药物对神经系统的作用.ppt

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1、药物对神经系统的作用吕传真,“凡药三分毒”毒在肝,毒在肾,生殖系统,血液系统毒在神经系统,药物不良事件的发生与下列因素有关,1.体内代谢过程.如P450.2.排解途径 肾毒性.3.靶器官的选择性 生殖细胞、心肌细 胞、造血细胞、神经 细胞等趋向性有关.,一.药物性神经损伤发生的因素(一)机体因素 1.年龄 儿童B-B-B 未发育完全 老年人神经元细胞数减少 2.遗传 先天性P450 酶缺乏,细胞色素酶功能.某些药物 降解酶功能.如苯妥英钠在羟化酶 者排解延 迟到 30 40 h;300mg/日即可中毒.3.血脑屏障、年龄、外伤、感染、肿瘤破坏时,平时不易 进入的药物可以进入.,(二)药物原因

2、1.药物纯度决定,没有杂质的药物不易进入CNS,但有杂质 即进入CNS.如青霉素、卡马西平.2.药物本身的化学结构决定.如乙炔酮类药,脂溶性药物等 均易进入中枢神经系统.有些药物本性即是嗜神经性,例 如顺珀 抗肿瘤药物.3.给药途径与剂量 例如青霉素不能鞘内,仅能静滴;两性霉素可以鞘内,但与剂量密切相关.Baclofen 适量降低肌张力,大量则截 瘫,重则昏迷;安定剂小量镇静,大量安眠.,二.药物神经损害的临床表现(一)药物性脑病与脊髓病 1.脑白质脑病 临床表现为急性或慢 性进展性精神障碍,意识、智能障 碍和运动障碍.病程有急性、亚急性.,引起脑白质脑病的药物:A.抗肿瘤药 顺珀:该药金属珀

3、分 子非特殊地结合肿瘤组织,但也结合 组织中,包括 CNS.当与长春碱、博 来霉素(paramycin)联合应用时发 生率更高.,(b)阿糖孢苷:可出现偏瘫和视神经功能障碍.氟尿密定:当与左旋米唑合用时患病(c)甲氨蝶呤:鞍内注射产生蛛网膜炎、脊髓 炎和脑病.Sasazaki(1992)报告 83例静脉注射后,4 例发生脑白 质脑病.低剂量注射可引起慢性或 多灶性白质脑病.,B.驱虫药:左旋咪唑用于驱虫,亦作为 免疫激活剂与抗肿瘤药合用.临床表 现为肌痈,意识模糊、震颤、抽搐等.易被误诊为“脑炎”.头颅 MRI 可见 脑白质异常信号.国内并不少见.,2.预防接种后脑脊髓炎 疫苗有狂犬疫苗、百破

4、疫苗、乙肝疫苗、乙脑疫苗以及风 疹、水痘疫苗等.,3.继发于药物性其他病的脑病 药物性肝性脑病 药物性低血糖性脑病 药物性低钠性脑病 等,(二)药物诱导的脑病综合征 1.Reye 综合征:临床特殊为频繁恶心呕吐,数小时 内出现意识障碍、抽搐、去皮层或去大脑强直,直至死亡.实验室检查可见肝、肾功能异常,凝 血酶 元时间延长,血氨.病理:脑水肿 主要由急性肝、肾脂肪变性引起.常见于儿童.常 在病毒感染基础上,由阿斯匹林、水杨酸钠、狂犬 疫苗接种,亦有报道由口服四环素引起.,防治:儿童、幼儿少用或不用 Aspirin 及水杨酸制剂;有病毒感染时不 作预防接种.尽早血透有可能治疗.但死亡率 极高,(三

5、)药物性痫性发作 引起痫性发作的可能机制 1.癫痫患者,药物选择错误,致使 抗癫痫药物诱发癫痫.例苯妥英 钠、卡马西平等药物诱发失神 发作和肌阵挛型癫痫.,2.引起癫痫发作的药物有:A.中枢神经兴奋剂 咖啡因、可卡因、茶碱、麻黄素、士的宁等.在可卡因成瘾的人群中,约 20%有癫痫发作.儿童的哮喘病者,使用茶碱可发生癫痫或持 续状.氯脂醒,B.抗精神药物 几乎所有常用的抗精神病药物均可引起癫痫发作,发生率约占 1%.锂剂 氯氮平,美国(1991年)总结,服药者约 2.8%发生癫痫.大剂量者 4.4%,中剂量者 2.7%.小剂量者 1%.61.5%的服药者脑电图异常.吩噻嗪类药物 一般治疗剂量者癫

6、痫发生率为 9%.小剂量者为 0.5%.,C.抗抑郁药:很少发生率癫痫,一般为 0.1%.其中三环类抗抑郁药较高,达 4%.丙咪嗪约为 0.3%0.6%.,D.抗微生物药 抗结核药 异胭肼发生癫痫 1%3%.抗菌素-内酰胺药物,青霉素类药物,如青霉素发生率 0.3%.氨芐,羧芐青霉素均有致痫性.头孢唑林是一种强致痫剂.,(四)药物性脑血管病 1.药物性脉管炎:高浓度药物静滴引起.如青霉素、6-氨基已酸.麦角类药物,麦角新碱、溴隐亭、麦角咖啡 因 抗痛风药物,如别嘌呤醇,2.药物滥用性脑血管病 海洛英 药物注射后 6 24小时即可发生 脑梗死.苯丙胺类 与海洛英不同,这类药易发生蛛网 膜下腔出血

7、和脑出血.发生的原因 可能与该药引起中小血管内皮炎性 反应有关.麻黄碱 另一类成瘾剂.少数发生脑梗死,亦可发生脑出血.,3.避孕药与脑血管病 口服避孕药发生脑梗塞的比率约为0.1%相对危险率较不服避孕药者升高26倍.下列情况增高明显:吸烟 高血压 偏头痛,(五).药物性运动障碍1.药物性静坐不能A.可引起的药物:经典的抗精神病药物：氯丙嗪、氟奋乃静、氟哌丁醇、三氟拉嗪、奋乃静、美索达嗪等 抗抑郁药：丙咪嗪、氟西丁、舍曲林、曲唑哃 抗狂躁药：锂制剂 抗焦虑药：丁螺环酮、安定类 其他神经科药：卡马西平、左旋多巴,B.发病率:较弱抗精神病药物3-6月后,21%发病 氟呱丁醇治疗1周后,75%发病 氟

8、奋乃静,18%发病 氟西丁,9.8%-25%发病,C.临床类型 急性型 开始用药后或增加剂量后数小时 至数日发生 迟发型 用药 3 个月后发生 撤药型 停药后 6 周内发生 慢性型 停药后静坐不能持续 3 个月以上,D.治疗 抗帕金森药.如安坦、金刚烷胺.安定类药物.普通安定、氯硝安定.-受体阻断剂.心得安.可乐定,2.药物性肌张力障碍 肌张力障碍又称扭转痉挛.抗精神药物治疗中,约 2.5%可发生扭转痉挛.50%发生于 48 小时内,90%发生于 5 天内.引起的药物有:抗精神药物呱嗪类药较多,如氯呱丁醇、三 氯拉嗪等.氯氮平较少见.抗抑郁药氟西汀 亦可发生.非精神科药.美多巴、卡马西平、咪达

9、唑伦(咪唑安定)、苯妥英钠等.,3.迟发性运动障碍 定 义:长期(3 个月)抗精神药物治疗后发生运 动障碍,是一种持久的异常运动障碍.最早 于 1957 年由 Schonecker 报告氯丙嗪治疗 后的运动障碍.而 Tardive dyskinesis 是 1964 年 Faurbye 等命名.患病率:约为抗精神病药易治疗的 0.5 70%,平 均为20%.用药 1 年后患病发生率为 4%5%.,迟发性运动障碍的变异型:(1)迟发性肌张力障碍(2)迟发性静坐不能(3)迟发性秽语 抽动综合征(4)迟发性肌阵挛(5)停药或撤药运动障碍,4.抗精神药物恶性综合征 发生率约为抗精神药物治疗的 0.2%

10、2.0%.引起恶性综合征的药物有:氯丙嗪、氟奋乃静、氟呱丁醇、三 氟拉嗪、普罗嗪、硫利达嗪等抗精 神病药.,去甲丙咪嗪、阿米替林、氟西汀 等抗抑郁药物.其他药物,如苯丙胺、金刚烷胺、苯氟拉明、可乐因.有争议的药物:卡马西平、氯氮平、左旋多巴.,临床特征和诊断标准:A.传统诊断标准:必须有下列四大特征 意识改变(意识糊模、定向障碍、缄默、木僵、昏迷)肌僵 高热 植物神经功能障碍心率速 90次/分血压波动:收缩压波动 30mmHg 舒张压波动 5mmHg呼吸急促 25次/分多汗两便失禁.,B.可操作性诊断标准 主要条件:发热,肌僵直,CPK增高 次要条件:心动过速,血压波动,呼吸急促,多汗,意识障

11、碍和白细胞增高C.拟诊 服用抗精神病药物者出现锥体外系体征,同时伴发热者,(六)药物性周围神经病是所有药物性神经病中最常见的.临床表现:感觉性神经病 运动性神经病 混合性神经病病理改变:轴索退行性变 节段性脱髓鞘.,引起感觉性周围神经病的药物:顺珀阿糖孢苷氯霉素甲哨唑咪嗦硝唑 导眠能降脂药笑气,引起运动性周围神经病的药物:氯奎青霉胺西米替丁砷制剂神经节苷脂,引起混合性周围神经病的药物:长春新碱,舒拉明别嘌呤醇;秋水仙碱 呋喃西林,呋喃妥英胺碘酮,阿米替林,氯丙硫恩 锂制剂,双硫仑口服避孕药轴索变性为主:异烟肼,乙胺丁醇,数类药物中以抗肿瘤药物最常见,特别是顺珀和长春新碱.其次介阿霉素,引起脱髄

12、鞘病变.,药物性周围神经病的处理:1、重在预防，所有用药剂量要适当。2、立即停止用药。3、促使药物排泄。4、补充大剂量维生素。5、症状治疗：镇痛，理疗。,（七）药物性植物神经症状1、抗胆碱能综合征 A.临床表现:瞳孔散大,光反应迟钝,视力模糊,面色潮红,口干咽痛,皮肤干燥 意识朦胧,记忆不清,谵妄,妄想,幻觉.,B.引起抗胆碱能综合征的药物:麻醉剂,镇痛药及手术后用药:阿片类,东莨菪碱,阿托品,氯胺酮,氟烷.抗组胺类药物:异丙嗪,氯荼碱苯海拉明,赛克利嗪,苯吡胺等,.抗帕金森药:苯托品(Congetine),金刚烷胺,丙环啶.胃肠道解痉药:异丙胺,已环铵,莨菪碱,丙胺太林等.抗精神病药物:氯丙

13、嗪,硫利达嗪.抗抑郁药物:丙咪嗪,去甲替林,阿米替林.抗癲痫药:安定类.眼科用药:阿托品,后马托品等,2.胆碱能综合征副交感亢进综合征 A.临床表现:毒蕈碱样中毒:唾液增多,流泪,流汗,呼吸道分泌物增多,肠蠕动亢进,心率减慢,瞳孔缩小.烟碱样中毒:肌肉抽搐,发抖,肌无力,瘫痪 中枢神经表现为意识丧失,呼吸抑制.痫性发作,B.引起胆碱能综合征的药物:抗胆碱酯酶抑制剂:毒扁豆碱 吡啶斯的明 加蓝太敏 酶抑宁 新斯的明等.,(八).药物性肌肉病1.药物性肌痛,肌痉挛 引起的药物有:青霉胺,甘氨酸,卡托普利,利福平,利尿剂,沙丁醇(舒喘灵),普鲁卡因酰胺,秋水仙碱,西米替丁,G-CSF,吲哚咯尔等,2.药物性肌病,包括横纹肌溶解症:A.引起药物性肌病的药物:青霉胺;对氨基已酸,18g/日,连续应用4-6周 可发生肌病;氯奎;秋水仙素;肾上腺皮质激素;西米替丁;胺碘酮,B.横纹肌溶解症,表现为肌痛,肌红蛋白尿,肾功能衰竭.引起的药物:阿片类,阿糖孢苷,巴比妥,安定,苯丙醇胺,酚噻嗪类,茶碱,甘草,环孢菌素,抗精神病药,两性霉素,异胭肼,他汀类药物,链霉素,链激酶,麻醉剂等.,药物性肌肉病的处理:尽早发现血浆交换血透,谢谢！,