急诊常用抗生素.docx

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1、一、急诊常用抗生素急诊科医师应熟识一些廉价而是用的“经得起时间考验的“抗生素!A应当经受5年以上时间的考验B有足够的时间广泛了解药物(尤其副作用)C对患者而言，价格相对廉价没有一个患者情愿一天用3次药以上；没有一个患者情愿进行5天以上的连续治疗;没有一个患者情愿用使他们感到病情加重的药物;没有一个患者情愿为一昂贵的处方付钱。药物介绍1 .氨基糖氟类A杀菌效应有剂量依靠性；毒性作用有时间依靠性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应一每日一次剂量理论基础B抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用C可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用D可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重一一需要机械通气2

2、 .B内酰胺类A青霉素：青霉素G、V,氧哌嗪、阿莫西林B头抱菌素：I代头袍：头抱噗林、头抱拉定II代头也：头抱吠辛、头施克洛In代头抱:头抱噫朽、头抱曲松(G+G-)头抱他定抗绿脓杆菌，抗G+差IV代头抱：头泡匹罗/比后兼三代头抱优点BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星3 .非典型B内酰胺类A氨曲南：可用于其他B内酰胺类抗生素过敏者B泰能：更耐酶、广谱、高效，尤ESBL(+)菌。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药物一一TMP/SMX,替门汀C头抱美哇：具有II代头抱抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差4 .克林霉

3、素A抗菌谱：G+球菌和厌氧菌，对很多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性B选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染C潜在致畸作用，妊娠期禁用5 .甲硝嚏A抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染B对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势C可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗D联合治疗幽门螺杆菌6 .喳诺酮类A大多G+、G-菌有效B不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）C新型哇诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用优点：口服汲取好、临床应用便利、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）D潜在骨病，妊娠期不应使用7 .大环内酯类A罗红霉素和阿奇霉素抗菌

4、谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）B具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用C阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染D最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪嗖、麦角胺等8 .万古霉素A只作用于G+球菌，罕有例外状况发生国产去甲万古霉素效可，但纯度低9 .抗真菌药物一一二性霉素BA抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准B传统用法：试验性小剂量（IIng）开头，渐渐增加剂量（2.5mgd）至O.50.7mgkgd.避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注（46h以上）C现代观点：免去试验剂量是平安的；只要滴注时间不短于l2h,大多患者能耐受；避光保存是以往习惯，其

5、实没有必要急诊抗生素治疗特点往往需要先治疗再诊断在某些患者（如怀疑脑膜炎、G-菌败血症）早期阅历性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般在抗生素治疗前先做血或其他体液培育。对怀疑脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进行应马上开头抗生素治疗。二、急诊抗生素阅历性应用L潜在威逼生命细菌感染一般选用广谱抗生素进行阅历性治疗可单独应用最常用广谱抗生素：B-内酰胺酶类（II、In代头胞菌素，亚安培南，BL/BLI）、喳诺酮类、氯霉素。但不加区分地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。为什么危急生命感染抗感染治疗疗效不佳？A抗生素滥用致使耐药菌株产生，如MRSA、VERB抗生素治疗后内毒素释放C炎症瀑布反应D

6、内在基因缺陷2 .当抗生素选择无把握时A其次代头胞菌是较好的选择二代头胞菌素的抗菌谱掩盖包括G+,G-菌及严格厌氧菌。3 .抗厌氧菌抗生素应用可选择甲硝嚏、克林霉素、BL/BLI对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝嚏一一抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生物）具有优势甲硝嚏治疗难辨梭菌最常用药物克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用4 .G-菌败血症可导致内毒素血症，死亡率与病残率高对威逼生命的败血症，推举合用两种有良好抗G-细菌抗生素并尽可能掩盖G+菌较好的选择包括In代头也菌素或BL/BLI,加上氨曲南或者一种氨基糖贰类抗生素常用方案：头抱曲松+庆大霉素、替卡西林/舒巴坦+

7、氨曲南、头抱美嚏+环丙沙星5 .假单抱菌感染抗假单胞菌抗生素：头也他定、替卡西林、氨基糖虱类抗生素、亚安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、环丙沙星等如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林+庆大霉素，但头抱他定+泰能则例外。特治星治疗假单抱菌感染效果不佳。6 .严峻肠杆菌感染避开使用In代头胞菌素肠杆菌具有编码广谱头也菌素酶的基因，暴露于头也菌素后其活性显著增高。HI代头施虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致突变作用，很少细菌就能表达大量头抱菌素酶头胞菌素治疗肠杆菌菌血症20%以上无效可选药物：泰能、嚏诺酮类、TMP/SMX和氨基糖贰类药物7 .耐药G+球菌抗生素治疗耐药G+球

8、菌需赐予特殊关注，原发性抗生素耐药可造成患者死亡如怀疑耐药G+球菌（如MRSA、高度耐药肺炎球菌）感染时，应一开头就予万古霉素，直到细菌培育排解MRSA,并证明对其他抗生素敏感目前已发觉高水平耐万古霉素屎肠球菌，无准确疗法8 .细菌性脑膜炎应在腰穿前就亳不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几小时内不影响脑脊液细胞计数免疫力正常成人患者可单独应用In代头抱菌素如头抱曲松,头抱他定不能替代其他In代头抱,因该药对肺炎双球菌效果相对较差婴儿或免疫抑制患者（如酗酒、肾功能衰竭者），可加用氨茉青霉素以掩盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头泡他定针对G-菌有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直至培育结果出来

9、，如阴性仍需用23天关于激素问题目前尚有争议9 .中性粒细胞削减患者查找严峻感染早期征象：精神不振、尿量削减、血小板削减、血糖上升、体温/心率/呼吸转变；留意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X线）、腹部癌症并中性粒细胞削减50%细菌感染是内源性的，如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧菌、表葡菌等预防性应用抗生素：嗤诺酮类、TMP/SMX.制霉菌素、无环鸟背、异烟脱等常依据临床需要打算。主要问题是表葡菌、肠球菌细菌耐药形成中性粒细胞削减患者消失发热大多学者认定在缺乏明确病因状况下，1次口温超过38.3或腋温超过38C持续Ih就有意义应作为急症处理，否则患者可在

10、数小时内死亡。马上采集标本培育，发热Ih内使用抗生素方案：抗假单胞菌B-内酰胺类一一如头也他定+氨基糖贰类，+/-万古霉素；碳青霉烯类（如泰能）+氨基糖贰类，+/一万古霉素；有学者主见单用头抱他定或泰能，但病情危重和中性粒细胞肯定计数100者应避开使用；血管内有导管等器具装置，可能为青霉素耐药金葡菌或MRSA,应考虑使用万古霉素三、急诊呼吸道感染1 .急性支气管炎临床表现与肺炎相像，而查体和肺部X线均无肺炎表现，大多数病例为病毒性对非慢性堵塞性肺病（COPD）急性支气管炎患者可不用抗生素滥用抗生素可造成细菌耐药状况恶化，使患者今后感染耐药性细菌的危急性增加两倍如患者有严峻原发病，不能承受稍微细

11、菌感染的危急（如充血性心衰）或症状持续10天以上（这时支原体感染的可能性很大），则不适合“不用抗生素原则”2 .COPD急性加重急性加重定义为：咳嗽、咯痰，呼吸困难或喘息加重；一般无发热，X线检查无肺炎表现急诊室常规应用溟化异丙托品、沙丁胺醇和/或皮质激索治疗虽无肺炎的证据，应用抗生素可能受益推举药物：（经济）TMP/SMX（0.2/1.5g）或多西环素,疗程为10天；（无费用之忧）可选安灭菌、阿奇霉素、喳诺酮类但抗生素应用细菌学上无证据，痰涂片和培育价值不大，临床试验也未证明3 .社区获得性肺炎（CAP）CAP最常见病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺

12、炎衣原体、军团菌对反复住院患者及已知有支气管扩张患者的肺炎治疗应当掩盖假单胞菌吸烟COPD患者易感染流感嗜血杆菌及卡他摩拉菌，用红霉素疗效不佳酗酒患者易患肺炎克雷伯杆菌；与禽鸟接触频繁者留意鹦鹉热衣原体感染；有大鼠接触史留意鼠疫、钩体病四、急诊常见其他感染性疾病1 .急性鼻窦炎表现为鼻腔充血、脓性分泌物及脸部痛苦免疫力正常患者，抗生素不是基本治疗基本治疗：鼻粘膜收缩剂（q4h）雾化吸入，如上颌窦受累，建议采纳半坐位睡眠以助引流抗生素用于有毒血症表现或基本治疗失败者TMP/SMX3天疗法与传统10天疗法疗效相同阿莫西林价廉，对流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、厌氧菌无效；阿奇霉素依从性好，但厌氧菌、耐药

13、肺炎球菌无效；对青霉素高度耐药肺炎球菌所致的严峻的、顽固性感染考虑万古霉素2 .中耳炎尽管并没有科学依据，在国内中耳炎阅历性应用抗生素治疗特别广泛一个大宗的回顾性讨论（n=5,400）显示81%中耳炎患者可自发地临床好转最近四个讨论发觉用传统口服抗生素和单剂头也曲松（剂量为50mgkg）治疗中耳炎，治愈率无区分。调查还显示较传统口服而言，患者更情愿肌注方法应用抗生素为提高患儿依从性、父母的满足性，推举在急诊科用单剂头也曲松治疗中耳炎3 .急性咽炎通常为病毒感染，但为了防止风湿热及其并发症，应从中鉴别A组B溶血性链球菌（GABHS）咽炎并赐予抗生素治疗有如下两条以上表现应考虑GABHS感染：发热

14、超过38.3；咽部及扁桃体分泌物；颈前淋巴结痛性肿大；无咳嗽推举使用单剂羊星青霉素G治疗GABHS性咽炎及扁桃体炎，体重27kg以下者60万u,im,27kg以上者120万u,im对青霉素过敏者，口服红霉素10天或阿奇霉素5天临床试验证明激素（地塞米松或倍他米松）可缩短咽炎的临床病程，但同时应合用抗生素以防止发生无法掌握的菌血症;有报道既往健康的未成年患者加用激素导致全身性感染而死亡;HlV感染、妊娠妇女、鹅口疮及溃疡性咽炎患者禁用激素4 .性传播疾病（STDs）盆腔炎性疾病不宜口服单剂抗生素治疗，可用头泡曲松肌注+多西环素（疗程14天）。近来提倡：“氧氟沙星400mgbid+甲硝嘎500mg

15、bid+多西环素100mgbid”（疗程14天）,但该方案较昂贵，且不易坚持完成全疗程怀疑性病患者治疗应兼顾淋球菌和衣原体，由于两者合并感染率高达40%。可用环丙沙星500mg或头抱克肪（世福素）400mg（103）口服1次，+阿奇霉素Ig口服1次。阿奇霉素贵，但依从性较多西环素（需要10天疗程）好最近一项讨论显示，386名女性患者赐予多西环素治疗盆腔感染，仅有1/3患者依从性良好,41%患者在4天后终止治疗，其它患者则从未遵医嘱服药除了多西环素外，上述治疗均未兼顾到梅毒。全部性病患者须做梅毒血清学检查。早期梅毒：苇星青霉素（240万U,IM）q2w；晚期梅毒（1年或病程不明者）：q3w；神经

16、梅毒：住院予青霉素（400万UIVq4h2w）5 .尿路感染（UTl）单剂疗法常遭失败，复发率高，己屏弃单纯病例，如未孕育龄妇女，TMP/SMX或喳诺酮类药物治疗3天糖尿病、妊娠、近期内复发、症状超过1周及65岁以上患者，可将疗程延长到7天。孕妇：阿莫西林、I代头也、吠南嚏酮肾盂肾炎患者应治疗14天无症状性菌尿抗生素治疗并不能转变UTI长期发病率和死亡率五、咬伤、外伤时抗生素预防性应用1 .外伤后预防性应用抗生素适应证：某些咬伤、伤口污染、挤压伤、伤口清洁延迟（大于6小时）、易患心内膜炎者、足外伤、免疫抑制者伤口长度大于5cm及开放性骨折对枪弹伤伤口并不建议预防性使用抗生素有适应证时抗生素除了

17、掩盖各类伤口特异性病原菌外，还应掩盖链球菌高危伤口（如手部伤口、免疫抑制患者伤口、猫咬伤、血供削减部位咬伤）受伤3小时内静脉赐予抗生素预防感染效果最佳抗生素用于防止而不是治疗感染，故用药时间可缩短，但准确疗程无章可循。建议如伤口无炎症用药3天，炎症伤口清创后3天，如复查时发觉有感染，治疗应延长伤口感染治疗表现：红、肿、热、痛+脓液形成致病菌：金葡菌和链球菌为主、其他菌包括梭状杆菌、肠杆菌、厌氧菌现常用：I代头胞/耐青霉素酶青霉素；粪便农家肥污染伤口H/HI代头抱、BL/BLI,+/-克林霉素治疗专性厌氧菌2 .足部刺伤急诊科常见的外伤是足部穿通伤，伤口感染率为10乐常导致骨髓炎抗生素预防性应用

18、尚有争议，曾推举用环丙沙星，但因昂贵且在患儿禁止使用，而不宜推广应用可选用TUP/SUX,有轻度抗假单抱菌及皮肤菌群活性，也很廉价患者须随访并指导其进行伤口自我检查3 .破伤风破伤风易患伤口为深、脏、组织失活或者超过6小时伤口破伤风易患伤口，如患者未免疫，赐予主动及被动免疫；非破伤风易患伤口仅给主动免疫青霉素：100O万Ud,静滴，q6hX1014d,但其增加破伤风痉挛毒素作用可抵消其抗菌活性甲硝嚏：临床讨论证明予甲硝嚏较青霉素患者死亡率更低，0.915,静滴，ql2h1014d4.狂犬病狂犬病高危动物包括狗、猫、蝙蝠、狐狸及其他野生食肉动物，应治疗全部被这些动物咬伤的患者宠物预防接种，可使狗

19、、猫所致狂犬病例显著下降。被己预防接种宠物咬伤患者可不行处理,建议对宠物进行为期10天的医学观看或马上杀死动物用荧光抗体法检查脑组织狂犬病预防治疗包括主动及被动免疫。美国CDC方案是：人抗狂犬病免疫球蛋白（国内抗狂犬病马血清，各IoOOu,注射于伤口四周和臀部肌肉）20IUkg尽量浸润注射于伤口四周，其余量于臀部肌肉注射；人双倍细胞疫苗（国内田鼠肾细胞疫苗，2ml）于伤后当日、第3,7,14,28天三角肌内各肌注1ml5 .猫咬伤少见但感染危急性高，大多数（80%）是出血败血性巴斯德菌引起推举使用安灭菌375mgtid（29/日）其他可选：青霉素V500mgtid,多西环素IOonIgtid,

20、复方新诺明1#2#bid猫抓病（CSD）病原体：巴尔通体（G-杆菌）一菌血症病史：均与猫有接触史，2/3患者有抓伤史表现：抓伤后2w抓伤皮肤消失直径34mm实性疣状丘疹；24w抓伤部位近端消失淋巴结肿大，直径67cm;血清巴尔通体抗体检测阳性治疗：可口服利福平、环丙沙星、TMP/SMX,静脉制剂庆大霉素最有效6 .狗咬伤占急诊科咬伤的大多数（90%）,但发生感染危急性较低（5%）,感染常是混合感染没有证据标明预防性抗生素治疗可获益然而SanfOrd抗微生物治疗指南建议用安灭菌或TMP/SMX1#bid脾切除患者狗咬伤时应预防性使用青霉素或克林霉素治疗，由于这种状况下罕见细菌犬咬嗜二氧化碳菌（C

21、.Canimorsus）感染所致败血症及死亡率增加7 .人咬伤人咬伤时发生感染率为50%,紧握的拳头被咬伤时感染危急性更大可并发侵蚀艾肯菌感染（G-杆菌）推举用安灭菌进行预防性治疗5天替代方案：口服瞟诺酮类+克林霉素急诊出院后进行24小时随诊并予乙肝免疫球蛋白（HBIG）被动免疫0.06ml/kgIMo六、暴露后处理1 .HIV暴露最危急的是医务人员被含HIV血液的锐器刺伤通过利器刺伤而传播HlV的发生率是0.3%。假如是被中空的针刺伤或刺得很深，或者在刺入时将血注入，这一比率会更高作为传染源的患者体内的病毒数量越多和/或CD4阳性细胞越少,也会增大医务人员感染HIV的机率2 .HBV.HeV

22、暴露血液途径严峻暴露于HBV,而事前未接种乙肝疫苗，事后也未实行暴露后预防的医务工作人员，被感染的危急为6%30%被HCv阳性感染源污染的锐器刺伤后，感染HeV的危急有2%7%,绝大多数HCv感染者会进展成为病毒的慢性携带者，而且2/3会表现出肝酶的上升防范措施在处理每个病人之前要洗手在接触体液或可能受体液暴露的任何操作时，要戴手套，戴手套可将由伤口进入的血液量削减一半以上在进行有可能被喷溅到患者体液的操作时，穿爱护性的工作服当有被体液喷溅的危急时，应用爱护性的面罩和护目镜决不再给针头盖针帽3 .甲型流感雷曼他定（甲基金刚烷胺）200mgqd,疗程尚未确定建议急诊医师（有可能将流感传染给患者）

23、每年接受流感疫苗接种4 .脑膜炎球菌预防环丙沙星750mg每月一次对反复接触脑膜炎球菌的高危职业者可接种脑膜炎球菌疫苗妊娠妇女和儿童单剂赐予头也曲松125mgIM5 .结核皮试阳性*直径25mm定为阳性者见于：HIV,近期结核患者亲密接触者，结核病愈后CXR持续者21Omm定为阳性见于：来自结核病高发区的外来人口，静脉药瘾者，低收入人群215mm：均定为阳性异烟脱300mgqd6个月(或900mg每周2次12个月)，便死于结核的危急性由超过6%降至接近于零6 .患者遭受性暴力可赐予环丙沙星(500mg)或头抱克后(400mg)加阿奇霉素(Ig)1次口服并予乙肝免疫球蛋白(0.06mlkgIM)