乔树宾济南左主干 ppt课件.ppt

《乔树宾济南左主干 ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《乔树宾济南左主干 ppt课件.ppt（78页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、左主干病变介入治疗,乔树宾国家心脏病中心 阜外心血管医院,左主干病变概况,Am J Cardiol 2006;98:12021205.,左主干病变的分类,Ellis根据供血：有保护左主干病变 无保护左主干病变Marco根据病变部位：开口（近端1/3）体部（或干段，中1/3）远端（包括分叉）病变,左主干病变的特点,左主干开口占：813左主干体部占：3247远段（涉及或不涉及前降支、回旋支开口）占：44%62%,左主干病变,左主干开口病变,左主干体部病变,左主干远段（分叉）病变,左主干病变：特殊,药物治疗死亡率高 Lim et al(n=149):5year survival was 49%Tal

2、ano et al(n=32):2 year survival was 61%Takaro et al(n=53):2.5 yr survival was 65%Conley et al(n=163):3 year survival was 50%LM病变AMI常合并心源性休克，死亡率极高介入治疗风险大，有一定的死亡率,The Choice Of Revascularization Strategies:PCI Or CABG?,Improved TechniquesImproved Stent DesignDES,Restenosisrepeat revasc.,Off-pump bypas

3、sMinimally InvasiveImproved Revasc.TechniquesImproved Peri-op monitoring,High costHeavy trauma,Patients,%,P=0.20,P=0.52,P=0.33,P=0.09,P=0.20,n=348,357,49,42,122,136,106,112,71,67,All LM,LM+1VD,LMIsolated,LM+2VD,LM+3VD,LM亚组3年的MACCE,TAXUS,CABG,Cumulative KM Event Rate;log-rank P value;*Binary rates,Mo

4、nths Since Allocation,Cumulative Event Rate(%),P=0.33,Left Main,18.0%,23.0%,Site-reported Data;ITT population,Cumulative KM Event Rate 1.5 SE;log-rank P value,3年的MACCE-SYNTAX评分低分（0-22分）的患者,P=0.90,Left Main,23.4%,23.4%,Site-reported Data;ITT population,Cumulative KM Event Rate 1.5 SE;log-rank P value

5、,3年的MACCE-SYNTAX评分中分（23-33分）的患者,P=0.003,Left Main,37.3%,21.2%,Left Main,Site-reported Data;ITT population,Cumulative KM Event Rate 1.5 SE;log-rank P value,3年的MACCE-SYNTAX评分高分（33分）的患者,总 结Left Main Subset,3年时，PCI组的MACCE与CABG组的MACCE相当(22.3%CABG与26.8%PCI)CABG组与PCI组3年的安全性结果(Death/CVA/MI)相似(14.3%CABG vs 1

6、3.0%PCI)PCI组的再次血运重建率较高(11.7%CABG vs 20.0%PCI),CABG组的脑血管事件发生率较高(4.0%CABG vs 1.2%PCI)在孤立LM组或LM+1VD组，与CABG相比，PCI的结果是较好的,对左主干病变患者PCI与CABG的安全性和有效性相当对SYNTAX评分低分(22)或中分(23-32)的患者，PCI是一个合理的治疗选择,1,146 pts from the MAIN-COMPARE registry stratified by Syntax score,Park D-W,et al.J Am Coll Cardiol.2011;57:2152-

7、2159.,Complexity of CAD and Long-term Outcomes in Patients with Left Main Disease Treated with DES or CABG,Conclusion:Five-year safety outcomes favor PCI for low-risk patients,CABG for high-risk patients.Surgery offers greater efficacy regardless of Syntax score.,2009年,ACC-AHA PCI指南将LM支架置入术由Class II

8、I上升到 Class IIb(level B)12010年,ESC-EACTS指南将LM（孤立的或合并单支病变的）支架置入术由Class IIb（level C)上升到 IIa(level B)2,1Kushner et al.Circulation 2009;120:2271-23062Wijns et al.EHJ 2010,中国PCI治疗指南2012,左主干病变（孤立或单支，口部或体部）：PCI IIa B左主干病变（孤立或单支，远端分叉）：PCI IIb B左主干+两支左主干+两支或三支病变，syntax积分32分：PCI IIb B左主干+两支或三支病变，syntax积分33分：PC

9、I III B,哪些患者不宜行介入治疗（一）,心功能极差的左主干病变，和或合并其它血管严重弥漫病变左主干病变合并三支病变需要多个支架，介入风险大，并发症多和死亡率高复杂左主干病变合并右冠脉或前降支近中段CTO，且这种CTO介入成功的可能性不大复杂左主干分叉病变钙化严重,哪些患者不宜行介入治疗（二）,左主干病变极短左优势型冠状动脉的左主干病变，和或合并大回旋支的分叉病变或不可能成功CTO器械不全，没有支持设备经验不足，又缺乏指导或承担责任者与家属或病人缺乏沟通或知情了解,避免并发症的策略,必要时先安装IABP应用合适辅助手段，确定合适治疗策略不要盲目追求双支架策略，一旦确定注意操作细节，如尽量完

10、成对吻扩张左主干病变合并其它病变时采取分期介入治疗,左主干病变PCI术前评估,临床特征年龄,糖尿病,肾功能,颈动脉疾病,心脏介入史,心脏瓣膜病,心脏功能，合并疾病.血管造影特征 左主干远端还是非远端病变,左主干解剖结构(变异),左主干病变长度,钙化,弥漫病变,多支血管病变,其他血管合并复杂病变(分叉,慢性闭塞病变),远端血管情况,左主干病变支架置入的死亡的相对危险性,无保护LM介入治疗：ULTIMA Registry,LVEF对临床结果和手术时机的影响,CASE 1,男40,CASE 1,CASE 1,Firebird2 3.0 x33 Firebird2 3.5x29,CASE 1,CASE

11、 1,CASE 2,男46,CASE 2,CASE 2,Xience Prime 3.5X15,CASE 2,CASE 2,CASE 3,男63,CASE 3,CASE 3,Crush Resolute 2.75x12 Resolute 3.0 x15,CASE 3,CASE 4,男54,CASE 4,Firebird2 3.0 x23 Firebird2 3.5x18,CASE 4,CASE 4,CASE 4,CASE 5,男64,CASE 5,Partner 3.0 x15,CASE 5,CASE 6,女 80,CASE 6,Resolute 3.0 x15,CASE 6,CASE 6,C

12、ASE 7,女 77,CASE 7,CASE 7,Resolute 2.75x18 Resolute 3.5x18,CASE 7,CASE 7,CASE 7,Excel 3.5x14 Excel 3.5x18,CASE 7,左主干病变PCI策略,安全性：即刻手术成功长期结果好IVUS检查单个/双支架？血流动力学支持措施？,左主干病变PCI的主要技巧,采用短头和较大腔径的导引导管 采用适合的体位充分展现病变 采用旋转的方法进入或者撤出导管，而不要单纯前推或者 后撤导管 必要时应用IVUS确定血管大小，病变长度，LAD和LCX开 口情况以及判断支架贴壁不良 如果邻近的血管的开口可能被损伤，或者需要

13、Crossover 支架置入，建议采用双导丝技术。远段分叉病变应用T-STENTING、CRUSH、V-STENTING、SKS、CULOTTE 技术 造影随访时，应尽量在主动脉进行造影，以避免损伤主动脉开口以外的支架部分,适于选择PCI的情况 低危病例:良好左心室功能、非远端和非钙化狭窄病变、右冠优势型、解剖结构适合PCI 左主干开口病变 左主干体部病变,左主干病变的PCI,左主干开口病变,6F、7F的导引导管 暴露开口病变良好的体位 短时，高压预扩张 支架近端置于左冠脉开口外0.5-1m,16-18atm高压扩 张，使开口外支架呈“喇叭口状”IVUS评价,无钙化、左主干长度8mm，1618

14、atm高压直接或短球囊预扩张支架置入如支架扩张不良，20atm后扩张或用短的、直径大0.5mm的球囊后扩张，直到最后腔径 满意，必要时IVUS检查,左主干体部病变,左主干体部病变,代偿期心功能状况，并且具有非钙化左主干远端分叉 病变涉及了 LAD 与 LCx开口(分叉病变）下列情况可以考虑进行 PCI老年(八十岁以上)小LCx没有其他复杂血管病变情况不具备良好外科手术指征:存在冠脉远端病变不适于做CABG 高手术风险指征(Euroscore)合并疾病情况(慢性阻塞性肺病)紧急临床状况:急性左主干闭塞,左主干远端分叉病变PCI,左主干远段病变PCI的策略,LCX较小，或其开口未被累及，于LM-L

15、AD置入 支架（Crossover技术）LCX粗大且开口未累及，LM-LAD置入支架后，影响LCX开口，Kissing技术或provisional 支架 如果LCX粗大且病变累及开口，根据病变的特征采用双支架技术,简单处理(单支架技术，cross-over)占61%双支架技术（Crush，Kissing stent）占39%,简单支架技术适合于,LCX开口正常，Medina分型1,1,0 或1,0，0回旋支直径小，2.5mmLCX正常或远端有局限病变,双支架技术适合于,LCX开口病变，Medina 1,1,1或1,0,1或0,1,1LCX直径2.5mm左优势型左主干病变LCX弥漫病变,目前对双

16、支架技术的评价,Crush技术安全、相对简单易行，容易操作，难点在rewire和kissing，花费较高，在LM分叉病变的处理上最常用，长期效果可以接受Kissing支架技术对位有时困难，发生再狭窄难处理,如何做左主干远端病变,6F、7F、8F超支撑指引导管通常使用2根导丝使用IVUS评估直径、钙化情况、斑块位置、病变的严重程度和分支受累的情况 如果回旋支易于放置导丝而且开口未累及或只是轻至中度狭窄，则采用crossover技术(如果风险较高则采用“bang-bang”技术)；LM-LAD置入支架后影响LCX开口，可采用Kissing技术或provisional支架技术如果回旋支不易于放置导丝

17、或重度狭窄，则采用2个支架技术二个支架技术应最终球囊对吻,开始时就决定使用2个支架治疗分叉病变时的一种策略,分叉的近端无病变或左主干非常短而粗大的分叉病变,主支的病变由近端延伸至分叉处和分支处而且分支成角约90的分叉病变,主支的病变由近端延伸至分叉处和分支处而且分支成角约60的分叉病变,V-Stent,T-Stent,Short-Mini Crush,Cross Section,Pre,Post,Pre,Post,Pre,Post,倾向外科CABG.高度钙化左主干病变.左心室功能低下.适合 CABG 的多支血管病变:远端分叉病变合并左心室功能不全 远端分叉病变合并右冠闭塞 合并其他血管复杂病变

18、情况(高 Syntax score),左主干病变 PCI,左主干末端、多支病变,Syntax score大于33分更适合CABG,IVUS在左主干病变治疗中的作用,左主干病变的特点,左主干的血管直径往往比想象的要大 左主干可发生正性重构或负性重构.正性重构往 往低估了病变的严重程度和病变的长度;负性重 构往往低估了病变对血流动力学的影响不是所有的左主干病变都是真正的左主干病变，特别是开口病变左主干病变中只有50的开口病变是 真正的开口病变,左主干支架贴壁不良,IVUS的作用,清楚显示血管壁的结构显示病变的程度，受累的范围以及病变的长度显示血管重构的程度和参照血管的直径斑块的特征开口部病变的评价临界病变的评价对于左主干介入治疗措施的制定有非常重要的帮助,IVUS的标准,绝对管腔面积（CSA）9平方毫米，能够有效减少TLR,结 论,在经过选择的左主干病变患者中支架术可获得良好结果选择病人很重要(临床及造影特征)，需要与外科医生充分讨论需要术后认真随访以观察评估介入治疗的安全性与有效性如果必须应用2个支架，目前暂无数据表明何种术式更好如果必须应用2个支架，最终对吻扩张可以减少TLR选择两个支架的操作技术依据下列指标:分支直径分支角度你的经验以及信心IVUS评价特别是左主干分叉病变有助提高手术疗效,