2023偏头痛的诊断和治疗.docx

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1、2023偏头痛的诊断和治疗偏头痛是位列第二的常见神经系统失能性疾病，目前国内仍存在诊断正确率低、治疗不规范等问题。近年来，随着偏头痛机制的深入研究，其分类、诊断及治疗方法均有所更新。本文依据中国偏头痛诊治指南（2022版），整理了偏头痛相关的分类及诊断以及治疗方面内容，以供学习。偏头痛的分类和诊断在第三版国际头痛疾病分类（ICHD-3）中，6种亚型偏头痛，包括无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、慢性偏头痛、偏头痛并发症、很可能的偏头痛、可能与偏头痛相关的周期综合征以及其他类型，常见类型的详细诊断标准如下：1.无先兆偏头痛诊断标准：A.符合BD标准的头痛至少发作5次；B.头痛发作持续472小时（未治疗或

2、治疗效果不佳）；C.至少符合4项中的2项（单侧、搏动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛或因头痛而避免日常活动如行走或上楼梯）；D.至少符合2项中的1项（恶心或呕吐、畏光和畏声）；E.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。2.有先兆偏头痛诊断标准：A.至少2次发作符合B和C;B.至少有1个可完全恢复的先兆症状（视觉、感觉、言语或语言、运动、脑干、视网膜）；C.至少符合6项中的3项（至少有1个先兆持续超过5分钟、2个或更多的症状连续发生、每个独立先兆症状持续560分钟、至少有一个先兆是单侧的、至少有一个先兆是阳性的、与先兆伴发或在先兆出现60分钟内出现头痛）；D.不能用ICHD-3中的其他诊

3、断更好地解释。先兆症状通常发生在头痛前，较少情况下也可以和头痛伴随出现或出现于头痛发作后。部分患者可既出现有先兆偏头痛发作，也有无先兆偏头痛发作，此时两种头痛应同时诊断。具体可分为以下4种亚型：亚型症状表现典型先兆偏头痛先兆发生应同时满足完全可逆的视觉、感觉或语言症状，且无运动、脑干或视网膜症状。若头疝伴随先兆出现或在先兆出现60分钟内发作，不论是否符合偏头痛特征均可诊断为典型先兆伴头痛;若先兆发生60分钟内无头痛出现，应诊断为典型先兆不伴头痛。脑F先兆偏头痛普命名为“基底动脉偏头痛”“基底型偏头痛”等,其先兆满足N2项完全可逆的脑干症状，包括构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、非感觉损害引

4、起的共济失调、意识水平下降即格拉斯哥乔迷评分法（GCS）评分W13,且不伴有运动及视网膜症状。偏瘫型偏头痛分为家族性及散发性偏瘫型偏头痛。先兆症状包括肢体力弱，及视觉、感觉、宫语/语宫症状之一。运动症状通常持续时间小于72小时，但部分病人可达数周。家族性偏瘫型偏头痛根据其突变基因可具体分为1型（CACNAlA突变）、2型（ATPlA2突变）、3型（SCNIA突变）及其他基因位点。视网膜型偏头痛先兆表现为反复发作的单眼视觉症状，包括闪光、暗点或黑朦等，且须经过临床视野检查或自画单眼视野存在缺根（得到充分指导）证实；需要注意的是，有部分病人描述“玳眼”先兆，实为双眼的同侧视觉先兆，而非视网膜型先兆

5、，应注意区分：注意排除其他导致一过性黑朦的疾病。3 .慢性偏头痛诊断标准：A.符合B和C的头痛（偏头痛样头痛或紧张型样头痛）每月发作至少15天，至少持续3个月；B.符合无先兆偏头痛诊断BD标准或有先兆偏头痛B和C标准的头痛至少发生5次；C.头痛符合下列任意1项，且每月发作大于8天，持续时间大于3个月：无先兆偏头痛的C和D；有先兆偏头痛的B和C;患者所认为的偏头痛发作可通过服用曲普坦类或麦角类药物缓解；D.不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。慢性偏头痛多无先兆。发作性偏头痛患者常因过度服用镇痛药物而导致头痛发作逐渐频繁，因此诊断慢性偏头痛时应考虑到是否还同时存在药物过度使用性头痛。4 .偏

6、头痛并发症偏头痛并发症有偏头痛持续状态、不伴脑梗死的持续先兆以及偏头痛性脑梗死。并发症临床&现偏头痛持续状仓若某次费作持续时间超过72小时,头痛程度较敷.且头痛或伴随症状使其日常活动能力下降.则可诊断为偏头痛持续状态,但需要与可逆性脑由管收缩综合征、蛛网膜卜腔出曲、动脉夹层等引起的继发性头痛进行器别。不（TIW梗死的持续先兆较为罕见.是指先兆持续时间超过1周H.头帧膨像学（CT、MRD检位无异常发现.此类病人的先兆症状通常表现为双偶.怜斯时需要与偏头痛性脑梗死相签别，并除外其他原因可能导致的症状性先兆.偏头施性脑梗死一般发生在后循环,年轻女性多见.病人有典型先兆偏头痛病史，此次先兆扑续时间超过

7、60分钟,神经影像学依隹证实员任薪区存在新发梗死.其诊断须淘足在真R的石先兆偏头痛发作过程中发生脑粳死.才可考虑偏头魏性脑粳死.若因其他典R危险因素而致缺血性卒中者则不属此类.偏头编先兆诱发的检样发作临床少见.乂称之为偏头痛性Wl病.是指偏头疝病人先兆期间或发作后1小时内发生版样发作.H前没有证据&明这种痂柞发作与无先兆偏头痛有关.偏头痛的治疗偏头痛的临床治疗推荐采取分级诊疗，基层或初级医疗机构的内科或全科医师负责偏头痛患者治疗的启动和维持，对于诊断和治疗困难的偏头痛患者，可转诊至头痛门诊（中心）由头痛专科医师进一步诊治。根据治疗手段，可分为药物治疗和非药物治疗；根据应用时机和目的，可分为急性

8、期治疗与预防性治疗。NoJ患者教育患者教育和生活方式调整是偏头痛管理的基石。规律作息、定期锻炼、均衡营养及合理膳食、充足睡眠、寻找并避免诱发因素以及合理的压力管理，均对偏头痛的预防起重要作用。目前偏头痛是可防、可治但无法根除的疾病，应向病人普及相关知识,帮助确立科学理性的防治观念与目标，建立切合实际的期望，同时避免镇痛药物的过度使用。N。.2急性期治疗1 .常用的评价治疗有效性标准：2小时无疼痛；2小时内最困扰的伴随症状（即恶心、呕吐、畏光或畏声）消失；2小时后疼痛缓解,由中重度疼痛转为轻度或无痛；在治疗成功后的24小时内无头痛再发或镇痛药的使用。原则上，建议使用非苗体抗炎药（NSAIDs）或

9、对乙酰氨基酚治疗轻-中度的发作；对于中重度发作或对非雷体抗炎药治疗效果不佳者，可选用含咖啡因的复方制剂（如阿司匹林+对乙酰氨基酚+咖啡因）或偏头痛特异性药物（如曲普坦类）等。2.急性期治疗方案非特异性治疗：药物种类药物使用方案IE笛体抗炎药（口服）布洛芬双氯芬酸阿司匹林蔡普生偏头痛急性期治疗使用最广泛的药物，特别是对轻中度的痛痛发作，76%的病人可通过急性期用药完全缓解。注意：阿司匹林及其他NSAIDs均有可能诱发哮喘，需排除禁忌后应用。乙程苯胺类（口服）对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚是一种较为安全且耐受性较好的药物，适用于轻中度的头痛发作，3个月以上婴儿及儿童也可应用。含咖啡因的复方制剂（U服）对

10、乙酰氨基酚/阿司匹林/咖啡因对中.重度头痛发作的疗效较单一成分制剂更好。但长期频繁应用需警惕药物依赖及药物过度使用性头痛。特异性药物：曲普如类舒马琼期口IR）利扎曲普坦（“服）佐米曲督坦（11版）佐米曲普坦（鼻喷）曲修川类药物作用迅速、头痛复发率较低.在头痛1的任何时网应用均付效.1Ha,-M用效果越好,利扎曲件坦可用r对急性期小特片性药物无效或效果不住的6岁以上儿童，如果以单次及人推荐剂显口服种曲普坦类药物治疗3次偏头痛发作均未成功,应比仅病人改为11股另种曲普坦类用物：如果11股&时性摘的猥”*效但效果不隹,可格曲普坦，速效力刑体抗Km合tt川（如舒普坦和泰普生）I如果头痛用期即出现产型的

11、恶心呕吐.建说RM隼口服刑型或台用止吐药物.有缺血性屉状动脉疾病、跳血代脑加管侬等病史以及不易控制的高血压病人禁用：麦角胺类双W麦用胶麦角胺是最早用于偏头痛急性发作的药物,由于不良反应较多、易产生药物依艘而逐渐退出市场,目前国内已校难获取.地出类拉米地坦在国行心脑加省疾碣缄行心IS血苦疾病风险的偏头痛,人的安全性及有效性良好.注意:服用地胆类药物后,至少8小时不要写驳车辆:该药物也具行毋致药物过度使用性头痛的风险.占汴类瑞美占泮乌布A泮占泮类药物不易透过皿脑以障，j曲普坦类荷物相比较，无血若收缩作用和患药物过收使用性头痛的风险.此西神西物培川上疔非用体抗炎药和曲伴坦类药物使用复算或治疗无效的病

12、人.同时.瑞美占泮江行预防性治疗偏头编的作用,是H前端-可批伤头痛急性期治疗和顼防性治疗双不适应证的药物且该药物剂型为口腔崩解片,具行服用方便、起效快、生物利用口高的优点。药物种类药物使用方案辅助用药: 氯丙嗪、异丙嗪与甲氧氯普胺等止吐药及多潘立酮等促胃动力药可缓解恶心、呕吐等偏头痛伴随症状，并有利于其他药物的吸收； 氯丙嗪等多巴胺受体拮抗剂还可用于预防有明显前驱症状（如打哈欠、情绪变化）的偏头痛发作。 苯二氮蕈类、巴比妥类镇静剂可通过镇静抗焦虑作用来缓解头痛，建议适用于其他药物治疗无效的难治患者。 阿片类药物易导致药物过度使用性头痛并诱发患者对其他药物的耐药性，仅适用于其他药物治疗无效的严重

13、头痛者，应在综合考量利弊后使用。孕期、哺乳期用药推荐： 对乙酰氨基酚在孕期应用相对安全，为孕期首选的急性期治疗用药，但仍建议尽可能的减少服用； 其他NSAIDs,包括布洛芬和蔡普生，仅孕中期可用；曲普坦类药物可作为孕期的二线用药；甲氧氯普胺可作为止吐剂于孕期使用。哺乳期时，推荐应用对乙酰氨基酚、布洛芬和双氯芬酸作为一线治疗；舒马普坦在乳汁中浓度较低，可作为二线治疗。No.3预防性治疗1 .预防性治疗有效性指标：主要包括偏头痛发作频率、头痛持续时间、头痛程度、头痛的功能损害程度及对急性期治疗的反应。2 .满足以下任意1条可以认为预防性治疗有效：偏头痛或中重度头痛天数显著减少（如减少50%）;程度

14、显著减轻；持续时间显著缩短；对急性期治疗的反应改善；偏头痛相关失能的改善；偏头痛引起的心理痛苦减少。注：对每种药物应给予足够的观察期以判断疗效，对口服药物需要在达到目标剂量后至少观察8周，对每月注射1次的CGRP或其受体单克隆抗体需要观察至少3个月，对于每3个月注射1次的需要观察至少6个月。3.预防性药物治疗指征：每月2次以上的偏头痛发作；急性期治疗无效或不能耐受；存在药物过度使用风险；严重影响生活、工作或学习；存在频繁、时间较长或令病人极度不适的先兆；特殊类型的偏头痛，如偏头痛性脑梗死、偏瘫型偏头痛、脑干先兆偏头痛、偏头痛持续状态等；病人的自我要求等。4.预防性治疗方案带物肿炎而物具体方案料

15、通道拮抗剂辄桂利嗪是证据级别2强的储防性药物，fifllIOmg领挂利与可有效惜防发作性偏头痛Il耐受性良好其有效性与普辇洛尔相当，推荐疗程不超过6个月.抗施的药托唯命丙戊酸钠针对成人发作性偏头痛,且与氟桂利喽、普奈洛尔的疗效无明显差异；托址所在慢性偏头编中效果呈著，但其不良反应较多。除上述药物外，其他抗喉病药物的证据极少。B受体阻滞剂普奈洛尔美托洛尔停柒洛尔的疗效最为确切，对头痛融率、卷收、;打：同为仃明显改;%其次是荚托洛尔仃高IUE或心动过速的病人可优先考虑这两类.科通道调W剂加巴喷r瑞巴林两项药物的相关修床试效研究较少，推律彼别到.抗抻他药阿米普林:环类抗抑范药阿米普林预防偏头精效果显

16、M优于安蹙剂，是证据及为充分的抗抑郁药,但耐受，：不佳,主要的不良反应包括口干、喑睡、体重增加、持尿异常、便秘等。文拉法辛5陵色皎-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIS卜可显吞降低头痛天数及镇痛药的应用，但头痛程度和头痛持续时间改善不显著,适用于偏头痛合并抑就障碍的病人.A型阳冷布卡对慢性偏头痛治疗有效,可显若降低偏头痛发作频率、头痛天数、头痛产垂程度及偏头痛相关失能.对广发作性偏头痛,A型内毒毒素不能降低头痛%率,但可能降低头痫严用程度.捱花注射方法为头颈就相关肌肉3139个注射点,每个注射点5个单位(Olml)联次总利最155T95年位育粹类瑞美古泮瑞炎古泮是Il浦唯快批偏头痛急性期治疗加

17、防性治疗双收遭魔证的利物,需要注意的是.当使用该凭物预防性治疗偏头痛时为75mg.隔HUl阿托吉滓是神口服小分子占泮类的物，可显箸降低用月偏头痛天数.但仍然常要开展更长时间、史大规模的试验来确定K预防偏头痛的疗效和安全性.CGRP或其受体单克隆抗体依瑞奈尤单抗Ur显著降低毋月偏头痛的天数并改善巽生活质吊.在与致用肠动力减弱药物合用时.需要注意其可能增加便秘的风险和便秘相关并发症.瑞玛奈珠单一项荟苇分析显示，瑞玛奈珠单抗在12周内较安慰剂显著减少了偏头痛大数和头痛天数.加卡奈珠单抗可使偏头痛病人每月头痛天数明显降低，同时其可减少偏头痛发作的频率、强度和持续时间.战轻其合并的抑俄或焦虑症状，提高病

18、人生活质盘，且对既往己量试2Y种顼防性药物治疗失败的病人仍部分有效.艾普奈珠单抗可显著降低成人偏头痛发作频率，且耐受性良好并具有安全性.JSk坎地沙坦载诺普利地沙坦可右效预防偏头痈，U。普莱洛尔疗效相当；赖IZ许利可显著降低偏头痛和T.但其啖喉、头晕等不出反应发生率较高。以上两种药物可推样应用于合并商二压的偏头Ie辆人.MlWQio核黄素输府QlO可降低偏头膈病人的发作如率、头痛天数及相关什劭后伏;大剂盘核黄M400mg）可能对偏久躺发作“值防件川上述用物疗效仍法变Z研究证寞.孕期、哺乳期用药推荐： 不建议推荐偏头痛患者孕期应用预防性药物治疗，只有在治疗需要显著超过潜在风险时才考虑开始或继续使

19、用； 怀孕期间可首选低剂量普蔡洛尔、美托洛尔，二线治疗药物可选择阿米替林z当合并焦虑抑郁时亦可考虑使用文拉法辛； 丙戊酸钠、托叱酯、赖诺普利和坎地沙坦均被证实与胎儿畸形有关，孕期应禁用。丙戊酸钠有致畸风险，若需要使用，应避孕。 哺乳期主要推荐普蔡洛尔作为一线治疗，二线用药可考虑托叱酯或丙戊酸钠，托毗酯相关证据较少，服药期间需监测婴儿生命体征及不适反应； 阿米替林由于其镇静作用且在婴儿体内半衰期较长，应在普蔡洛尔无效或有禁忌的情况下考虑使用。No.4其他（替代）治疗主要包括中医药治疗、无创或有创神经调控、生物行为疗法等。部分替代治疗既可作为急性期和预防性药物治疗的辅助疗法,也可在常规药物治疗不耐受或存在药物禁忌时单独应用。其中，中成药天舒胶囊、头痛宁胶囊及都梁软胶囊等治疗偏头痛有效。参考文献：中国医师协会神经内科医师分会、中国研究型医院学会.中国偏头痛诊治指南(2022版).中国疼痛医学杂志.2022,28(12):881-898.