诊断性研究的文献评价.ppt

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1、循证医学教研室李白艳、鲍遇海,1,如何评价和使用诊断性试验文献,新疆医科大学第一临床医学院 李白艳、鲍遇海,第三讲 诊断证据的分析与评价,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,2,诊断证据的评价,教学目的、要求：熟悉诊断研究方法。诊断试验的常用指标、诊断性试验证据的评价。,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,3,How to Use an Article About a Diagnostic TestRoman Jaeschke,Gordon H.Guyatt,David L.Sackett,and the Evidence Based Medicine Working Group Based on the

2、 Users Guides to Evidence-based Medicine and reproduced with permission from JAMA.(1994;271(5):389-391)and(1994;271(9):703-707).Copyright 1995,American Medical Association.循证医学 Evidence-based Medicine 王家良，人民卫生出版社2005年8月,本节课内容的出处,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,4,医学是一门不确定性的科学和可能性的艺术 William Osler,Medicine is a scienc

3、e of uncertainty and an art of probability.,第一节 诊断性试验在临床医学中的重要性,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,5,第二节 对诊断性试验研究评估的基本要求,一、金标准的确定 指当前临床医师公认的诊断疾病最可靠的方法，也称标准诊断。用金标准将患者，正确区分“有病”或“无病”。它可以包括病理活检、手术发现、微生物培养、尸检、特殊检查和影像诊断，以及长期随访的结果。二、盲法的使用 单盲：是指在诊断性试验中，判断试验的 人不知道该病例用金标准诊断“有病或无病。”双盲:检测者不知道被检测者是否有病；同时，应用“金标准”者与应用被检试验者双方均不知道对方的检测

4、结果。（防“诊断猜疑”偏倚 Diagnostic suspicion bias 比如：CT显示肺部包块，我们很可能就能“看到”原先没有看到的相应阴影；如果知道超声心动图的结果，我们很可能“听到”原先未听到的杂音）,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,6,三、研究对象的选择（被检人群情况）研究对象包括两组：一组是用金标准确诊“有病”的病例组，病例组应包括各型病例。另一组是金标准证实为“无该病”的其它病例（各型、各期），特别是易混淆的病例，称对照组。病人人群的代表量应足够大、广。以确保检测差异不是由年龄、性别、饮食、活动等非疾病因素所造成。诊断性试验的真正价值在于它能够鉴别目标疾病与其他容易混淆的疾病或

5、状态。如Thomson在36例晚期结直肠癌病人的诊断试验中，发现有35例病人癌胚抗原(Carcino-embryonic-antigen)升高，而在正常人和其他的病人则癌胚抗原水平很低。因此，他们断定癌胚抗原在诊断结直肠癌方面很有价值，甚至作为筛选手段。但后来的研究发现，如果将病人人群扩展到早期结直肠癌病人和其他癌症病人以及其他消化道疾病，癌胚抗原的诊断准确度就明显下降。因此，癌胚抗原已不再作为诊断和筛选指标，只作为结直肠癌病人的随访指标。69年,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,7,四、诊断性试验与金标准结果作比较 判断新诊断性试验的临床价值，应当将其结果与金标准诊断的结果进行同步对比，评估时要

6、求每个病例，必须都有两项（即金标准与新试验）检查的结果，并按要求列出四格表。,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,8,金标准 有病 无病 合计 阳性 真阳性（A）假阳性（B）AB 阴性 假阴性（C）真阴性（D）CD 合计 AC BD ABCD,四格表的排列,诊断试验,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,9,第三节 循证医学中诊断性试验常用的指标,一、敏感度（sensitivity,SEN=a/a+c）诊断性试验检测为阳性的病例在用金标准确定为“有病”的病例中所占的比例。敏感度越高，漏诊率(1SEN)越少，易误诊，有助于排除相应的疾病。,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,10,二、特异度(specificity

7、,SPE=d/b+d)诊断性试验检测为阴性的受试者在用金标准确定为“无病”的受试者中所占的比例。特异度越高，误诊率(1SPE)越低，易漏诊。有助于确定诊断。三、患病率(prevalence,PREV=a+c/a+b+c+d)经诊断性试验检测的全部病例中，真正“有病”患者所占的比例。在级别不同的医院中，某种疾病的患者集中程度不同，故患病率差别大，从而影响阳性预测值的结果。,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,11,灵敏度和特异度的特点,当试验方法和阳性标准固定时，每个诊断试验的灵敏度和特异度是恒定的。区分诊断试验正常和异常的临界点会影响灵敏度和特异度。灵敏度高的试验适用于疾病漏诊可能会造成严重后果(A

8、IDS)有几个假设诊断，为排除某病的诊断用于筛检无症状病人而该病的发病率又比较低，当试验结果呈阴性时，价值更大,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,12,特异度高的试验适用于凡假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时要肯定诊断时，当试验结果呈阳性时，价值更大,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,13,四、阳性预测值（positive,+PV 诊断性试验检测为阳性的全部病例中，用金标准诊断为“有病”的病例所占的比例。+PV=a/a+b）五、阳性似然比（positive likelihood ratio,+LR）诊断性试验中，真阳性在“有病”患者中的比例与假阳性在无病例数中比例的比值。表明诊断性试验阳性时患

9、病机会的比值，比值越大则患病的概率越大。+LR=a/a+c/b/b+d=Sen/1-Spe,循证医学中诊断性试验常用的指标,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,14,预测值的特点,灵敏度越高的试验，阴性预测值越高；特异度越高的试验，阳性预测值越高；患病率的高低对预测值的影响更大。,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,15,例 患病率对预测值的影响(1),监护病房CK诊断心梗(CK80=CK-)心梗无心梗CK+215(93%)16231+PV=93%CK-15114(88%)129-PV=88%Total230130360Pre=64%,普通医院CK诊断心梗(CK80=CK-)心梗无心梗CK+215(93%

10、)248463+PV=46%CK-151822(88%)1837-PV=99%Total23020702300Pre=10%,患病率灵敏度+PV=患病率灵敏度(1-患病率)(1特异度),循证医学教研室李白艳、鲍遇海,16,例 患病率对预测值的影响(2),AFP诊断肝癌，灵敏度80，特异度90一般人群 肝癌非肝癌AFP+8 9999 10007+PV=0.08%AFP-289991 89993Total1099990100000Pre=10/10万,患病率灵敏度+PV=患病率灵敏度(1-患病率)(1特异度),循证医学教研室李白艳、鲍遇海,17,例 患病率对预测值的影响(3),AFP诊断肝癌，灵敏

11、度80，特异度90HBsAg(+)人群肝癌非肝癌AFP+80 9990 10070+PV=0.8%AFP-2089910 89930Total10099900100000Pre=100/10万,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,18,例 患病率对预测值的影响(4),AFP诊断肝癌，灵敏度80，特异度90HBsAg(+)年龄40岁人群肝癌非肝癌AFP+800 9900 10700+PV=7.48%AFP-200 89100 89300Total100099000100000 Pre=1000/10万,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,19,例 患病率对预测值的影响(5),AFP诊断肝癌，灵敏度80，特异

12、度90HBsAg(+)年龄40岁 肝硬化人群 肝癌 非肝癌AFP+8000 9000 17000+PV=47.06%AFP-2000 81000 83000 Total 10000 90000 100000 Pre=10000/10万,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,20,例 阳性预测值的计算,AFP诊断肝癌，灵敏度80，特异度90患病率10/10万人肝癌非肝癌AFP+8 9999 10007+PV=0.08%AFP-2 89991 89993Total 10 99990 100000Pre=10/10万,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,21,第四节 循证医学诊断性试验的应用,一、ROC曲线的应用

13、 ROC曲线又称受试者工作特征曲线(ROC(Receiver Operating Characteristic)curve)ROC曲线是用真阳性率(灵敏度)和假阳性率(1-特异度)作图所得曲线。在诊断性试验中应用的目的有二。其一用于正常值临界点的选择 其二用于优选性质类似的诊断性试验,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,22,制图方法是以该试验的敏感度(真阳性率)为纵坐标(Y轴)，而以l一特异度(假阳性率)为横坐标(X轴)，依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及SPE，按照平面几何的方法，将绘出各点联成曲线。即为ROC曲线。在曲线的各点中，距Y轴顶点直线距离最近的一点，即为正常值的最佳临界值。,循

14、证医学教研室李白艳、鲍遇海,23,用该点数值区分正常与异常，其敏感度及特异度都比较高，而误诊及漏诊例数之和最小。但是，作ROC曲线不能只靠一、二次试验结果，就想找到正确的临界点，一般要求最少有5组连续分组测定数据用以制图，才能达到预期的要求。表示灵敏度和特异度之间的关系。,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,24,诊断性试验正常值临界点的选择,例10l 某医院采用餐后2h血糖测定，对诊断糖尿病者及非糖尿病患者进行连续检查，结果如表102，试问诊断糖尿病的临界值应确定在哪一个数值最正确?表中列出了SEN及lSPE，分别将各组的SEN及lSPE数据，分别在纵坐标和横坐标上绘出并连成曲线，即为ROC曲线。

15、如图102在各点之中，距左上角直线距离最近的一点(曲线左起第4点)，就是该试验的临界值。故诊断糖尿病餐后2h血糖测量值，定为110mgdl(61lmmolL)最为恰当。,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,25,在表10-2中，随着血糖浓度的升高，敏感度下降而特异度升高。因此，敏感度和特异度中任何一个数值的提高，必然导致另一数值的降低。如选用餐后血糖100mgdl。(555mmolL)为临界值，则糖尿病的漏诊率(1SEN)为11，而有30的非糖尿病受试者被误诊。如果将临界值定为130mgL(722mmolI。)，则可使漏诊率(1SEN)上升到36，而误诊率(1SPE)仅为3。当餐后血糖临界值定为11

16、0rugI。(61lmmol1。)时，该阈值的敏感度和特异度之和为最大这时漏诊率和误诊率之和最小。因此，餐后血糖定为110mgI作为临界值最适当，恰与ROC曲线确定的临界值相同。,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,26,CK诊断心梗的ROC曲线,假阳性率,真阳性率（灵敏度）,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,27,CK 和 EKG 诊断心梗ROC曲线比较,假阳性率,真阳性率（灵敏度）,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,28,ROC曲线在同一种疾病的两种或两种以上的诊断性试验的诊断中进行优选：可将两种诊断性试验的ROC，曲线作图，如图101所示，凡曲线顶点与纵坐标顶点最接近者(如CT scag)，就是二者之

17、间最好的诊断性试验。漏诊率(1SEN)误诊率(1SPE),图1 01 放射性核素扫描(RN)与CT扫描诊断脑肿瘤的ROC曲线,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,29,二、似然比（likelihood ratio）的临床应用 似然比是诊断性试验综合评价的理想指标，它综合了敏感度与特异度的临床意义，而且可依据试验结果的阳性或阴性，计算某病例患病的概率，以便在诊断性试验检测后，更确切地对患者作出诊断。似然比是真阳性率与假阳性率之比。通俗地说，是指有病的病人呈现阳性的可能性是无病的病人呈现阳性的可能性的多少倍。,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,30,似然比的计算,疾病非疾病试验+a(a/a+c)b(b/b+

18、d)+LR=Sen/(1-Spe)试验-c(c/a+c)d(d/b+d)-LR=(1-Sen)/SpeTotala+cb+da+b+c+dSen=灵敏度；Spe=特异度，LR=似然比,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,31,评价诊断试验的各种指标,例 监护病房CK诊断心梗(CK80=CK-)心梗无心梗CK+215(93.48%)16(12.31%)231+LR=7.6CK-15(6.52%)114(87.69%)129-LR=0.07Total230130360,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,32,似然比的特点和应用,比灵敏度和特异度更稳定，不受患病率的影响；用于估计疾病概率；更科学地描述诊断试验

19、,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,33,验前概率、验后概率（Pre-test probability）验前概率是指进行某项诊断试验前病人患某种疾病的估计概率。由于诊断试验不可能确切告诉我们病人是否有病。它只能帮助我们校正验前概率而得出验后概率，能明确的告诉我们此试验诊断的意义。验前比数=验前概率/(1验前概率)验后比数=验前比数似然比验后概率=验后比数/(1+验后比数),循证医学教研室李白艳、鲍遇海,34,似然比应用举例,例：某患者女性45岁，胸痛就诊，患冠心病概率为多少？文献资料，患病率1若患者有典型心绞痛，其似然比=100验前比0.01/(1-0.01)0.01验后比0.011001验后概率

20、1/(1+1)0.550%若患者心电图检查ST段压低2.2mm，其似然比11验后比验前比似然比11111验后概率11/(111)91,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,35,似然比应用举例,一18岁女性，其病史和外周血检查结果提示患缺铁性贫血可能性为20。患者测定铁蛋白为40ug/ml。,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,36,似然比的计算,铁蛋白诊断缺铁性贫血金标准 骨髓活检铁蛋白 缺铁例数(%)非缺铁例数(%)似然比=10050(6)1300(70)6/7045-9975(9)400(22)9/2235-4435(4)45(2)4/225-3460(7)50(3)7/315-2465(8)30(2

21、)8/2=14530(65)20(1)65/1合计815(100)1845(100),循证医学教研室李白艳、鲍遇海,37,似然比应用举例,铁蛋白缺铁例数(%)非缺铁例数(%)=10050(6)1300(70)LR=6/70 45-9975(9)400(22)LR=9/2235-4435(4)45(2)LR=4/225-3460(7)50(3)LR=7/315-2465(8)30(2)LR=8/2=14530(65)20(1)LR=65/1合计815(100)1845(100)验前概率20，验前比0.2/(1-0.2)=1/4验后比验前比似然比(1/4)20.50验后概率0.5/(1+0.5)3

22、3结论：铁蛋白试验后，患者缺铁性贫血概率增加,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,38,似然比应用举例,例 2.一小孩发热39.30C以上，并有上呼吸道感染症状，诊为病毒感染，但WBC计数为22000。问患者患隐匿性菌血症的概率？文献提供患隐匿性菌血症WBC资料：灵敏度 特异度 似然比(+)似然比(-)=5000 100%7%1.1 0=10000 92%43%1.6 0.19=15000 65%77%2.80.45=20000 38%92%4.80.67=25000 23%97%7.70.79,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,39,似然比应用举例,病例例数(%)非病人例数(%)似然比(+)=2500

23、0 23 323/3=7.7 验前概率50 验前比0.5/(1-0.5)=1验后比验前比似然比133验后概率3/(1+3)=75%,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,40,一个78岁的老年妇女，胃大部切除术后10天，近24小时出现气短且逐渐加重；同时感胸部不适，深呼吸时加重。体检发现腹部术区局部压痛，双肺底散在湿罗音。胸片显示右侧少量胸膜渗液。血气分析示PO2 70，氧饱和度 92%。ECG仅示非特异性改变。该病人虽然术后一直用5000 U肝素一天两次以预防深静脉血栓，但肺通气-灌注扫描(V/Q scan)提示“中度可能”肺栓塞。肺栓塞能不能诊断?是否开始全量的抗凝治疗?,病例分析,第五节诊断性试

24、验研究结果的评价,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,41,?,证据等级金字塔(The Evidence Pyramid),循证医学教研室李白艳、鲍遇海,42,Value of the Ventilation/Perfusion Scan in Acute Pulmonary EmbolismResults of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis(PIOPED)JAMA.1990;263:2753-2759,文献查新,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,43,文献查新,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,44,文献查新,循

25、证医学教研室李白艳、鲍遇海,45,文献查新,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,46,一.研究的结果可靠吗？1、有无与“金标准”行“盲法”比较？2、被检人群的代表性是否足够大？是否包括不同严重程度？3、治疗和未治疗的病人？是否包括了适当的疾病谱？包括容易混淆的疾病？4、试验研究的结果有否影响病人做“金标准”检验？5、试验研究方法是否详细描述？别人能否重复其试验？二、研究的结果是什么?有否计算似然比(likelihood ratio)或提供计算似然比所需的数据？三.结果对我的病人有无帮助？1、研究结果的可重复性及结果解释能否满足我的工作环境？2、研究结果能否用于我的病人？3、研究结果是否会改变我的治疗

26、决策？4、病人是否因该试验而获益？,诊断性试验研究结果的评价使用指南,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,47,研究结果,在PIOPED研究中，731个怀疑肺栓塞的病人进行了V/Q扫描和肺血管造影。肺血管造影是肺栓塞诊断的“金标准”。1.在该研究中，造影有三种结果：有肺栓塞不能确定无肺栓塞。2.V/Q扫描结果分四级：高度可能中度可能低度可能正常或接近正常,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,48,一.研究结果的可靠性判断,1.有无与“金标准”行“盲法”比较？“金标准”在PIOPED研究中，他们选用肺血管造影作为“金标准”“盲 法”：在PIOPED研究中，作者虽然没有明确声明“盲法”的使用，但从其试验整个过

27、程来看，他们是严格采用“盲 法”的,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,49,2.被检人群情况 诊断性试验的真正价值在于它能够鉴别目标疾病与其他容易混淆的疾病或状态。因此在诊断性试验中，被检人群的情况应尽可能与临床实际场景相同。应包括早、中、晚期病人，轻、中、重病人、经过、未经过治疗的病人以及容易混淆的疾病。病人人群的代表性还应足够大，以确保检测差异不是由年龄、性别、饮食、活动等非疾病因素所造成。在PIOPED研究中，被检人群资料均详细交代，病人亦包括高度可能、中度可能和低度可能的肺栓塞病人,Thomson DMP,Krupey J,Freedman SO,Gold P.The radioimmun

28、oassay of circulating carcinoembryonic antigen of the human digestive system.Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 64.161-7(1969).,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,50,验证偏倚,为了校正“验证偏倚”，PIOPED研究设立了第二个“金标准”。他们对136个“正常或接近正常”和“低度可能”但未行肺血管造影的病人及14个造影结果“不确定”的病人进行了一年的随访，未行抗凝治疗。结果无一例出现

29、临床确定的肺栓塞。他们将这些病人并入无肺栓塞组，见表2.这样，仍有50个病人不能确定。部分是“中度可能”或“高度可能”的病人，部分是未能随访的造影结果“不确定”的病人。,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,51,表2.肺血管造影和V/Q扫描结果的关系（包括136个“正常或接近正常”和“低度可能”但未行肺血管造影的病人及14个造影结果“不确定”的病人）V/Q扫描 肺血管造影 有肺栓塞 无肺栓塞 高度可能 102 14 中度可能 105 217 低度可能 39 273（199）正常或接近正常 5 126（50）合 计 251 630（480）,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,52,4.试验方法是否描述得足

30、够详细，以便让别人重复其试验？试验方法的描述应包括病人的准备（饮食、应避免的药物、检验后应注意的事项）、试验过程、试验仪器、试剂、数据分析及解释方法等。,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,53,二研究结果分析 是否计算似然比（likelihood ratio）或给出计算该比所需的数据？验前概率（Pre-test probability）的概念 验前概率是指进行某项诊断试验前病人患某种疾病的估计概率。由于诊断试验不可能确切告诉我们病人是否有病。它只能帮助我们校正验前概率而得出验后概率，能明确的告诉我们此试验诊断的意义。似然比（likelihood ratio）是针对个体的概率。似然比是真阳性率与假阳

31、性率之比。通俗地说，是指有病的病人呈现阳性的可能性是无病的病人呈现阳性的可能性的多少倍。敏感度/(1特异度),循证医学教研室李白艳、鲍遇海,54,表3.V/Q扫描试验结果 肺栓塞 V/Q扫描 有 无 人数 比例 人数 比例 似然比 高度可能 102 102/251=0.406 14 14/630=0.022 18.3 中度可能 105 105/251=0.418 217 217/630=0.344 1.2 低度可能 39 39/251=0.155 273 273/630=0.433 0.36 正常或接近正常 5 5/251=0.020 126 126/630=0.200 0.10 合 计 25

32、1 630,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,55,如果病例分析中的老年女性病人验前概率是70%；V/Q扫描为高度可能(似然比为18.3)：验前比数=验前概率/(1验前概率)=0.7/(1 0.7)=2.3验后比数=验前比数似然比=2.318.3=42.1验后概率=验后比数/(1+验后比数)=42.1/(1+42.1)=0.98 但病人的V/Q扫描为中度可能(似然比为1.2)：验后比数=验前比数似然比=2.31.2=2.76验后概率=验后比数/(1+验后比数)=2.76/(1+2.76)=0.73,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,56,敏感度=41%特异度=98%阳性似然比=18.3阴性似然比=0.

33、61,肺血管造影 有栓塞 无栓塞 合计 阳性 102 14 116 阴性 149 616 765 合计 251 630 881,表4.V/Q扫描与肺血管造影比较（设高度可能为阳性）,V/Q扫描,表5.V/Q扫描与肺血管造影比较（设正常或接近正常为阴性）,肺血管造影 有栓塞 无栓塞 合计阳性 246 504 750阴性 5 126 13合计 251 630 881,V/Q扫描,敏感度=98%特异度=20%阳性似然比=1.23阴性似然比=0.1,敏感度高易误诊，特异度高易漏诊,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,57,三.结果对我的病人有无帮助？研究结果的可重复性及结果解释能否满足我的工作环境？有价值的

34、试验诊断应该能在相同的病人身上获得相同的结果。但由于工作环境的差异，有两个因素影响其可重复性及结果解释：1）试验本身：我的医院有相同的机器、试剂和人员能重复这个试 验吗？2）结果解释：我的医院有人能解读这个试验结果吗？（如：PET、SPECT、CTA、DSA片等）,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,58,2、研究结果能否用于我的病人？意指我的病人的诊治环境是否与研究中的类似，是否符合研究中的纳入标准而且不属其排除标准？3、研究结果是否会改变我的治疗决策？4、病人是否因该试验而获益？参照102、35、155作出决策。,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,59,诊 断 域 殖,能不能诊断肺栓塞?是否可进行足

35、量的抗凝治疗?,计算验后概率（若验前概率等于四格表的患病率则阳性预测值即为验后概率否则按下式计算验后概率）验前比数=验前概率/(1 验前概率)验后比数=验前比数阳性似然比 验后概率=验后比数/(1+验后比数)关于阳性似然比的了解薄弱，关于验后概率的应用空白,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,60,验后概率的结果是否改变了对病人的处理,0 25 65 100 诊断阈值 治疗阈值 诊断性试验-诊断性试验+验后概率65,诊断阈值及治疗阈值,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,61,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,62,综合试验结果处理举例,35岁无症状女性体检发现运动试验阳性(ST压低=1mm)，应激试验同样阳

36、性，该女性患冠心病概率为多少？文献资料：30-39女性冠心病概率0.3%，ST段压低，LR1=5.9，应激试验阳性LR2=5.7验前概率0.3，验前比13/997验后比1验前比1LR1(3/997)5.9验前比2验后比2验前比2LR2验前比1LR1LR2(3/997)5.955.7=0.1验后概率0.1/(1+0.1)=9%,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,63,提高诊断试验效率的方法(1),诊断试验：心电图运动试验，Sen=80%,Spe=74%人群：典型心绞痛的老年人(90%)+PV=97%胸痛性质待查的中年人(50%)+PV=75%情绪变化发生胸痛的青年人(10%)+PV=25%,循证医学

37、教研室李白艳、鲍遇海,64,提高诊断试验效率的方法(2),采用联合试验的方法平行试验系列试验,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,65,平行试验,同时做几个试验，任何一个阳性即定为阳性，全阴性方定为阴性。提高灵敏度和阴性预测值(漏诊减少，误诊增加)。计算：灵敏度试验A灵敏度(1试验A灵敏度)试验B灵敏度特异度试验A特异度试验B特异度,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,66,系列试验,同时做几个试验，全部试验阳性才定为阳性，其它定为阴性。提高特异度和阳性预测值(误诊减少但漏诊增加)。计算：灵敏度试验A灵敏度试验B灵敏度特异度试验A特异度(1-试验A特异度)试验B特异度,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,67,

38、平行试验灵敏度和特异度计算,检查结果 肝癌 非肝癌AFP(+),BUS(+)64 1AFP(+),BUS(-)16 9AFP(-),BUS(+)16 9 Sen=96%AFP(-),BUS(-)4 81 Spe=81%合计 100 100Sen=(64+16)+16=Sen1+(1-Sen1)16/20=Sen1+(1-Sen1)Sen2Spe=81=(81+9)-9=Spe1-(100-10)9/90=Spe1-Spe1(1-Spe2)=Spe1Spe2,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,68,系列试验灵敏度和特异度计算,检查结果 肝癌 非肝癌AFP(+),BUS(+)641Sen=64%AFP

39、(+),BUS(-)169Spe=99%AFP(-),BUS(+)169 AFP(-),BUS(-)481 合计 100100,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,69,临床问题,病例：一位30岁HIV阳性的男子有干咳、发烧以及缺氧症状。X线胸片显示有浸润发生，其CD4计数为200，怀疑是肺孢子虫型肺炎。一位医师认为该病人患有此病的可能性是90，并计划凭经验进行治疗(不进行支气管镜检查)。另一位医师则认为患此病的可能性仅为50，她认为应进行支气管镜检查。,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,70,提问：你如何解决这个分歧？你是否会建议进行支气管镜检查或进行经验性治疗方案？何种情况进行支气管镜检查是合适的？

40、,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,71,临床资料HIV合并肺孢子虫型肺炎,即使治疗方案从一开始就是正确的话，死亡率仍有10。如果延误治疗，其死亡率为40。有30接受了治疗的病人出现副作用，而其中3的副作用会导致死亡（即由药物引致的死亡率为1）该病支气管镜检查的灵敏度为95，特异度则亦为95,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,72,治疗理论,不要问：这个试验有多好？问：这个治疗有多好？治疗原则：如果好处多于坏处，进行治疗试验原则：如果有改变处理的潜在可能的话，则进行试验情况：不确诊病例而只有一种试验可用。不确诊病例，而有2种或2种以上的试验可用,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,73,确诊疾病(1),结果

41、Disease疾病Treat治疗活死亡Present存在Yes80%20%Present存在No50%50%Benefit收益：805030,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,74,不确诊疾病(2),结果Disease疾病Treat治疗活死亡Present存在Yes80%20%Present存在No50%50%Absent无No100%0%Absent无Yes90%10%收益Benefit for D+80%50%=30%危害harm for D-100%90%=10%,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,75,患病率较高时,收益Benefit for D+80%50%=30%危害harm for D-

42、100%90%=10%如果病人患病可能性为90，你治疗吗？(假设无试验可用)Yes!Benefit=90%*30%=27%Harm=10%*10%=1%,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,76,患病率较低时,收益Benefit for D+80%50%=30%危害harm for D-100%90%=10%如果病人患病可能性为10，你治疗吗？(假设无试验可用)No!Benefit=10%*30%=3%Harm=90%*10%=9%,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,77,不确诊疾病，但有试验可用(3),原则：只有在有潜在可能会改变管理的情况下才试验,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,78,患病率较低时,假

43、设已知试验灵敏度为90，特异度为70问题1如果病人患病可能性为1，你试验吗？Disease疾病Treat治疗活死亡Present存在Yes80%20%Present存在No50%50%Absent无No100%0%Absent无Yes90%10%,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,79,患病率较低时No,假设已知试验灵敏度为90，特异度为70问题1如果病人患病可能性为1，你试验吗？No!(No test,No treat)试验阳性似然比LR+90/(1-70%)=3验前比Pre-Odds=1/99验后比Post-Odds=(1/99)*3=3/99验后概率Post-Prob=3/(3+99)%=3

44、%,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,80,患病率较高时,假设已知试验灵敏度为90，特异度为70问题2如果病人患病可能性为90，你试验吗？Disease疾病Treat治疗活死亡Present存在Yes80%20%Present存在No50%50%Absent无No100%0%Absent无Yes90%10%,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,81,患病率较高时No,假设已知试验灵敏度为90，特异度为70问题2如果病人患病可能性为90，你试验吗？No!(No test,But treat)试验阴性结果的似然比(190)/70%=1/7验前比Pre-Odds=90/10验后比Post-Odds=(90/1

45、0)*(1/7)=9/7验后概率Post-Prob=9/(7+9)%=56%,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,82,诊断域值,在什么可能之下对疾病仅观察而不试验，也不治疗？诊断域值ODDS*LR+ATODDS诊断域值ODDS=ATODDS/LR+(1/3)/(90%)/(1-70%)=1/9诊断域值prob=1/(1+9)=10%,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,83,临床问题,病例：一位30岁HIV阳性的男子有干咳、发烧以及缺氧症状。X线胸片显示有浸润发生，其CD4计数为200，怀疑是肺孢子虫型肺炎。一位医师认为该病人患有此病的可能性是90，并计划凭经验进行治疗(不进行支气管镜检查)。另一位医师

46、则认为患此病的可能性仅为50，她认为应进行支气管镜检查。,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,84,提问：你如何解决这个分歧？你是否会建议进行支气管镜检查或进行经验性治疗方案？何种情况进行支气管镜检查是合适的？,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,85,临床资料HIV合并肺孢子虫型肺炎,即使治疗方案从一开始就是正确的话，死亡率仍有10。如果延误治疗，其死亡率为40。有30接受了治疗的病人出现副作用，而其中3的副作用会导致死亡（即由药物引致的死亡率为1）该病支气管镜检查的灵敏度为95，特异度则亦为95,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,86,分析怀疑非孢子虫病有诊断试验可用，Sen=95%,Spe=95%好处：

47、40-1030坏处：1行动点ATODDS：=1%/30%=1/30,是 否阳性955阴性5(5%)95(95%)100100,诊断决策,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,87,小结,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,88,敏感度(Sen)A/(A+C):意指有病的多少为阳性特异度(Spe)=D/(B+D):意指无病的多少为阴性准确度(Accuracy)=(A+D)/(A+B+C+D):意指真阳性和真阴性所占比例患病率(Pre)=(A+C)/(A+B+C+D):意指有病病人所占比例阳性预测值(PV)=A/(A+B):意指阳性中多少真有病阴性预测值(PV)=D/(C+D):意指阴性中多少真无病阳性似然比(

48、LR)=敏感度/(1特异度):意指真阳性率是假阳性率的多少倍阴性似然比(LR)=(1敏感度)/特异度:意指假阴性率是真阴性率的多少倍漏诊率(1SEN)1A/(A+C)误诊率(1SPE)1-D/(B+D)验前比验前概率/(1-验前概率)=(a/a+b)/1-a/(a+b)=a/b验后比验前比似然比=a/bLR=a1/b1验后概率验后比/(1验后比)=(A/B)/(1+A/B)=A/A+B,循证医学中诊断性试验常用的指标,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,89,一.研究的结果可靠吗？1、有无与“金标准”行“盲法”比较？2、被检人群的代表性是否足够大？是否包括不同严重程度？3、治疗和未治疗的病人？是否包括了适当的疾病谱？包括容易混淆的疾病？4、试验研究的结果有否影响病人做“金标准”检验？5、试验研究方法是否详细描述？别人能否重复其试验？二、研究的结果是什么?有否计算似然比(likelihood ratio)或提供计算似然比所需的数据？三.结果对我的病人有无帮助？1、研究结果的可重复性及结果解释能否满足我的工作环境？2、研究结果能否用于我的病人？3、研究结果是否会改变我的治疗决策？4、病人是否因该试验而获益？,诊断性试验研究结果的评价使用指南,循证医学教研室李白艳、鲍遇海,90,谢谢！,