急危重症患者经皮气管切开护理配合技术规范.docx

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1、急危重症患者经皮气管切开护理配合技术规范【名词定义】经皮气管切开技术是利用特殊的引导丝和扩张钳撑开颈段气管前壁，将气管切开套管插入气道内，为气道的通畅、有效引流及机械通气提供条件。该技术是一项先进、低损伤技术，较传统气管切开技术简易、快速，更易在床旁实施,是ICU危重患者气管切开技术的首选。【适应证】1 .预期或需要较长时间机械通气治疗的患者。2 .上呼吸道梗阻导致气管插管困难的患者。3 ,气道保护性机制受损的患者。4 .各种原因造成的严重的通气功能障碍的患者减少死腔通气。5 .口腔、颌面、咽、喉、头颈部大手术或严重创伤的患者。6 .高位颈椎损伤的患者。7 .破伤风患者。【禁忌证】1 .ICU

2、中存在高度并发症风险的患者不应进行气管切开术，如潜在的严重并发症包括出血、低氧血症及神经恶化。2 .已排除有这些并发症风险的患者在下列情况下不应在ICU中进行气管切开术：(1)血流动力学不稳定。(2)颅内压增高(颅内压15mmHg)(3)严重低氧血症：PaO2Fi0210CmH20。(4)未经治疗的出血性疾病(血小板V50000mm3、INR1.5PTT2正常)患者和(或)家属拒绝。(5)患者濒临死亡或正在撤回积极治疗。【目的】1.解除各种原因引起的气管切开口上段的呼吸道阻塞。3 .下呼吸道的分泌物的清除。4 .降低呼吸道阻力，减轻患者呼吸时的体力负担，减少耗氧量。5 .减少呼吸道死腔，增加有

3、效气体交换量。6 .减少或避免咽部分泌物或呕吐物随呼吸进入下呼吸道的可能性。7 .呼吸骤停时，施行气管切开提供带气囊的气管套管,行正压人工呼吸。【制度与依据】本规范主要依据2018年3月15日AnnalsofIntensiveCare杂志发表的TracheotomyintheintensivecareunitzguidelinesfromaFrenchexpertpanel,该指南由法国重症监护协会、法国麻醉和重症监护医学学会、法国急诊医学协会及法国耳鼻咽喉学会的专家组共同制定而成。16位专家和2位协调员就有关气管切开术及其临床实施的问题达成了一致意见。指南定义了重症监护室内有关气管切开术的5

4、个主题内容：适应证和禁忌证，气切技术的选择，气管切开的方法，气切患者的管理，气切套管的拔管。专家组共制定了8项正式指南、10条建议及3项治疗方案。目标是对当前已发表的相关文献数据进行系统分析，根据GRADE方法制定成人危重患者气管切开术的使用建议。【准备】1.用物准备：专用扩张钳、经皮气切套装（气管切开套管、导丝、皮肤扩张器、穿刺针、注射器、刀片、寸带）、换药包、孔巾、皮肤消毒剂、传统气管切开包（备用）、操作台/车、无影照明灯、供氧设备、负压吸引设备、纤维支气管镜、超声多普勒、听诊器、约束带、无菌生理盐水、药品等，检查用物的有效期，各项处于完好备用状态。2 .环境准备：病室安静整洁，光线充足，

5、适宜操作，关闭门窗（或窗帘），请无关人员回避，保护患者隐私。3 .护士准备：着装规范，洗手，戴口罩、帽子、无菌手套，必要时穿无菌隔离衣，戴护目镜或防护面罩。4 .患者准备：评估患者生命体征、意识状态。与清醒患者沟通，做好解释，告知操作目的、方法及注意事项，消除紧张情绪。胃内排空，术区备皮、剃须。【操作流程】1.素质准备服装整洁2 .评估准备护士站立于患者床头，操作医生及协助医生位于患者床旁左、右两侧，评估呼吸状态及气管位置，经气管插管充分吸痰，保持呼吸道通畅3 .洗手戴口罩七步洗手法正确洗手4 .物品准备专用扩张钳、经皮气切套装、换药包、孔巾、皮肤消毒剂、药品等5 .检查导管气囊将塑料气切套管

6、气囊浸入无菌生理盐水中注入气体，检查是否漏气，然后将气体完全抽出6 ,套管准备使用少量无菌专用润滑剂润滑皮肤扩张器尖端、套管表面及导管芯末端，检查套管芯可以顺利插入和拔出套管7 .体位床体调至适合医生操作的高度，去除床挡，适当约束患者肢体，使患者尽量靠近操作者。仰卧位，头过伸，枕头垫于肩下以延伸颈部，充分暴露气管，固定头部，头颈保持中线位8 .消毒使用3%碘酊及70%酒精或活力碘消毒颈正中及周围皮肤（范围包括切口周围至少15cm）,铺无菌孔巾9 .麻醉遵医嘱静脉给予患者镇痛、镇静剂，切开过程中保持患者镇痛、镇静水平处于较深状态10 .监测严密监测生命体征，观察患者病情变化，发现异常立即报告操作

7、医生给予相应处理IL退出气管插管充分吸引气管及口、鼻腔内分泌物,放松气囊将气管插管缓慢退至距门齿1820cm处，并确认导管在气管内后气囊再次充气，固定患者头部于正中位12 .置入套管确认操作医生将套管置入气管内，取出套管管芯及导丝13 .气囊充气经气管套管吸痰，套管气囊内注入58ml气体，不超过IOmL触摸气囊弹性似鼻尖14 .拔气管插管供氧设备连接气管切开套管，拔除气管插管15 .伤口处理使用无菌敷料覆盖切口16 .固定套管使用寸带固定气管切开套管，避免过紧或过松，松紧以1指宽度的活动范围为宜17 .整理床单位清洁术区皮肤，整理床单位，协助患者取舒适体位18 .用物处理用物进行无害化分类处理

8、，清点器械，洗手19 .观察观察切口周围有无皮下气肿、气胸、出血等并发症，注意气管切开套管有无移位20 .记录在护理记录单上及电子病历中记录置管时间、供氧条件、呼吸状态及相关处置用药情况【注意事项】1.严格无菌操作，严禁污染无菌操作区。2 .通过气管插管吸引气道使用的吸痰管禁止再吸引气管切开切口或通过套管吸引气道。3 .保持呼吸道通畅，及时给予气道加温加湿。4 .严密监测患者生命体征，如出现心律失常、心搏停止等紧急情况立即给予抢救。5 .监测套管气囊压力，气囊压力维持在2530cmH2006 .保证套管在气管内居中位置，颈部粗短者，使用加长型气管套管，妥善固定，防止牵拉移位造成套管脱出。7,保

9、持颈部切口敷料清洁，切开24小时内严密监测切口渗血情况，适当增加气囊充气量，随时清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅；遵医嘱给予适度镇静，防止呛咳。7 气切口周围皮肤肿胀可达颜面及胸部，按压肿胀处有握雪感和捻发感，提示皮下气肿，应及时报告医生给予处理。9 .在房间或近距离准备再插管和气管切开术的设备，以防早期意外拔管。【前沿进展】1.纤支镜检查：气管切开术前进行纤维支气管镜检查是有利于定位切开点，并有助于正确定位气管内导管并使其退至声带下。纤维支气管镜检查直接显示操作的所有阶段（切开，置入导丝，置入扩张器等）和气切套管的位置。在进行气管切开术期间必须为专业操作医生准备纤支镜。2 .颈部超声检查：经皮气管切开术时应尽可能地使用颈部超声检查，超声可观察气管和气管环，从而优化切口点的定位，同时避免对血管和（或）甲状腺的损伤。多普勒超声技术，可以提高气管切开的成功率，并减少其即刻的并发症。3 .确认气切套管位置：吸痰管插入气管无阻力，监测呼气末二氧化碳分压、气道峰压与气管切开前的值较一致，血流动力学稳定，无心脏节律异常，结合相关影像学检查确认气管套管位置在气管内，管腔末端距隆突46cm,并且通畅无阻塞。