重症患者的液体治.ppt

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1、重症患者的液体治疗限制与开放 循症医学策略,青海省人民医院急诊ICU张斌2013年8月 西宁,对于每一个繁忙的ICU，每天都会经历类似的情节，当给予了足够的液体复苏后，一些病人是有反应的，表现为尿量的增加，血压升高，而另外一些病人则反应不好，导致更多的液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低血压和无尿，我们如何能保证充足的液体而又能避免它潜在的危害，这一重要的临床抉择目前被称为“a real challenge.”,Durairaj L,et al.CHEST 2008;133:252263,重症患者的液体治疗策略,重症患者的液体治疗是“限制”还是“开放”的争论持续了十余年，近几年来已经理清的某些

2、共识性意见的结论是：争论的实质是体液蓄积对预后的影响；体液蓄积是影响重症患者结果的有害现象；巧用“开放”或“限制”，保灌注减储液。,争论的实质是体液蓄积对预后的影响,争论缘起2001年Rivers等进行的RCT(randomized controlled trial)。这是一项被誉为里程碑式的研究，他针对263例急诊室内脓毒症(sepsis)伴有血流动力学障碍的患者，比较了采用早期目标导向治疗(early goal-directed therapy，EGDT)与常规复苏的临床效果。研究结果显示实施EGDT组死亡率显著降低，预后明显改善。随后，EGDT被作为severe sepsis和感染性休克

3、(septic shock)早期治疗的集束元素。,Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock,We randomly assigned patients who arrived at an urban emergency department with severe sepsis or septic shock to receive either six hours of early goal-directed therapy or standard therapy(as a co

4、ntrol)before admission to the intensive care unit,Rivers E,et al.N Engl J Med 2001;345:13681377,fluid management is a matter of timing.,标准治疗：CVP8 12 mm Hg、MAP 65 mm HgEGDT:6 h达标，ScvO2 70%结果：EGDT需大量补液(4,9812,984 mL vs 3,4992,438 mL;P0.001),需要更多的多巴酚丁胺和RBC标准治疗使乳酸酸中毒持续时间长、器官功能障碍多，院内病死率高(46.5%vs 30.5%).,

5、Rivers E,et al.N Engl J Med 2001;345:13681377,EGDT使Severe Sepsis的死亡率由46.5%降至30.5%,Rivers E,et al.N Engl J Med.2001;345:1368-77.,Figure 4.Comparing the Pao2/Fio2 ratios between the EGDT and standard-care groups.Despite more volume resuscitation in the EGDT group duringinitial 6 h,there was no net dif

6、ference in Pao2/Fio2 ratio(p=0.34).,EGDT effect on coagulation defects(d-dimer).A significant decrease is seenin the level of d-dimer over 7 to 72 h in the EGDT group(p=0.01).,争论的实质是体液蓄积对预后的影响,事实上，短期内大量输液极易引起体液量过载，在Shoemaker有关休克治疗的研究中早已有过报导，而数据详尽的文献发表于2006年，系Wiedemann领导的一项前瞻性随机试验，即FACTT(Fluid and Ca

7、theter Treatment Trial)研究。,Wiedemann HPet al.N Engl J Med,2006,354:2564-2575.,争论的实质是体液蓄积对预后的影响,该试验比较了1000例急性肺损伤(acutelung injury，ALI)患者7天的开放和限制输液管理策略；无休克患者开放输液组第7天累计输入液体比限制组多6863 ml，在休克患者比限制组多7234m1；7天累计体液平衡在开放组为+6992+502mL，限制组为-136+491ml。Wiedemann的这项研究结果显示，两组输液管理策略60天死亡率无差异，但限制输液策略改善肺功能并缩短机械通气时间，没有

8、增加肺外器官的衰竭。此后，大量文献给予我们的启示是“开放”输液引起体液蓄积难以避免，尤其在严重感染，存在毛细血管渗漏的状况下，“开放”输液引起的微血管内静水压增高，更易加重间质水肿和体液蓄积。,Wiedemann HPet al.N Engl J Med,2006,354:2564-2575.,体液蓄积影响AKI患者预后,EGDT后有数项观察性研究，发现体液蓄积伴有死亡率增加的现象，但当时未能有确定性的依据，而且研究大多集中在儿科重症AKI，未有对成人患者的观察报告。首先确定体液蓄积影响患者后果的是Bouchard J领导的PICARD研究组(Program to Improve Care i

9、n AcuteRenal Disease study group)。他们的一项观察性研究依照患者每天的显性出入量，用累积出入量之差除以入院时患者的体重，来计算“液体蓄积量”占体重的百分比。,Bouchard Jet al.Kidney Int,2009 Aug,76(4):422-427.,结果发现：在诊断AKI时液体蓄积10%的患者比10%0的患者病情严重度明显增加，并将其定义为液体过负荷(fluid overload，FO)；,Bouchard Jet al.Kidney Int,2009 Aug,76(4):422-427,接受透析治疗的患者，在开始透析时存在液体过负荷者比没有液体过负荷

10、的成活率低；在不需透析的患者中，在AKI诊断时存在液体过负荷者同样伴有较低的成活率。所以该研究的重要贡献是首次以定量的方式定义了什么是“液体过负荷”，而且明确地显示了液体过负荷和病死率之间存在的关联。,Bouchard Jet al.Kidney Int,2009 Aug,76(4):422-427,在治疗过程中，达到液体负平衡患者的60天死亡率比液体正平衡的显著降低，可以确认治疗过程中减少体液蓄积可减少死亡率;在透析患者中，随着存在液体过负荷的透析天数比例增高，病死率也由18%逐渐增至62%，说明透析患者的病死率增高与液体过负荷存在的时间较长存在关联。,Bouchard Jet al.Kid

11、ney Int,2009 Aug,76(4):422-427,PICARD研究使得我们清晰地意识到液体蓄积不是没有临床后果的无害过程，而是影响患者结果的有害现象，纠正体液蓄积有助于降低病死率。近年来，PICARD的研究结果已反复得到相关研究印证。如新近的多中心前瞻性FINNAKI研究结果显示，行肾替代治疗(renal replacement therapy，RRT)的重症患者在RRT启动时，存在液体过负荷的患者其90天死亡率(39%)比不存在液体过负荷的高2倍，在参数调整后液体过负荷仍和90天死亡率增加相关。,Vaara ST,et al.Fluid overload is associate

12、d with an increased risk for 90-daymortality in critically ill patients with renal replacement therapy:data from the prospective FINNAKI study.Crit Care,2012,16(5):R197.,体液蓄积对无AKI重症患者预后的影响,RENAL(Randomized Evaluation ofNormal vs Augmented Level)研究的研究者分析了ICU转出或ICU住院28天患者和死亡患者的液体平衡状况，病例总数1453例，结果显示：IC

13、U停留期间幸存者平均液体平衡-234ml/d相比死亡患者为+560ml/d(P0.0001)，同期平均累积体液平衡幸存者和死亡者分别为-1941ml和+1755ml(P=0.0003)；同时还发现平均每日液体负平衡患者伴有免肾替代天数(P=0.0017)、免ICU天数(P0.0001)和免住院天数(P=0.01)显著增加。,RENAL Replacement Therapy Study Investigators,Bellomo R,Cass A,et al.Crit Care Med,2012,40(6):1753-1760.,Alsous和他的同事首先在36例回顾性研究中进行了评估，结果显

14、示在ICU住院的前3天内净液体平衡至少-500ml的患者，生存率为100%；相反，净液体达不到负平衡的患者生存率仅20%.研究的死亡率结果被年龄、基线APACHE积分、第1天和第3天SOFA评分，以及需要机械通气所校正，结果十分可信。,Alsous Fet al.Chest,2000,117:1749-1754.,2006年SOAP(Sepsis Occurrence in AcutelyPatients)试验的观察调查又一次证明体液蓄积对sepsis预后的不良影响。在此研究中Vincent比较了1177例sepsis和1970例非sepsis患者入住ICU的第1个72小时内液体平衡，发现se

15、psis组和非sepsis组的平均累积液体平衡分别为1.8L和0.5L;进一步根据多元回归分析，发现在此期间平均液体平衡是影响死亡率的重要独立预测因素，累计液体平衡每增加1L，死亡率增加10%。,Vincent JL et al.Results of SOAP Study.Crit Care Med,2006,34:344-353,2011年发表的多中心RCT研究-VASST(Vasopressin in Septic Shock Trial)也得到相似的结果，结果表明发病早期（12小时）和4天的液体正平衡与28天死亡率增加相关。上述3项研究从小系列回顾性研究，到大宗病例分析和RCT都证明体液

16、蓄积关系到sepsis死亡率增加，每24小时体液正平衡1L死亡风险会增加10%20%。,Boyd JH et al.Crit Care Med,2011,39:259-265.,巧用“开放”或“限制”，保灌注减储液,休克需要液体复苏以尽快纠正组织低灌注状态，和体液不能蓄积都已是毋庸置疑的道理，如何才能做到“鱼”和“熊掌”皆有之，绝非易事。,Murphy和他的同仁，他们在一组septic shock患者中选取发病72小时内的ALI患者212例进行观察分析，对液体复苏和控制液体平衡的时机进行评价。该研究将充分初始液体复苏(adequate initial fluid resuscitation，A

17、IFR)定义为首次给予液体20ml/kg和开始用血管活性药后6小时内达到CVP8mmHg；保守后续液体处理(conservative late fluid management，CLFM)定义为在septic shock开始后第一个7天期间至少连续2天液体出入平衡或负平衡。结果显示，住院死亡率最低的是实现AIFR和CLFM的一组患者，只实现CLFM的、只实现AIFR的，既不实现AIFR又不实现CLFM的死亡率增高，分别为17/93(18.3%)、13/31(41.90%)、30/53(56.6%)和27/35(77.1%)(PO.001)。,Murphy CV,et al.Chest,2009

18、,136:102-109.,2011年Hoi Ping Shum等在639例重症患者的回顾性研究中也发现，早期适当液体复苏联合晚期限制性液体治疗可得到较好的预后，而液体治疗改善患者预后的有效性取决于病情严重程度。,Shum HP,et al.Crit Care,2011,26(6):613-619.,2012年由Cordemans等对123位机械通气患者人住ICU第1周的腹内压(intraabdominal pressure，IAP)、血管外肺水指数(extravascular lung water index，EVLWI)、液体平衡、毛细血管渗漏指数（capillary leak index

19、，CLI，即C反应蛋白与白蛋白水平的比值）进行动态监测，分析上述监测数据与患者预后的关系，发现了这4个指标与预后密切相关，指出无法实现限制性晚期液体治疗是预测患者死亡率的重要独立指标。作者从休克发病机制着手，提出休克的“三次打击(three-hit)”学说，创建发现组织低灌注的方法，并阐明了如何进行合理的液体治疗。,Cordemans C,et al.Ann Intensive Care,2012,2(Suppl):S1,第一次打击发生于发病6小时以内。在创伤、感染、烧伤、sepsis、出血等情况下机体发生全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syn

20、drome，SIRS)，导致微循环障碍，表现为血管扩张，毛细血管渗漏，自身调节机制丧失，从而引起分布性休克，临床表现包括低血压、少尿、心肌抑制、间质水肿、组织缺氧使乳酸水平上升等。该阶段液体复苏是必需的治疗手段，为达到血流动力学稳定和足够组织灌注，此时的液体治疗策略应采取EGDT，即2001年Rivers等提出的液体治疗6小时内应达到的复苏目标。该阶段患者对液体治疗反应佳，而液体平衡可适当的正平衡。,第二次打击发生于发病4872小时。机体发生多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，常累及肺、肠道、肾、肝、神经系统等。ALI时P0

21、2/Fi02下降及EVLWI上升，急性肠道损伤可继发腹内高压(intra-ab-dominal hypertension，IAH)，AKI则表现为血肌酐水平上升及尿量减少。该阶段液体过负荷可作为评价病情严重程度的生物标志物(biomarker)。液体治疗策略应采取限制性液体治疗，即患者体重增加不超过基线水平的10%，此时可通过EVLWI来评价液体治疗反应性，即把患者住ICU期间EVLWI最大下降值大于2ml/kg的患者视为对限制性输液有反应者(responders)。该阶段液体平衡应达到出入平衡。,第三次打击一般发生于发病72小时以后。休克发生的72小时是至关重要的转折点，通过有效治疗可修复微

22、循环损伤，关闭毛细血管渗漏（CLI下降），使全身细胞因子达到稳态，从而血管内容量获得补充，血流动力学恢复稳定，肾功能得到恢复，临床表现包括尿量增加，水肿清除，EVLWI下降，实现呼吸机脱机，休克逆转，患者存活。然而，如果经治疗72小时仍持续存在全身炎症反应及毛细血管渗漏（CLI上升），器官损伤进一步加重，休克未达到逆转，则发生第三次打击，即发生总体通透性增加综合征（global increased permeability syndrome，GIPS），表现为脑水肿、肺水肿、肠道水肿、肾水肿、外周水肿，病情进展导致ARDS、腹腔间隔室综合征(ACS)、急性肾小管坏死(ATN)等，该阶段的液体平衡目标是液体负平衡。,结语,1、总之，上述意见或许对成人休克的液体管理有一定的帮助，但还无法解释所有重症患者的输液策略，研究还得深入，临床治疗还需个体化。2、在适当的阶段我们滴定式的管理液体时它是我们的朋友，然而超过生理需要的液体输入则成为敌人。保守的液体管理和开放式的液体管理同样重要，只是在不同的时期实施而已。不同于政策的对与错，在液体管理中，保守和开放都是对的。,谢谢大家,