾病多,是CKD发生、肾功能恶化的高危人群。一项加拿大的队列研究(30801例CKD患者)显示16,CKDG4期的年发病率随年龄增长急剧增加,每10万人中65岁以下人群中新增病例约20例,65至74岁人群中新增250例,75岁至84岁人群中新增750例,85岁以上人群中新增病超过150
17、0例。综上,糖尿病、高血压、心血管疾病及老年人群罹患CKD的风险较高,存在较大的疾病负担。因此,对其进行CKD的早期筛查具有较高的成本效益。除上述因素外,CKD危险因素亦包括社会人口学因素(如遗传,性别,种族)、合并疾病(如肥胖、非酒精性脂肪肝、血脂异常、高尿酸血症)、AKl史或肾脏病家族史I”,18、长期服用肾毒性药物(如解热镇痛药、含马兜铃酸类中草药19、环抱素A或他克莫司等免疫抑制剂【2。、锂剂、免疫检查点抑制剂等新型靶向抗肿瘤药物21),以及环境因素(如大气颗粒物及气态污染物暴露、环境温度)22,23,24等,上述人群亦属CKD高危群体,临床中需重视对其肾脏损伤指标进行监测和评估,以提
18、高CKD的诊断率,利于早期干预。2021年KDIGO制订的CKD早期识别和干预争议会议共识【”建议,CKD筛查内容包括eGFR和UACRo本指南亦建议,对CKD高危人群优先使用UACR和基于血肌肝计算的eGFR进行筛查。由于UACR或其他尿蛋白定量检测技术尚未在我国普及,可考虑将尿常规检测作为CKD初筛的手段之一。筛查场所可以是村卫生室、乡镇卫生院、社区服务中心等。筛查人员应为具备CKD筛查相关知识和技能的临床医师或公共卫生医师。筛查指标的确定需要考虑不同医疗机构的筛查条件,如基层医疗机构仅可检测尿常规,因此在CKD初筛中可使用标准尿试纸试验进行初检,若显示尿常规异常,可重复检测进行验证,并在
19、有条件的情况下同时结合基于血肌酢计算的eGFR进行评估。目前缺乏针对CKD筛查频率的研究,相关推荐多基于专家意见。2007年KDIGO发布的立场声明推荐,应根据目标群体设定相应的筛查频率,在无特殊情况下,筛查次数每年不超过一次【25】。美国糖尿病协会制订的基层糖尿病防治指南126】推荐,糖尿病患者每年应进行不少于一次的肾脏疾病筛查。2021年中国糖尿病肾脏病防治指南27亦推荐,病程5年以上的1型糖尿病和2型糖尿病患者,每年应至少筛查1次糖尿病肾病。本指南推荐对CKD高危人群的筛查每年应不少于一次。对有定期体检和其他就诊的人群,医护人员应及时提醒就诊人员留意体检中尿常规指标,如有异常及时至社区服
20、务中心等基层机构进行检查。2. CKD高危人群危险因素的管理推荐意见建议在管理CKD危险因素时,重点关注高血糖和高血国2a,B)推荐意见:推荐钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂用于糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者的CKD一级预防(1b,A)早期识别和管理CKD高危人群,并通过采取针对性措施消除和控制CKD的危险因素是预防新发CKD的有效措施。数据显示,成人2型糖尿病患者合并CKD比例达25%40%,高血压患者合并CKD比例达28%28。因此,一级预防需重点关注CKD的两大危险因素,即高血糖和高血压。包括糖尿病控制和并发症试验研究(DCCT研究)等多项RCT研究显示,强化降糖治疗可
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