造血检验的基本方法.ppt

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1、二.外周血形态学检验,(一)血片检查的内容:-计数,分类100个有核细胞,正常血涂片特点：白细胞无幼稚阶段细胞，成熟白细胞形态正常成熟红细胞形态正常，无有核红细胞，血小板可见，成簇,1、粒细胞系统：数量、有无幼稚细胞、有无其他形态改变(毒性改变,分叶,巨幼变,多核等)；,2、红细胞系统：红细胞形态、大小、中央淡染区染色、有无有核红,大红细胞,多色性红细胞等；,异常红细胞形态,异常红细胞形态,异常红细胞形态,3、淋巴细胞系统：数量,形态、有无原幼淋及异型淋巴细胞；,异型淋巴细胞,4、血小板：形态、大小、聚集性,有无大血小板,畸形血小板等；,5、其他各系统：单核、浆细胞；,6、有无寄生虫,转移癌细

2、胞等。,外周血细胞形态报告单:,1.各个阶段细胞的百分比2.描述细胞形态正常或有哪些异常.,血象的应用,血常规异常：一系或多系减少或增多,比例异常时采用.初筛,弥补机器形态学检查的不足,描述性报告,单独不能判断血常规异常的原因.骨髓象检查时同时需采集血片一张，互相对照，增加诊断的准确性血象检验对于骨髓象检验不可少.,1、骨髓象相似而血象有区别,如:溶血性贫血,缺铁性贫血骨髓象均为增生性贫血,后者血象特点为小细胞低色素性贫血,前者为正细胞正色素性贫血.类白血病反应与慢性粒细胞白血病骨髓象均为中晚幼粒增多,但后者的血象中白细胞总数增多得更加显著.,(二)血片检查的重要性,2、骨髓象有区别而血象相似

3、,如:再生障碍性贫血与MDS两者的血象均呈全血细胞减少，但前者为骨髓增生减低MDS为病态造血或原始细胞增多，两者骨髓象有明显差异,3、骨髓象变化不显著而血象有显著异常如传染性单核细胞增多症骨髓内的异型淋巴细胞少见，血象中异型淋巴细胞常大于20,4、骨髓象有显著变化而血象变化不显著如多发性骨髓瘤，戈谢病的骨髓象分别可见到骨髓瘤细胞和戈谢细胞但血象中很少见到,5、骨髓象细胞难辨而血象细胞较易辨认如血液中血细胞来源于骨髓，因此白血病时血象中的白血病细胞较骨髓中成熟，较易辨认，参考血象对白血病的鉴别类型有重要意义,骨 髓 检 查,Bone marrow examining,(一)骨髓常规检查的临床应用

4、,1适应证：外周血细胞数量及成分异常:一系或多系(白细胞,血红蛋白,血小板)减少或增多,出现原始细胞等;考虑有血液寄生虫病,如黑热病、疟疾等(阳性率较外周血高)。不明原因的发热，肝、脾、淋巴结肿大、恶病质；骨痛,骨质破坏,肾功能异常.,2禁忌证：严重出血的血友病患者，禁忌作骨髓穿刺；晚期孕妇慎做；,骨性标记,(二)骨髓穿刺方法1.部位的选择和条件1)穿刺部位通常选择:,a.骨髓腔中髓液要丰富 b.浅表易定位 c.避开重要器官,理想的穿刺部位是髂骨上棘,2)器材 骨髓穿刺针一般见二种普通型和活检型。二者穿刺针无区别，活检型针后多一节套筒。,2.取材情况判断,a.取材成功 抽吸瞬间患者有酸痛感；推

5、制涂片时有阻力感并见较多髓小粒和脂滴 b.取材失败 推制涂片时无阻力感犹如推血片；少见或未见骨髓小粒和脂滴,3.注意事项,耐心解释严格无菌操作髓液应控制0.2ml以内骨质疏松或多发性骨髓瘤患者需小心 血小板减少等患者，穿刺后应予压迫了解病史注意禁忌症,4.涂片和染色 骨髓液涂片较血液难，因骨髓液中含较多细胞、髓小粒、油滴等。所以在推制时需采取慢速加小角度，才能使涂片既薄又匀。,染色通常为瑞氏染色。,(三)骨髓细胞学检查 选择一张染色好、骨髓小粒多、头体尾鲜明骨髓涂片。在普通光镜下运用低、中、高三种镜头，仔细观查，对涂片中的细胞作数量和质量方面的检查与评价。,Tail Body Head,骨髓标

6、本的分类部位,1.低倍镜检查,、确定骨髓标本的取材和涂片制作是否满意骨髓穿刺液制成涂片后，肉眼观察，在涂片尾部见到散在的约粟粒大小呈浅肉色半透明的骨髓小粒及少量脂肪小滴，在显微镜下见到较多骨髓特有的细胞如各系幼稚细胞及巨核细胞等，是穿刺成功的标志。如骨髓小粒较少或缺如，骨髓特有成份减少，提示骨髓可能有不同的外周血液稀释，为取材不良,如脂肪滴增多，则表示红髓成份减少，反映骨髓增生减低.,HP,、判断骨髓增生程度骨髓增生程度通常以骨髓中有核细胞的量来反映。采用五级法,骨髓增生程度分级,骨髓增生程度分级(高倍镜）,极度减低15/HP,增生减低520/HP,增生活跃2050/HP,明显活跃50100/

7、HP,极度活跃100/HP,、观察巨核细胞,巨核细胞数量较少且体积较大,在低倍镜下计数全部片膜的巨核细胞数。并转换油镜观察，进行分类计数25个巨核细胞，看产血小板型巨核细胞比例是否减低,注意巨核细胞及血小板的形态有无异常。,、注意有无异常细胞,如恶性组织细胞病的异常组织细胞、转移癌细胞、Niemann-Pick细胞等(体积较大或成堆分布)。尤其应注意涂片尾部、边缘及骨髓小粒周围。发现可疑异常细胞，应在油镜下观察加以确认。,2、油镜检查,选择有核细胞分布均匀、结构清晰、着色良好的涂膜体尾交界处部位作油镜检查。,在油镜下连续计数200个有核细胞，按细胞的不同系列和不同的发育阶段分别计数。然后计算出

8、分别占有核细胞总数的百分数。再累计粒系和红系总数，计算粒红比例（G:E）。分类计数时，巨核细胞及、分裂、退化细胞不计入。,、有核细胞分类计数,、观察细胞形态,仔细观察各系列细胞的形态有无异常,包括:细胞胞体:大小,形态胞核:核形,核位置,染色质,核仁 大小,核仁数量胞质:量,颜色,颗粒,空泡,粒细胞系统：粒细胞的增生情况，各阶段细胞所占的比例，各期粒细胞的大小形态、核形、有无双核粒细胞、核浆发育不平衡现象、成熟粒细胞有无分叶过多或过少。核染色质结构；核仁大小、数量；胞质量的多少，颜色深浅；颗粒的多少，有无中毒性颗粒及空泡变化,红细胞系统：各期幼红细胞的增生情况，各阶段幼红细胞所占的比例，幼红细

9、胞的大小形态，有无巨幼红细胞，有无核形异常（双核、多核、畸形核、核碎裂、核固缩）。胞质量、颜色、有无包涵物（豪-焦氏小体、嗜碱性点彩）。,巨核细胞系统：各阶段细胞的比例，有无成熟障碍现象，有无病理性改变，如微小巨核细胞、小巨核细胞、单圆核巨核细胞、多圆核巨核细胞。同时观察血小板的数量、大小形态，是成簇还是散在，有无巨大血小板，畸形血小板。,其它细胞系：如单核细胞、淋巴细胞、浆细胞系统及其它细胞：细胞所占有核细胞的比例，细胞形态有无异常，有无原幼阶段的细胞。,计算各系统细胞总百分比及各阶段细胞百分比计算粒红比值(将粒细胞总和除以有核红细胞总和)计算各阶段巨核细胞百分比,3.结果计算,4.填写骨髓

10、细胞学检查报告单,患者的一般情况涂片取材,制备,染色情况:良好,尚可,欠佳各阶段细胞百分比,骨髓增生程度,A骨髓涂片特征:粒,红,巨核,淋巴,浆,单核细胞系统的增生程度,各阶段细胞比例及细胞形态.是否见到特殊的病理细胞和寄生虫。B血涂片特征:C细胞化学染色特征:阳性率等,文字描述:,骨髓细胞形态学检查报告单 姓 名：王某某 年 龄：30 岁 科 别：血液 病 区：内四 床 号：541 病历号：Z050492 抽取部位：右髂后上棘 抽取日期：2005-4-12 临床诊断：贫血待查 检查号：05412 骨髓小粒：丰 富 涂片张数：10 张 涂片质量：较 佳 染色质量：好 附带血片：3 张,细 胞

11、名 称 血片 骨髓片%正常值%原始细胞 原始粒细胞 0.42 0.42 0.5早幼粒细胞 1.27 0.81 1.0中性中幼粒细胞 7.23 2.77 4.0晚幼粒细胞 11.36 2.93 7.0杆状核细胞 2.0 2 0.01 4.47 15.0分叶核细胞 52.0 12.85 4.38 7.0嗜酸中幼粒细胞 0.5 0.49晚幼粒细胞 0.8 0.64杆状核细胞 1.06 0.95分叶核细胞 3.0 1.90 1.48 1.0嗜碱中幼粒细胞 0.01 0.03晚幼粒细胞 0.02 0.03杆状核细胞 0.03 0.07分叶核细胞 0.16 0.24原始红细胞 0.37 0.36 1.0早

12、幼红细胞 1.34 0.88 3.0中幼红细胞 9.45 3.33 30.5晚幼红细胞 9.64 3.50 20.0原始淋巴细胞 0.01 0.01幼稚淋巴细胞 0.08 0.15成熟淋巴细胞 40.0 18.90 5.46 9.0原始单核细胞 0.01 0.02幼稚单核细胞 0.06 0.07成熟单核细胞 3.0 1.45 0.88 1.0原始浆细胞 0.002 0.01幼稚浆细胞 0.03 0.07成熟浆细胞 0.54 0.38组织细胞 0.20组织嗜碱细胞 0.03吞噬细胞 0.19内皮细胞 0.04脂肪细胞成骨细胞破骨细胞共计数有核细胞数 200 个粒红比例 0.65：1,原始巨核细胞

13、 幼稚巨核细胞 4.20%颗粒巨核细胞 58.30%产板巨核细胞 37.50%裸 核 1个,1.骨髓增生明显活跃，粒红比例倒置。2.红系增生明显活跃占54.5%，以中晚幼阶 段为主。幼红细胞胞体较小、边缘不整齐，胞质量少、偏蓝。核浆发育失衡呈核老浆幼 状。成熟红细胞体积较小、中央淡染区明显 扩大，多色性红细胞可见。红系分裂象较易 见。铁染色：外铁()内铁幼红细胞阳性率 3%，3.粒系增生活跃，比例相对减低占35.5%，各阶段粒细胞比例和形态未见明显异常。4.巨核细胞全片计数见76个（增生明显活 跃），成蔟血小板可见，形态未见明显异 常。5.淋巴细胞比例相对减少，形态未见明显异常。6.单核细胞比

14、例未见改变，形态未见明显异常。7.未见其他异常细胞和寄生虫。意见和建议：请结合临床及其他铁代谢检查，考虑小细胞 低色素性贫血。检 验 者：李XX 检验日期：2005-4-15,粒 细 胞 系,红细胞系,淋巴系,单核系,浆细胞,其 他,巨核细胞系,(5).诊断意见及建议,A.肯定性诊断:特异性变化-白血病,MM,骨髓转移癌等B.提示性诊断:较特异性变化,提示结合其他检查-缺铁贫,再生障碍性贫血等IDA骨髓象为增生性贫血,小细胞低色素性,铁粒幼细胞性贫血也可为小细胞低色素性,需结合血清铁等检查诊断IDA.,C符合性诊断:非特异性变化,但符合临床判断-溶血性贫血,ITP,脾亢等D可疑性诊断:少量异常

15、细胞,不典型-难治性贫血等E排除性诊断:骨髓象不支持临床判断F形态学描写:无法给出诊断意见,(6)填写报告日期并签名5.标本登记及保存 保存至少5年,如何判断骨髓标本是否被稀释？,1.肉眼观察:小粒,油滴2.镜下观察:可见较多骨髓特有细胞，如：幼稚细胞，巨核细胞，浆细胞，破骨细胞，吞噬细胞等杆状核分叶核比值大于外周血比值完全稀释：与血涂片成分一样部分稀释：骨髓特有细胞少成熟细胞幼稚细胞大于3/5,(四)正常骨髓象特点：,骨髓有核细胞增生程度:增生活跃粒红比值:24：1粒细胞系统:4060%。其中原粒细胞2%，早幼粒细胞5%，中性中晚幼粒细胞15%,中性杆状核粒细胞多于分叶核，嗜酸性粒细胞约5%

16、，嗜碱性粒细胞1%.,红细胞系统:占2025%，原红细胞1%,早幼红细胞5%,以中、晚幼红细胞为主，各占10%。淋巴细胞系统:占2025%，均为成熟淋巴,小儿偏高,可达40%，原淋巴细胞罕见，幼淋巴细胞偶见。单核细胞系统 4%,均为成熟单核。,浆细胞系统 2%，均为成熟浆细胞，原浆细胞罕见及幼浆细胞偶见。巨核细胞系统:在1.5cm3.0cm的片膜上，可见巨核细胞735个，颗粒型和产血小板型巨核细胞为主，产血小板型巨核细胞占44%60%，。血小板较易见，呈堆状存在。,其他细胞 组织细胞、内皮细胞、肥大细胞、脂肪细胞等偶见，分裂象细胞少见，不见寄生虫和异常细胞。成熟红细胞、血小板及各种有核细胞形态

17、正常。,正常骨髓象（高倍镜）,正常骨髓象（油镜）,1.骨髓有核细胞增生程度1)增生极度活跃:见于：急性白血病,慢粒等2)增生明显活跃:见于：增生性贫血,ITP,MDS,CLL等3)增生活跃:见于：正常骨髓象,传单等4)增生减低:见于：再生障碍性贫血,PNH,低增生性白血病等5)增生极度减低:见于：再生障碍性贫血等,(五)骨髓象分析,1)、粒红比例正常：见于：正常骨髓象；粒、红两系平等增多或减少，前者如红白血病，后者如AA；粒、红两系细胞基本不变化的造血系统疾病，如MM、骨髓转移癌、ITP等。,2.粒细胞系与红细胞系比例（粒/红比例）,2)、粒红比例增高：指粒/红比例大于5:1。可由粒细胞系增多

18、，或由红细胞系减少所致。常见于：急性或慢性粒白血病；急性化脓性感染、中性粒细胞性类白血病反应；纯红再障。,3)、粒红比例减低：指粒/红比例小于2:1。可由粒细胞系减少，或由红细胞系增多所致。常见于：粒细胞减少，如粒缺；红细胞系增多，如各种增生性贫血、真红或继发性红细胞增多症等。,1)、粒系细胞增多：见于：各型粒细胞白血病，急性粒细胞白血病以原粒细胞及早幼粒细胞增多为主，CML以中性晚幼粒及杆状核粒细胞增多为主；大部分急性炎症和感染性疾病、中性粒细胞性类白反应等，以中性晚幼粒及杆状核粒细胞增多为主。2)、粒细胞减少：见于AA、粒细胞缺乏症或粒细胞减少症。,、粒细胞系统：,、红细胞系统：,1)红系

19、增多：见于：各类增生性贫血如溶血性贫血、失血性贫血、小细胞低色素性贫血等，以中幼红及晚幼红细胞增多为主；巨幼细胞贫血，以巨幼红细胞增多为主；急性红白血病，以原红及早幼红细胞增多为主，并常伴幼红细胞巨幼样变。,2)、红系减少：见于AA，但部分CAA，骨髓呈灶性增生者，有时可见红系细胞比例增多。,1)、淋巴细胞绝对性增多：见于急淋和慢淋、恶性淋巴瘤、传淋和传单、其他病毒性感染、淋巴细胞类白等。2)、淋巴细胞相对性增多：见于AA、粒缺或粒细胞减少症。,、淋巴细胞系统：,增多见于：血液系统疾病如急单、急粒-单、MDS、恶组、淋巴瘤等；某些感染性疾病结核病、布鲁菌病、原虫感染、感染性心内膜炎等；风湿性疾

20、病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎；其他如恶性肿瘤、肝硬化、药物反应等。,、单核细胞系统：,、浆细胞系统：,增多见于：MM、浆细胞白血病、巨球蛋白血症、重链病等；反应性浆细胞增多如慢性炎症及感染性疾病、风湿性疾病、恶性肿瘤、过敏性疾病等；AA、粒缺等。,、巨核细胞系统：,1)、增多：ITP、Evans综合征；骨髓增殖性疾病，如CML、真红、ET、IMF等；脾功能亢进；巨核细胞白血病。2)、巨核细胞减少：见于AA、AL及其他骨髓浸润或破坏的疾病，以及急性感染、化学物或药物中毒、放射病等。,举例几种常见血液疾病形态学特征,急性白血病,骨髓增生极度活跃大部分亚型原始细胞比例增多,20%,再生障碍性贫

21、血,血象:三系减少骨髓象:增生减低,粒,红两系减少,粒系以成熟粒细胞为主,红系以中晚幼红为主,淋巴细胞相对增多,巨核系减少,非造血细胞(浆细胞,肥大细胞,网状细胞)增多.,缺铁性贫血,血象:小细胞低色素性贫血骨髓象:红系增生明显,粒红比减低.,巨幼细胞性贫血,血象:大细胞性贫血骨髓象:红系明显增生,幼红细胞体积增大.称为巨幼红细胞.,慢性淋巴细胞白血病,血象:白细胞总数增高,其中成熟淋巴细胞,比例增高,50%骨髓象:成熟淋巴细胞,40%,细胞形态学检查诊断的局限性,1.有些疾病的形态学变化无明显特征，如急性微分化型白血病（AUL),急性混合型白血病及尚处于早期的急粒、急单、急淋的白血病原始细胞等。可用分子生物学技术、单克隆抗体（单抗）技术、流式技术标记细胞表面标志来判断细胞发育的阶段和特征，以明确诊断。,2穿刺细胞失去组织结构，对某些疾病（如骨髓纤维化、某些不典型的再生障碍性贫血）的诊断必须结合骨髓活检或病理切片。,