助理全科医生培训（西医）录取学员信息表.docx
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助理全科医生培训（西医）录取学员信息表培训基地（盖章）：填报人：联系电话：填报日期：年月日序号姓名性别年龄身份证号毕业院校毕业年份单位人/社会人学Uj毕业专业工作单位/社会人户籍所在地往/应届是否助理执业医师助理执业医师资格证号邮箱联系方式注：1.本表所填信息均为报考者取得的最高学历及最后毕业院校及专业，最高学历、专业不能报考助理执业医师资格的以第一学历、学位为准填报。2 .“身份类型”填写单位人或社会人。3 .工作单位须填写XX县XX乡镇卫生院，社会人须填写户籍所在地。
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