遵循血脂异常防治指南规范他汀治疗.ppt

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1、遵循血脂异常防治指南规范他汀治疗,武警医学院附属医院 心内科 武警部队心血管病研究所李玉明,2007年5月公布,1997年 血脂异常防治建议 2007年 中国成人血脂异常防治指南,中国成人血脂异常防治指南出台,中国血脂指南的主要特点,血脂分层切点第一次依据我国流行病学数据,心血管病综合危险性评价将高血压单列，引入极高危概念，极高危患者的降脂目标为80 mg/dl,调脂药物的使用-充分治疗，谨慎使用,糖尿病冠心病等危症,代谢综合症的定义,血 脂 指 南 的 核 心,血脂异常 心血管病整体危险评估,血脂项目 TC LDL-C HDL-C TG合适范围 200 130 40 150边缘升高 200-

2、239 130-159 150-199升 高 240 160 60 200减 低 40,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,我国人群血脂分层切点,血脂项目 TC LDL-C HDL-C TG合适范围 40 150 40 150 240 160 200减 低 35 40,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,19972007,血脂分层切点比较(中国),心血管病综合危险的评价,高血压 血压140/90mmHg或接受降压药物治疗吸烟低HDL-C血症(HDL-C40mg/dl)肥胖(BMI28

3、kg/m2)早发缺血性心血管病家族史 一级男性亲属发病年龄55岁 一级女性亲属发病年龄65岁年龄(男性45岁，女性55岁),中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,危险评估所包括的其他心血管病主要危险因素,不参与危险评估的其他心血病主要危险因素,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,综合危险评估：高危患者-冠心病,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,心血管病综合危险评估:冠心病等危症,冠心病等危症,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员

4、会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,综合危险评估:极高危患者-冠心病,中 国急性冠脉综合征病人缺血性心血管病合并糖尿病,美国NCEP ATP III心血管病合并:多重危险因素(特别是糖尿病)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）代谢综合症的多重危险因素（特别是甘油三酯200mg/dL+非HDL-C 130mg/dL,伴有HDL-C 40mg/dL)急性冠脉综合征病人,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,极高危人群的定义,心血管病综合危险评估,*有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、心血管事件10

5、年风险20%为 冠心病等危症。*急性冠脉综合征、缺血性心血管病合并糖尿病为极高危。,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,为什么高危患者的LDL-C目标定为100mg/dl?,研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异阿托伐他汀80mg治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组相比增加31例,第一死亡原因是癌症（1.5%vs 1.7%),TNT研究主要结果,John C.LaRosa,et al.New Eng J Med.2005;Early release,强化降脂的一项探索性研究TNT（Treat to New Target）,p0.001

6、,1.2%,8.1%,7.2%,0.2%,5.8%,5.3%,0%,3%,6%,9%,80mg阿托伐他汀,10mg阿托伐他汀,p0.001,p0.001,肝转氨酶升高,不良事件,停药,高剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了6 倍，不良事件和停药的发生率也明显增加。,TNT研究的安全性结果,John C.LaRosa,et al.New Eng J Med.2005;Early release,为什么将极高危目标定为80mg/dl?,50 70 90 110 130 150 170 190 210,总胆固醇含量(mg/dl),最近临床试验表明LDL降至70mg/dl是不现实的目标,结合循

7、证医学证据及中国临床实践环境确定治疗的起点和目标,降脂治疗在冠心病预防中的循证医学证据,一级预防 饮食治疗试验:LAVS,Oslo trial,MRFIT,European Collaborative Study 药物降脂试验:LRC-CPPT,HHS,WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,ASCOT-LL,MEGA二级预防 稳定性冠心病:4S,CARE,LIPID,VA-HIT,HPS,AVERT,TNT,IDEAL,CCSPS 急性冠脉综合征后:MIRACL,PROVE-IT,A-Z 特殊人群降脂试验 老年人:PROSPER 糖尿病:CARDS,DIAS,FIELD 冠脉介入治疗后

8、:LIPS,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,血脂异常的治疗原则,目的-防治冠心病 危险评估 冠心病及其等危症 心血管危险因素 血脂水平 治疗决定 方法:生活方式治疗为基础 药物治疗 判断:启动治疗条件 血脂治疗目标设定,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值,有治疗作用的生活方式改变(TLC)药物治疗,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,血脂异常的干预措施,膳食成分 膳食改

9、变 LDL-C下降大致幅度 主要措施 饱和脂肪 7%总能量 8-10%膳食胆固醇 200mg/天 3-5%减肥 减轻10斤 5-8%选用措施 可溶性纤维 5-10克/天 3-5%植物固醇 2克/天 6-15%综合累积效果 20-30%,改变膳食降低LDL-C的效果,合理应用他汀类药物,LDL-C达标率%,LDL-C160mg/dl,LDL-C130mg/dl,LDL-C100mg/dl,LDL-C80mg/dl,91%,77%,49%#,38%,50%,基线LDL-C=100129mg/dl,LDL-C100mg/dl为达标目标值基线LDL-C100mg/dl,LDL-C下降30%为达标目标值

10、,血脂异常患者依据2004年ATP不同危险分层LDL-C达标率,N=2094,第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究.中华心血管杂志.2007;35:420-427,中国使用降脂药物达标率仅50%,他汀类作用机制,=,H,CH3,=,H,Davignon.Personal communication,1998.,HO,O,H3C,O,O,内皮功能 血小板聚集 PAI-1 血粘度 组织因子 sE-选择蛋白,细胞增殖 细胞移行 氧化 细胞保护作用 免疫抑制 NO 合成,多重作用：药物类别特有&单个药物特有,大规模临床试验,动物和试验室研究,发展类似物,扩大作用范围,降 TG作用,明显

11、 LDL-C 中度 HDL-C,胆固醇合成抑制剂，发展成为降胆固醇药物,O,他汀类药物的多重作用,康 帕丁,不同剂量他汀对高胆固醇血症患者血脂影响比较,阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 TC LDL-C HDL-C TG(mg)(mg)(mg)(mg)(mg)%10 20 20 40 22%27%4-8%10-15%10 20 40 40 80 27%34%4-8%10-20%20 40 80 32%41%4-8%15-25%40 80 37%48%4-8%20-30%80 42%55%4-8%25-35%,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;

12、35:390-413.,如何看待他汀的疗效,标准剂量他汀可降低LDL-C30%-40%他汀降(调)脂疗效还包括升高HDL-C，降低TG等 他汀剂量加倍，疗效增加约6%，不良反应明显增加 他汀的多效性：抗炎，保护血管内皮 他汀降低心血管事件：循证医学证据,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,他汀类药物常见不良反应,肝脏转氨酶升高 0.5-2%剂量依赖性 他汀禁忌：胆汁郁积和活动性肝病 肌痛、肌炎、横纹肌溶解 头痛，失眠，抑郁 消化不良，腹泻，腹痛，恶心等消化道症状,单用标准剂量的他汀类药物治疗，很少发生肌炎，但当大剂量使用或与其他药物合用时

13、，肌炎的发生率增加多数他汀类药物由肝脏细胞色素P-450进行代谢，因此，同其他与CYP药物代谢系统有关的药物同用时会发生不利的药物相互作用,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,他汀严重不良反应与大剂量或药物合用密切相关,Ballantyne C et al.Arch Intern Med 2003;163:553564Corsini A.Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277,与CYP 450 3A4 相互作用的常用药物 心血管药物(华法令，钙离子拮抗剂，氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸)抗菌药(克拉霉素、

14、红霉素)抗哮喘药物(茶碱)免疫抑制剂(环孢素)胃肠道药物(奥美拉唑),阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀,来适可,不良反应,药物积聚,CYP 450 3A4,CYP 450 2C9,氟伐他汀瑞舒伐他汀,药物间相互作用,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,他汀相关肌病的高风险人群,高龄患者（尤其大于80岁，女性多见）；体型瘦小，虚弱；多系统疾病合用多种药物围手术期合用某些药物和饮食剂量过大,Cannon CP,et al:N Eng J Med 2004;350;Waters DD et al.Am J Cardiol 2004;93:154-15

15、8;Perdersons et al:JAMA2005;294:2437-2445,临床试验中恰恰是这些患者被列入排除标准,中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志 2007;35:390-413.,AST/ALT3 ULN 定期监测：4-8周 停药后每周复查，直至恢复正常CK5 ULN出现严重情况和急性情况败血症，创伤，大手术，低血压，抽搐,何时暂停降脂药物？,治疗过程的监测,达标安全,6-12月复查,未达标,调整治疗-,达标安全,血脂检查 36月复查 6-12月复查 1年复查药物治疗 血脂、安全性检查(肌酶,肝酶)48周复查 6-12月复查,依据指南进行危险分层和个体化治疗 高危人群包括冠心病及其等危症，降脂目标为100mg/dl 极高危人群包括ACS患者，缺血性心血管病合并糖尿病患者，降脂目标为80mg/dl提高他汀的治疗率，确保患者长期服用是提高达标率的关键临床应用他汀，还应关注药物的不良反应和相互间作用,总结：积极谨慎使用他汀,安全,达标,谨慎,积极,生活方式干预+他汀,