血流感染的合理治疗原则.ppt

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1、血培养的规范操作血流感染的合理治疗,血流感染,菌血症（bacteremia）细菌短暂入血，无毒血症毒血症（toxemia）细菌毒素所致，全身症状败血症（septicemia）细菌入血大量繁殖，毒血症表现脓毒症（sepsis）病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时机体出现全身性并有介质、细胞因子参与的炎性反应败血症和菌血症、脓毒症均称之为血流感染(bloodstream infection),血流感染,血流感染是第13位引起死亡的原因血流感染的死亡率为20%-50%美国医院血流感染的发病率为25000/年ICU血流感染的影响 死亡率为35%，延长住院天数24天，每治疗1例患者需要支付医疗费用400

2、00美元,Monthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7.Pittet D.Prevention 271:1598-1601.,目前我国血培养存在的主要问题,血培养重视度不够，送检率低觉得血培养用处不大，主要靠经验治疗血培养时间太长，不能适应临床需求有指征不送检采血消毒不够严格，导致污染率偏高皮肤静脉采血消毒不够严格培养瓶的消毒问题不规范的血培养采血量、采血时间、采血套数不符合CLSI规范导致病原菌的分离率低很难评估病原菌是污染还是与感染有关,目前我国血培养存在的主要问题,血培养检测运输标准 及接受标准不规范应室温储存的却低温储存标本运送有时被延误，没有

3、及时送检，导致微生物检测延迟 实验室工作人员没有认真核查接收血标本培养瓶标签是否正确采血量是否足够培养瓶是否有破损是否注明采血时间血培养阳性结果的处理不够及时没有及时将血培养结果反馈给临床“时间就是生命”,临床医生的问题,重视不够送检率不高建议写入医疗质量管理手册送检率能够达到80%2套及2套以上合格率达到70%以上现多为经验治疗，而无根据病原菌目标治疗临床治疗常臆断用药、漏检病菌耽误治疗时机造成治疗费用高昂甚至治疗失败,血液培养的致病菌初始病原:沙门菌,布氏杆菌,其他革兰阴性杆菌,金葡菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌对凝固酶阴性葡萄球菌,芽孢杆菌,草绿链球菌,革兰阳性棒状杆菌必须2次以上阳性才可

4、考虑是致病菌,从不同部位采血,每瓶10ml,#1,35度空气培养5天,#2,#3,如瓶内显示生长,即作革兰染色,如是阳性链球菌可在血琼脂上作OP试验,革兰阴性杆菌转种血琼脂和麦康凯培养基,革兰阳性球菌或球杆菌转种巧克力和血琼脂,放C02 35度培养72h,#5,#4,有意义的结果报告主管医生,对有意义的致病菌做药敏试验,#6,例:肺炎克雷伯菌,例:肺炎链球菌,Ellen Jo Baron 2007;Use with proper attribution,问题一：血培养重视度不够，送检率低,应对措施：加强医师培训，增强观念力争做到有指征就送检对入院的有指征的危重患者未进行系统性抗生素治疗前，都应

5、及时进行血液培养符合询证医学,2-3 sets(4-6 bottles)/episode,台大医院的血培养室,找差距：硬件,Sample Number by MonthNTUH(2000 Beds),171X2 bottle/day,找差距：观念问题,病人寒战先抽血培养后开抗菌药,临床医师在使用抗菌药前应先开医嘱，送血培养,血培养检测采血指征：,1 发热（38）或低温（36）。2 寒战。3 白细胞增多（10109/L，特别有“核左移”未成熟的或带状的白细胞增多。4 粒细胞减少（成熟的多核白细胞1109/L）。5 血小板减少。6 皮肤粘膜出血。7 昏迷。8 多器官衰竭。或同时具备上述几种体征时应

6、采血培养。,血培养检测采血指征：,在评估可疑新生儿败血症时，除发热或低烧外，很少培养出细菌，应该补充尿液和脑脊液培养。肺炎链球菌与流感嗜血杆菌菌血症的患儿（特别是2岁以下的幼儿）一般多见于门诊，常伴有明显发热（38.5）和白细胞增多（20109/L）。老年菌血症患者，可能不发热或不低热，如伴有身体不适，肌痛或中风可能是感染性心内膜炎的重要指征。,问题二：采血消毒不够严格,应对措施：依据规范，严格消毒措施降低污染率,皮肤凝固酶阴性葡萄球菌定植于输液管,皮肤不是无菌的;定植细菌“污染”血培养,血培养存在的主要问题,如果皮肤定植的细菌没有被杀死，这些细菌将通过针头被吸入血培养瓶并在瓶中生长这些细菌(

7、主要为凝固酶阴性葡萄球菌)引起导管相关性败血症(住院患者血培养第一位)医生不能将真的凝固酶葡萄球菌感染和皮肤定植菌“污染”相区分，因此他们用万古霉素治疗患者,葡萄球菌在塑料CVC表面生长形成生物膜,静脉穿刺部位的影响,Bryant&Strand.1987.Am.J.Clin.Path.88:113-16.Everts et al.2001.J.Clin.Microbiol.39:3393-4.,污染细菌,血培养污染定义为在几次血培养中单个血培养下列细菌阳性:凝固酶阴性葡萄球菌棒状杆菌 微球菌丙酸杆菌 芽孢杆菌,血培养污染 vs.皮肤消毒,%污染,Studies from Baylor,Nash

8、ville,&France,败血症 vs.“污染的”血培养出现阳性的时间,%,阳性,Mayo Clinic Study,心内膜炎,菌血症,皮肤定植细菌,#血培养套数,2004年斯坦福一年血培养污染的数据,血培养假阳性结果,患者额外住院14天接受静脉万古霉素治疗万古霉素不必要使用引起万古霉素耐药肠球菌(VRE)和潜在的万古霉素耐药金黄色葡萄球菌的增加(已经发生!)每个假阳性结果增加$4000 额外医疗费用,血培养检测皮肤消毒程序：,血培养为防止皮肤寄生菌污染，可使用消毒剂（碘酊或碘伏）对皮肤进行严格仔细的消毒处理，最大限度地减低皮肤污染。感染性心内膜炎，特别是心脏瓣膜修复术的感染，可能由皮肤寄生

9、的微生物引起（例如：表皮葡萄球菌或棒杆菌属）。因此，在采集过程中血培养的污染一定要减小至最低程度。用做培养的血液均不应该在静脉或动脉的导管中抽取，除非静脉穿刺无法得到血液或用来评价与导管感染相关性指标。如果抽取了导管血，也应同时在其他部位穿刺获取非导管内静脉血液进行血培养。,皮肤消毒严格按以下步骤进行：,首先用70%酒精擦拭静脉穿刺部位待30秒钟以上。然后用一根碘酊或碘伏棉签消毒皮肤（1%-2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒），从穿刺点向外以1.5cm2cm直径画圈进行消毒。最后用70%酒精脱碘。严格执行三步消毒后，可行静脉穿刺采血。注意对碘过敏的患者，只能用70%酒精消毒，消毒60秒钟，待

10、穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血。,血培养检测培养瓶消毒程序：,用70%酒精或碘溶液（不要使用碘）消毒血培养瓶橡皮塞子。酒精作用待60秒。在血液注入血培养瓶之前，用无菌纱布清除橡皮塞子表面剩余的酒精，然后注入血液。,问题三：不规范的血培养,应对措施：采血量：成人采血量一般为每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。婴幼儿一般2ml5ml（每瓶不少于2ml）。采血时间：病人寒战和发热前1小时采集最佳原则上应选择在抗生素应用前 采血套数：23套,循环的 CFU/ml vs.病原体,成人(12 岁):,1 CFU/ml,金黄色葡萄球菌,27%,铜绿假单胞菌,55%,大肠埃希菌,62%,其他菌种,40%,F

11、rom Mayo Clinic,Boston City Hosp.,National Childrens Hosp.,Univ.of Washington,Seattle.,循环的 CFU/ml vs.病原体,儿童:,5 CFU/ml,任何病原体,19%,10 CFU/ml,任何病原体,27%,新生儿:,4 CFU/ml,大肠埃希菌,26%,From Mayo Clinic,Boston City Hosp.,National Childrens Hosp.,Univ.of Washington,Seattle,York Hosp.,York,PA.,1 CFU/ml,任何病原体,42%,用于

12、培养的血液体积,血培养检测采血量：,对从菌血症或真菌菌血症患者血培养中获得微生物，每个培养瓶抽取的血量是唯一重要的变量。当培养的血量从2ml增加到20ml时，血培养的阳性率增加30%50%，因为培养的血液量增加1ml，阳性率增加3%5%。用静脉穿刺获得的血量，成人和儿童不同。儿童，特别是新生儿很难获得大量的血液，对婴幼儿和儿童，一般静脉采血1ml5ml用于血培养，当细菌浓度足够高时，血液少于1ml也足以检测菌血症。标本量大于1ml，细菌量也增加，对于感染的儿童每毫升血液比成人有更多的微生物。对于成人血培养的标本量少于10ml不易培养出细菌，每瓶最低限量应是10ml血液，20ml30ml最合适，

13、血液和肉汤的比一般推荐为1:5至1:10。几乎所有现代的血培养系统假如血液量均在10ml以上。虽然静脉采血30ml可增加细菌量，但这不太切合实际，这很容易造成医院获得性贫血。,体积%阳性血培养结果 vs.采集的套数,%,99%,89%,80%,真阳性,20 ml/套,Mayo Clinic Study,JCM 2007,*CLSI Recommendation(Never one set only),国内现在多要求，左右手同时抽血送2个培养，需氧与厌氧同时送,血培养的数量和采血时间关系到菌血症的病理生理学，一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单次血培养。研究已经证实，采集适量的血液注入23瓶血

14、培养瓶中足以检测所有的菌血症和真菌菌血症。对间歇性菌血症，用于培养的血液应在估计寒战或体温高峰到来之前采集，因为细菌流入血液与寒战发作通常间隔1h，在发烧时血液可能没有细菌。,0,30,60,时间(分钟),体温,寒战,血培养,菌血症的水平,采集血培养时间的重要性,9%+,14%+,9%+,11%+,发热高峰前12-2.5小时,发热高峰前小时,发热高峰期间,发热高峰后1-12小时,166 病人,105 病人,199 病人,258 病人,Thomson et al.1991.ASCP.Mayo Clinic Study,血培养采集时间的重要性#2%第一次血培养阳性 vs 体温峰值,Riedel e

15、t al.2008 JCM 46:1381-.,7 医学中心 1436 血流感染患者,血培养采集时间的重要性#2Riedel et al.2008 JCM 46:1381-.,P=0.016,血培养采集时间的重要性#2Riedel et al.2008 JCM 46:1381-.,%体温达峰值时间,Riedel et al.2008 JCM 46:1381-.,%,#,血培养的数量和采血时间：,从不同部位获得2-3套血培养(40-60ml血液)最好在5分钟内采集,#1,#2,立即获得足够血液并且开始抗生素治疗,实际上，血培养通常是在寒战或发烧后进行。由于细菌很快会从血液中清除，因此，在寒战或发

16、烧后应尽快抽取血培养。正是由于这个原因，我们一般不推荐在任意时间抽取静脉血进行培养，研究资料表明任意时间采血并不能提高微生物的检出率。实际上已经证明在24h内同一时间或任意时间抽血培养发现微生物的结果相似。无论何时，采集血培养应该在使用抗生素之前进行，推荐同时采集23瓶，每瓶20ml30ml血样进行培养来做最初的评估，这也更切合实际。,对特殊的全身性和局部感染患者采集血培养的建议：,怀疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎的患者：应立即采集2或3份血培养瓶，快速进行血培养。不明病源的发热，如隐性脓肿，伤寒热和波浪热：发热开始采集2或3份血培养。24h至36h后，估计温度升

17、高之前（通常在下午）立即采集2份以上血培养。怀疑菌血症或真菌菌血症，血培养结果持续阴性，应改变血培养方法，以便获得罕见的或苛养的微生物。感染性心内膜炎，对急性心内膜炎患者1h（2h内）采集3份血培养，如果所有结果24h后阴性，再采集3份血培养瓶。入院前两周内接受抗生素治疗的患者，连续三天采集血培养，每天2份。,温馨提醒要点：,大部分临床医生对成年患者采集血量不足采集血培养份数不够采血时机不合适通常在患者体温高热时，24h内采集一瓶血培养，降低了血培养的阳性率，不符合采血的基本规程实验室应该做大量宣传沟通工作。,问题四：血培养运输储存不规范,应对措施：采血后应立即送到临床微生物实验室。建立接受和

18、拒收标准,血培养检测运输标准：,采血后血培养瓶或采集管应立即送到临床微生物实验室。血培养瓶和采集管短期内置于室温不影响细菌检出，不要冷藏，如果血培养瓶在送往实验室培养或自动化仪器检测之前不得已需放置一段时间，应置于3537孵箱中。但含血液的采集管不应置于孵箱中，若有细菌生长会释放出一些气体，采集管有破裂或渗漏的危险。实验室收到血培养瓶后立即进行肉眼观察微生物生长情况。采用自动化连续检测血培养系统，有一点很让人忧虑，那就是标本运送有时被延误，这样会导致微生物检测延迟（尽管微生物生长不受影响），目前很少有人注重这一点。尽管自动化连续检测系统有允许延迟上瓶检测微生物生长的原理，培养瓶在运送过程中还应

19、尽量减少延迟。,血培养检测接受标准：,实验室收到血培养后，应按以下步骤操作：1 检查培养瓶确保它们被安全地放置。2 用肉眼观查微生物生长的情况注意血液层上面是否有絮状沉淀是否有均匀的或表面下的浑浊是否有溶血是否有液体培养基凝固是否有有一层表面薄膜是否有产生气体是否血层表面或深层有白色颗粒如有上述情况产生提示有微生物生长。,3 检查瓶子上的标签，确认资料是否齐全，与申请单上的患者资料是否一致。4 保证获得适量的血液。5 检查血液是否超过或达到要求的基线。6 放置在孵箱中或上机进行检测。,由于菌血症和真菌菌血症的检测对临床感染性疾病的诊断十分重要，实验室工作人员应认真接收血标本，对儿童和成人，不管

20、抽血量多少，均应该进行培养并在报告单上注明血量，有可能延误菌血症或真菌菌血症的检测。,血培养检测不规范处理方法：,送到实验室的血标本应认真处理，减少标本错误和标本污染。标本处理不当及不正确采集，医院及实验室工作人员本身携带的病菌均可能造成标本污染。因此，建议发生下列不规范的血培养时应该及时处理。血培养或培养管无标签或贴错标签、培养瓶或培养管有渗漏、破裂或明显的污染、血标本采集后放置12h以上、用不适当的培养瓶或培养管收集标本。处理方法：立即与临床医师联系，报告：“标本不规范的具体理由”。用失效的培养瓶或培养管收集标本。处理方法：与医生联系，报告：“用过期培养瓶收集血标本，请用效期内的培养瓶收集

21、标本并送检。,血培养检测不规范处理方法：,送交血标本的量不足或只送一瓶血培养。处理方法：与医生联系，报告：“送交的血培养标本量不足，请补送足量血液培养瓶”。未送推荐的培养瓶数或类型处理方法：与医生联系，报告：如“只送需氧瓶不符合规程，血培养的基本规程推荐送两种培养瓶：需氧瓶和厌氧瓶”。要点：每位临床医师都应该对患者负责任，实验室工作人员发现不规范的血标本后，应该即使同志临床医生以便重复采集血培养进行补救。,问题五：结果反馈不及时,应对措施：加强与临床的沟通，电话联系实行3级报告，及时反馈结果,血培养检测阳性结果的处理：,传统手工法血培养应该每天至少检查一次，对48h72h未生长的培养瓶至少应进

22、行需氧传种培养一次。对培养瓶进行肉眼检查，注意下列几点提示有微生物生长：1 血与肉汤混合物出现浑浊。2 在血液层上有絮状沉淀，某些链球菌在沉积的红细胞表面上，会有小的“棉球样”生长。3 肉汤内出现浑浊生长。4 肉汤表面有薄膜生长。5 出现溶血。6 产生气体，许多发酵菌可产气，梭菌属会产生大量的气体，出现明显的溶血现象。7 血液层表面或深层有白色颗粒。8 液体培养基凝固。,血培养检测阳性结果的处理：,如果怀疑血培养阳性，应立即进行革兰染色，以无菌手续从培养瓶中取肉汤23滴涂片，自然干燥，加热固定并染色。染色结果应尽快报告，如革兰阳性球菌为成对或成堆或成链，革兰阴性杆菌为小杆菌或球杆菌等。革兰染色

23、结果可指导医生为患者经验选择抗生素治疗，并作为实验室进行细菌鉴定补充试验的参考依据，它对于鉴别葡萄球菌和链球菌非常有用。如果血培养阳性革兰染色未发现细菌，应做吖啶橙染色进行二次镜检，这对检测弯曲菌菌血症和布鲁菌菌血症很有帮助，而革兰染色很少发现这些细菌。依据细菌革兰染色形态特点，选择适当的培养基传种。,当革兰染色显示细菌形态均一时，厌氧培养的价值不大。对所有培养阳性，革兰染色阴性的血培养瓶，再次上机检测之前都应传种厌氧和需氧培养皿。革兰染色为纯的细菌，可进行初步鉴定并做直接抗生素药敏试验的标准程序，而且没有经FDA批准的市售产品。可用于初步鉴定的商品试剂，包括：胆汁溶解，DNA酶，乳胶凝集分型

24、实验等。美国临床实验室标准化委员会（CLSI）推荐的抗生素敏感试验没有血培养直接敏感试验法。然而，许多学者提出：根据革兰染色初步分析鉴定，可以灵活地选择抗生素进行直接抗生素药敏试验。,血培养阳性结果的报告程序：,血培养阳性结果十分重要，应立即口头报告给患者的主治医生，报告的日期和时间以及接受报告人的姓名应记录在患者的报告单上。应向临床医师提供重要的信息，包括革兰染色的形态，血培养阳性的数量和其他的鉴定资料，如革兰阳性球菌可疑为葡萄球菌。处理报告之前，应回顾一下患者近期标本的培养情况，这些结果有助于解释感染微生物来源。口头报告后应立即进行书面初步报告。除非初步报告有错误或新发现可改变患者的治疗方

25、案，否则不应更改初步报告的结果。当培养24h和48h后，对阴性血培养结果在最短的时间内发出初步报告。有些实验室以培养的时间长短发初步报告，例如：“血培养3天后无细菌生长”。,血培养检测真菌培养：,多种方法可提高血液中真菌的检出率，包括使用双相培养基、裂解-离心技术和特殊营养的肉汤培养基（如脑心侵液肉汤等）。裂解-离心技术是一种分离真菌的有效方法，特别是对于营养要求苛刻的双相真菌。实际上，大多数需氧的血培养瓶（通常孵育5至7天）可提供充足的营养支持白色念珠菌的生长。然而对于其他念珠菌属、新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌和其他双相真菌，使用裂解-离心技术可获得最高的检出率。阴性的真菌血培养应于22-30

26、孵育4周后再仍弃。,问题六：无目标治疗,应对措施加强自身能力，提高病原体的检出率拓宽知识面，熟悉细菌耐药性熟悉常见细菌感染的治疗原则，指导临床合理用药,经验治疗 目标治疗,常见细菌感染治疗原则,病原菌变迁,八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）近年来肠球菌感染增多真菌败血症增多，90年代院内感染 占第4位，为80年代的2-4倍,入侵途径,发病及诱因（1）,发病处所院内、院外病原菌不同院内 不同科、病室不同病室内流行菌株因时而异免疫功能缺陷常见粒细胞缺乏症ANC500/mm3以下者，BSI发病明显急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后各种大手术开展（心血管等）、皮

27、质激素、广谱抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉导管、肝硬化、糖尿病等,发病及诱因（2）,静脉导管留置医院耐药葡萄球菌感染重要因素（MRS）导尿管留置大肠埃希菌、铜绿假单胞菌机械通气假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等GNB静脉输液等肾上腺皮质激素真菌败血症广谱抗生素,败血症的主要病原菌及其伴随情况,败血症的主要病原菌及其伴随情况,血流感染的诊断,临床毒血症表现畏寒、寒战、发热及毒血症状诱因或原发灶的存在可辅助诊断病原菌种类需血培养证实尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续3次，每次至少10ml（30ml），间隔1h，疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养,血培养阳性者的临床意义,下列病原菌血培养阳

28、性90%考虑血流感染肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、白色念珠菌下列病原菌血培养阳性5%考虑血流感染棒状杆菌、座疮丙酸杆菌肠球菌阳性约78%草绿色链球菌约38%凝固酶阴性葡萄球菌15%,血培养阳性者的临床意义,血培养符合下列情况者考虑污染：仅从单一血培养标本中获该菌患者并无血管内留置导管或其他植入装置原有感染类型并不像由该菌所引起血流感染的病原菌诊断：两次血培养获同一病原菌或血培养结果与脓液、胸、腹水等标本结果为同一种病原菌,血流感染的预后,细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高（15-35%）肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、铜绿及其他假单胞、MRSA可达30-45%或更高的病

29、死率，真菌40-67%复数菌高于单一细菌感染场所：院内高于院外原发疾病严重者高原发灶不明者高已接受药物治疗过程中发病者病死率高,血流感染治疗原则,及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后710天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。,革兰阴性杆菌败血症,多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤

30、、肝硬化等病情危重、多系院内感染伴中毒性休克者25-40%菌株之间药敏差异大，药物选用个体化复数菌感染病例预后差部分病例伴DIC,大肠杆菌败血症,广谱青霉素类联合氨基糖苷类头孢菌素类联合氨基糖苷类第三代头孢菌素及其他内酰胺类可单独应用内酰胺类+内酰胺酶抑制剂合剂氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用,克雷伯菌属,头孢菌素类+氨基糖苷类第三代头孢菌素及其它内酰胺类可单用广谱青霉素类+氨基糖苷类根据药敏内酰胺类+酶抑制剂合剂根据药敏碳青霉烯类适用于产ESBL菌株,铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染,哌拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等环丙沙星注射剂+阿米卡星等Timentin(替卡西林+克拉维酸)

31、+阿米卡星等碳青霉烯类,葡萄球菌败血症,甲氧西林敏感葡萄球菌首选苯唑西林或氯唑西林对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、克林霉素或磷霉素耐甲氧西林的葡萄球菌首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联合利福平可选药物有替考拉宁、SMZ-TMP（依据药敏）磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发生MRCNS万古霉素较替考拉宁更为有效,肠球菌败血症,首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类氨苄西林耐药肠球菌株予以万古霉素利福平、利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁,肺炎链球菌败血症,青霉素现敏感株(MIC0.1mg/L)大剂量青霉素或氨苄西林低度耐药或中介株(1mg/L MIC0.1mg/L)头

32、孢曲松或头孢噻肟不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素（1000万u/d）或氨苄西林（阿莫西林）亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效新氟喹诺酮类亦具良好作用高度耐药株(MIC2mg/L)万古霉素利福平或新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类体外有效,链球菌属败血症,草绿色链球菌青霉素联合氨基糖苷类青霉素过敏患者可选用头孢唑啉或万古霉素青霉素耐药菌株选用万古霉素或利奈唑胺A、B组溶血性链球菌一般对青霉素敏感，但B组的敏感性略差A组溶血性链球菌感染时可单用青霉素、头孢唑啉、红霉素或克林霉素B组溶血性链球菌感染宜联合氨基糖苷类。,静脉导管相关败血症,常见病原菌为金葡菌和表葡菌及其他CNS治疗选用万古霉素、去甲

33、万古霉素、替考拉宁，替换药品为利奈唑胺如为免疫功能缺陷患者，如烧伤或粒细胞缺乏者，除上述病原外，尚有假单胞菌属、肠杆菌科细菌、杰氏棒状杆菌、曲霉和根霉菌治疗选用万古霉素联合AP Ceph or AP Pen、亚胺培南、3rd头孢+APAG,真菌性败血症,常继发于严重原发病，免疫功能低下，临床表现易为原发病所掩盖，不宜早期诊断选用药物：两性霉素B、氟胞嘧啶、咪康唑注射剂、氟康唑注射剂,厌氧菌败血症,脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别 及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变厌氧环境选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）、头孢西丁、亚胺培南混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青

34、霉素类 常与大肠杆菌混合感染,几种特殊情况下败血症,严重烧伤后败血症 病原菌自创面感染处入血 病原菌以金葡、铜绿假单孢菌、肠杆菌科、真菌多见，常可二种以上按血培养病原菌或创面培养菌选用药物新生儿败血症 入侵门户多、免疫防御功能差，易发病 临床表现不典型，可无发热 病原菌以金葡、表葡、B组链、大肠为多见 注意选用药物剂量及毒性大的氨基糖苷类药物的应用TDM免疫缺陷者败血症 病原菌以内源性条件致病菌多见，或医院内高度耐药菌、葡球、G-b、真菌多见，选用相应药物,血流感染的病原治疗,血流感染的病原治疗,感染性心内膜炎,由细菌、真菌、立克次体和病毒等所致的心瓣膜、心内膜炎症，也包括动脉内膜炎根据临床病

35、程分为急性与亚急性两类目前主张按患者的暴露因素和病原体分类,发病情况,发病率约为每年5人风湿热、风心发病率降低人工心瓣、心血管大手术开展增多 致修补瓣膜心内膜炎（PVE）增多、吸毒者增多总发病率与前相比略增高 继发于风心者25%，先心4-26%PVE 12-33%发病年龄略增高,病原菌,心脏基础疾病或无明确诱因（自身瓣膜病变）草绿色链球菌 血链球菌、变异链球菌 中间型链球菌、缓症链球菌 肠球菌属 粪肠球菌、牛链球菌 金葡菌、CNS 少见：肺球、淋球菌、G-b,病原菌：自身瓣膜病变,瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）,早期（术后12月）表葡、金葡、G-b、真菌（念珠菌属）后期（术后12月）链球菌、肠

36、球菌 葡萄球菌属（少见）G-b（少见）静脉注射毒品 沙雷菌属、铜绿假单胞菌等假单胞菌属 其他革兰阴性杆菌 表葡菌、金葡菌 非念珠菌性真菌 复数菌,感染性心内膜炎的主要病原菌,病原菌的变迁,链球菌属：55%65%早年80%草绿链45-50%肠球菌10-15%中间型链球菌25%葡萄球菌：金葡菌、CNS GNB：7-10%，60年代1.7%PVE增多占20-30%，IVDA发病多 铜绿、沙门、大肠、嗜血杆菌属等真菌：PVE中多见，10-20%念珠菌属、曲霉,发病和诱因,风心、先心、二尖瓣脱垂、动脉硬化、冠心 心瓣膜修补术、其他心血管手术、操作检查导致菌血症者：龋齿拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器

37、械操作、肠道手术等草绿链、肠球菌属静注毒品（污染注射器）革兰阴性杆菌、葡萄球菌长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、细胞毒类、静注毒品、心血管手术、器械操作、PVE真菌60y老人及40y高龄妇女常有泌尿生殖系手术或损伤史肠球菌老年、消化系恶性肿瘤患者牛型链球菌,临床诊断标准,无其他原因可解释的以下症状和体征中两项，发热，体温38。C；新出现的心脏杂音或杂音发生改变；栓塞性改变（动脉、肺、颅内、结膜等）皮肤异常表现（如淤点、淤斑等）；充血性心力衰竭；心脏传导阻滞；并合并有下列情况之一，外科手术或组织病 理学发现心脏赘生物、或超声心动图发现赘 生物的依据。,感染性心内膜炎,治疗原则:治愈本病的关键在

38、于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗。根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。应采用最大治疗剂量。静脉给药。疗程宜充足，一般46周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需68周或更长，以降低复发率。部分患者尚需配合外科手术治疗。,感染性心内膜炎经验治疗,自身瓣膜病变 草绿色链球菌首选：青G+庆大或丁卡 过敏：头孢噻吩、唑啉瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后12月）表葡、金葡、G-菌、真菌 去甲万古与万古磷霉素或利福平静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌 哌拉西林+阿

39、米卡星等 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等 头孢噻吩、头孢唑啉 氟康唑,链球菌心内膜炎,草绿色链球菌：青G1000万u-2000万u/日分4-6次联合庆大每日3mg/kg q12h 方案：青G4周 青G2周 青G4周 链2周 链2周 复发：0或低 10%1-5%不宜用青G者：头胞噻吩 1-2g q4-6h+氨基糖苷类 或头胞唑林1g q4-6h+氨基糖苷类疗效差或耐药者、青霉素休克者 万古霉素每日2g（成人），分2-4次静滴 或去甲万古霉素每日1.6g（成人）分2-4次静滴,肠球菌心内膜炎,青霉素G+链霉素 或氨苄西林+或庆大霉素（12-16g/日，成人）青G过敏者 去甲万古+氨基糖苷类 严密观

40、察耳、肾毒性疗程宜长，至少4-6周或更长复发率高约12.5%，病死率高，赘生物常较大有效治疗投予前病程3月者，病死率40%,葡萄球菌心内膜炎,耐酶青霉素类：苯唑西林或氯唑西林（成人6-12g/日，分4次）第一代头孢菌素：头孢噻吩（6-8g/日）头孢唑啉（4-6g/日）氨基糖苷类：链或庆大，与上一种联合属MRSA或MRSE：去甲万古+利福平，氨基糖苷类 磷霉素去甲万古与万古其中之一或二联合表葡菌心内膜炎：同上,革兰阴性杆菌心内膜炎,广谱青霉素类（哌拉西林、羧苄西林等）头孢菌素类（头孢噻肟、唑肟、曲松）氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星）广谱青或头孢类之一联合氨基糖苷类 铜绿假单孢菌感染头孢菌素类应

41、选头孢他啶和头孢哌酮菌株间敏感差异大，需根据药敏报告调整用药,真菌性心内膜炎,两性霉素B 小剂量每日0.5mg/kg或隔日 氟胞嘧啶 每日100-150mg/kg，分2次静滴酮康唑 200mg，日2-4次（成人）咪康唑 800-1200mg/日静滴（成人）氟康唑 在临床积累经验中部分病例需外科手术除去赘生物或更换心瓣膜,感染性心内膜炎的病原治疗,感染性心内膜炎手术指征,其下列情况之一者应予外科手术治疗由于瓣膜功能不全已发生中至重度心衰者由于赘生物大已致修复瓣膜急性梗阻者已证实PVE由真菌所致，治疗反应差，易发生大栓塞细菌性PVE，投予适宜治疗血培养持续阳性者修复瓣膜已发生感染，修补附件已不稳固

42、者,手术的相对指征,感染扩散至瓣膜周围结构（心肌脓肿）主动脉瓣、二尖瓣、人工瓣膜的金黄色葡萄球菌感染铜绿假单胞菌所致PVENVE最大剂量抗菌治疗后复发超声心动图显示10mm的活动性赘生物培养阴性的心内膜炎经验治疗10天以上仍存在不能解释的持续发热由布鲁菌、立克次体所致心内膜炎,例1、血培养对感染病的诊断价值,男，58岁发热3周、有寒战，外周血Wbc13.510/L，P85，使用多种抗菌药疗效不佳血培养2次，均为肠炎沙门菌追问病史：3月前心脏冠脉支架植入术，发热前曾到外地旅游，吃海鲜后曾有腹泻，后发热诊断：血流感染，植入支架感染可能治疗：头孢曲松环丙沙星，2天后热退，痊愈出院,发热，伴寒战，外周血Wbc增高，考虑细菌感染时，应及时送血培养，以利尽快明确诊断,例2、血培养阳性的临床意义,女，65岁，糖尿病史25年发热4天，有畏寒、寒战，无呼吸道、泌尿道症状血培养2次，均为肺炎克雷伯菌生长，B超提示肝区低密度灶，肝脓肿可能诊断：肝脓肿治疗：氨苄西林/舒巴坦左氧氟沙星，痊愈,血培养阳性时，应积极寻找感染灶或入侵途径，血培养细菌与感染灶或入侵途径常见病原菌相符时，培养结果有临床意义,总结,重视血培养在临床血流感染诊治中的作用根据指征，提高送检率遵从CLSI指南，加强血培养的规范化加强实验室与临床的沟通，提高服务质量采用正确的抗感染治疗措施，降低死亡率,让我们做的更好！,谢谢大家!,