药物剂型与临床-朱照静.ppt

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1、重庆医药高等专科学校 朱照静,药物剂型与临床疗效,朱照静简历,国家自然科学基金委员会同行评议专家国家食品药品监督管理局新药审评委员全国食品药品职业教育教学指导委员会药物制剂专业委员会主任委员全国高职高专医药类专业教学资源建设专家委员会委员中国医药教育协会理事重庆大学客座教授重庆医科大学博士生导师西南大学硕士生导师重庆药学会常务理事江苏省科技厅审评专家福建省科技厅审评专家重庆市科学技术委员会审评专家重庆市经济委员会审评专家重庆市发展改革委员会审评专家重庆市卫生局审评专家重庆市药品监督管理局审评专家中草药、中国药科大学学报、中国抗生素杂志、生物医学工程与临床、重庆医学编委、重庆医药高等专科学校学报

2、主编,博士后 教授 博导 副校长重庆市教学名师,药物与药品,药物是指能影响机体生理、生化和病理过程，用以预防、诊断、治疗疾病和有目的地调节生理机能的物质。药品是指用于预防、治疗、诊断人的疾病和有目的地调节人的生理机能，并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。,药物剂型,药物分子结构,患者或病原微生物的敏感性,病灶组织浓度,药品的疗效,药物剂型,剂型：为了发挥药物最大的疗效，减少副作用及毒性，便于应用及贮存、运输，根据药物的性质、用药目的及给药途径，将原料药加工制成适宜的给药形

3、式。制剂：根据药典、制剂规范或其它现成的处方，将原料药物按照某种剂型制成具有一定规格，可直接用于防病治病或诊断疾病的药物制品。剂型是药物应用的必要形式，药物的临床疗效必须通过剂型才能发挥效用。,药物剂型的作用,剂型是一切药物施予机体前的最后形式剂型直接关系到治病救人的速度和质量剂型直接关系到病人的顺应性、毒副作用和药物的治疗效果剂型体现了一个国家的医疗用药水平和工业生产水平,药物剂型的作用,药物制成不同的剂型，可有不同的用药部位、给药途径和释药性能。同一药物制成不同的剂型，往往出现不同的效应，如作用效果、起效时间、作用强度、作用部位及持续时间、毒副作用等。过去长期认为只有药物的化学结构决定药效

4、。药物剂型不仅赋予一定的外形，而且也与临床治疗效果有关。药品的药效不仅与药物的化学结构有关，同时还受到各种剂型因素、生物因素的影响，而且有时这些影响也很重要。,剂型可改变药物的作用性质,1.硫酸镁口服溶液剂，由于具有一定的渗透压，使肠内保持大量水分，机械地刺激肠蠕动而用作泻下药，同时刺激十二指肠粘膜反射性引起胆汁排出而有利胆作用；10硫酸镁注射液，能抑制大脑中枢神经，具有镇静、解痉作用。2.1%依沙丫啶注射液可刺激子宫肌肉收缩，使子宫肌紧张度增加，用于引产；0.1%-0.2%依沙丫啶溶液，具有革兰阳性细菌及少革兰阴性细菌有较强的杀灭作用，对球菌尤其是链球菌的抗菌作用较强，用于各创伤，渗出、糜烂

5、的感染性皮肤病及伤口冲洗。,剂型改变药物的吸收速率和生物利用度,剂型不同，药物从制剂中溶出的速度不同，故而影响药物吸收速率和生物利用度。药物含量相等的药物制剂，因药物晶型、粒度差异、剂型不同、处方组成或制备工艺不同，其生物利用度常有较大不同。例如：1.吲哚美辛片溶出速率慢，影响吸收。每日所需剂量为200-300 mg，刺激性大，几乎被淘汰；后采用胶囊剂，改善药物的溶出速率，促进了药物的吸收，用较少剂量75-100 mg即可，不良反应大大降低。2.澳大利亚曾发生苯妥英钠胶囊引起患者中毒的事件，原因是将原来所用的填充剂硫酸钙改由乳糖替代，乳糖易吸湿、溶解快，药物吸收大幅增加，致使血药浓度过高而造成

6、中毒。,影响药物作用的因素,药物剂型设计的原则,Safety（ADME/T）血浓/分布改变Efficacy（PK/PD）血浓/分布改变Controllability 质量可控性Stability 稳定性/有效期Compliance 顺应性 Economy 经济性根本目的：安全、有效,剂型设计的依据,1.药物生物学性质吸收的速度和程度：药物的治疗窗：消除速度：GI中的稳定性;体内分布情况等:毒性或刺激性等:,剂型设计的依据,1.药物的生物学性质：剂型因素对吸收的影响包括剂型、给药途径、处方、工艺药物崩解溶出吸收体内靶点疗效液体制剂固体制剂水溶液油溶液溶液型 胶体型 乳剂型 混悬型口崩片胶囊剂片剂

7、(速溶普通包衣)缓释/控释 ivimpo（生物利用度=？可以口服？其它非注射给药？）,剂型设计的依据,药物的生物学分类系统（BCS）溶出度好，生物膜透过性好：溶出度差，生物膜透过性好：体内外相关性好 溶出度好，生物膜透过性差：体内外相关性差 溶出度差，生物膜透过性差：*体内外相关性（IVIVC）：体外溶出与体内吸收,剂型设计的依据,2.药物的理化性质物理状态：固体制剂稳定、剂量准、生产效率高、使用方便，口服固体制剂占70%溶解度：溶出速率：难溶性/溶出慢，取决于制剂手段 分子量：pKa：未解离型易吸收；,剂型设计的依据,2.药物的理化性质分配系数：适当的脂溶性有利于吸收 多晶型：溶解、溶出、稳

8、定、吸收（可的松5种晶型）挥发性：微囊化/软胶囊/乳剂型等粉体学：粒度，形态，流动性，可压性，吸湿性等熔 点:,Yalkowsky-Valvani溶解度方程：logSw=0.5-0.01(MP-25)-logKo/w药物熔点(MP)越高，油水分配系数(K)越大，溶解度越小。,剂型设计的依据,2.药物的理化性质：稳定性胃肠道中的稳定：首过效应：化学稳定性：物理稳定性：如乳剂，混悬剂 生物稳定性：配伍问题(复方、辅料)：,剂型设计的依据,3.临床治疗的需要全身起效/局部起效 急症、重症 速效、长效？（口崩，缓释/控释）治疗、预防？（硝酸甘油：舌下、透皮、口服）长期用药、短期用药、一次性用药？特殊情

9、况：缺水、吞咽难、不配合、难以到达特殊病种：治疗肿瘤时对安全性要求可能适当降低,剂型设计的依据,3.临床治疗的需要：用药的顺应性一般特殊味觉的药 长期用药体积不宜太大，或数量太多长期用药每日次数不宜太多长期用药不宜注射长期用药不宜特殊途径：栓剂/眼部用药药物的外观性价比,剂型设计的依据,剂型的选择普通制剂-DDS口服给药（占70%以上）：溶出度较高：口服吸收好：长期用药：用于胃肠道给药：使用方便、安全、自然：尽可能首选,剂型设计的依据,剂型的选择注射给药：口服吸收不好：在胃肠道中不稳定：急救（抢救）：重症（如肿瘤）：速效（如麻醉）：不能口服的病人：长效（如微球）：特殊情况（如植入剂）：,剂型设

10、计的依据,剂型的选择皮肤/粘膜给药用于不同的局部：作用持久而稳定（如贴剂）：使用方便、安全：口服给药首过作用强（舌下、直肠等）：发挥速效作用（如吸入、舌下）：其它给药途径不方便时（如小儿直肠给药）：,可能引起安全问题的剂型因素,辅料的种类（性质）/用量/来源/型号：药物的溶出行为（疏水变为亲水辅材料）释控释制剂中药物的释放速度和模型（缓释材料，渗透压物质，致孔剂等）药物的吸收速度与程度（疏水变为亲水辅材料）透皮吸收（吸收促进剂）药物的安全性（乳糖）抑菌剂的抑菌效果制剂的其它特性：可压性，流动性等,可能引起安全问题的剂型因素,其它常见剂型因素 给药途径：局部/口服/全身剂型的规格、形状、尺寸等：

11、主药/辅料的比例、重量、体积 主药：性状、理化性质、质量标准、产地、储存条件、有效期、生产原料药的溶剂、试剂和中间体及质量标准包装：包材种类，遮光，防潮功能，容器大小形状，单剂量/多剂量，普通/预填式，安瓿/带塞玻瓶，瓶/泡罩，玻瓶/PE瓶/输液袋，干燥剂，封口系统，生产商,可能引起安全问题的工艺因素,制备工艺灭菌工艺：灭菌方法，条件，步骤，设备，洁净要求，交叉污染：制备工艺：制粒方法，干燥方法，制备设备：类型，型号，操作原理，生产过程的质控方法,齐二药假药事件（2006年4月）,进口丙二醇:每吨1.7万元江苏二甘醇每吨6000多元,欣弗劣药事件（2006年7月）,克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液,

12、“拜斯亭”药品名是西立伐他汀钠片，主要是通过降低胆固醇和血脂来治疗冠心病等心血管病。“拜斯亭”等“他汀”类降脂药物的不良反应：轻者造成肝功能损害，转氨酶超出正常值倍，或肌肉酸痛；重者则导致人体内横纹肌溶解，产生黑尿，肾功能急骤衰竭而死。,药物剂型与临床疗效,药物剂型和给药途径选择与临床疗效密切相关，同一药物给药途径不同可能产生不同的疗效，或相同的剂型所用的辅料和制备工艺不同，其疗效或不良反应会有明显的差异。,临床药物剂型不合理应用的表现,破坏胶囊剂服用 胶囊剂的胶囊壳对药物起遮味、保护等作用，临床上为 了儿童用药方便，常把成人用的胶囊剂破分用于小儿，这样不仅破坏了胶囊壳的保护作用，同时释放了药

13、物不良味道、增加药物的刺激性和副作用。常可造成儿童恶心、呕吐等不良反应，而且还增加了药物污染的机会。,破分肠溶片剂服用 肠溶片剂外的肠溶衣对药物的片芯起保护作用，一方面防止药物在胃液中破坏或水解而降低疗效，另一方面减少药物对胃部黏膜的刺激。临床上为了儿童用药或其他使用方便，常把肠溶片剂破分或研碎服用，大大降低了药物疗效，同时增加了药物的不良反应。如胰酶片、头孢呋辛脂片等破分使用疗效降低；红霉素肠溶片、阿司匹林肠溶片、消炎痛肠溶片等破分使用常可造成胃溃疡、胃出血等现象发生。,临床药物剂型不合理应用的表现,破分缓释片、控释片服用 缓释片、控释片服用后能够维持稳定有效的血药浓度，对于提高药物疗效、减

14、少服药次 均具有重要作用。破分服用后，破坏了剂型结构，不具有缓释、控释的功能，可使药物在短时间内大量释出，血药浓度增高，发生毒性反应或不良反应的可能性大大增加，如硝苯吡啶控释片、芬必得缓释片等均应避免破分服用。,临床药物剂型不合理应用的表现,舌下含化药或口腔含化药用于口服 舌下含化药是根据药物的脂溶性特点，舌下给药后吸收完全而迅速，血药浓度高，发挥疗效快，如硝酸甘油片、复方丹参滴丸、速效 救心丸等改为口服给药则吸收缓慢，易在肝内灭活，血药浓度低，疗效仅为舌下含服的1/10，且不能发挥急救的作用。口腔含化药是口腔内部局部给药，仅具有局部治疗功能，如草珊瑚含片、西地碘含片等如改为口服给药起不到局部

15、治疗作用，疗效大大降低。,临床药物剂型不合理应用的表现,临床药物剂型不合理应用的表现,注射剂用于口服或外用(1)注射剂口服或外用不经济，并有可能无效；(2)注射剂口服或外用可能只发挥局部作用，而达不到全身给药的目的；(3)对于只宜注射给药的药物改为口服，或是药物受消化液或胃液酶的破坏，从而失效或减效，或是刺激消化道黏膜造成不良反应等。,肌注注射剂用于静脉注射或静脉滴注给药用 由于同一药物不同规格的注射剂所用的溶媒不同，工艺处处方不同，制剂工艺和质量标准要求不同，随意替代使用，可引起严重的不良反应，甚至危及患者的生命安全。临床曾有将肌注VitB1、VitB12静滴使用导致严重不良反应的报道。因此

16、，同是注射剂不同规格和不同给药途径的药品，也是不能随意替代的。,临床药物剂型不合理应用的表现,注射剂用于滴眼使用 注射剂、滴眼剂均有各自不同的质量标准和质量要求。眼睛是人体重要器官，也是最娇嫩的器官，因此眼用制剂在某些方面有其特殊的质量标准和质量要求，如pH值、渗透压等要求还高于注射剂，因此随意将注射剂用作滴眼剂使用显然是不妥的。,临床药物剂型不合理应用的表现,临床药物剂型不合理应用的表现,滴眼剂用于滴耳，滴眼剂与滴耳剂溶剂不同，滴眼剂以水为溶剂，而滴耳剂则以甘油为溶剂。口服片剂用于阴道，普通口服片剂不含发泡剂或易溶基质，因此在阴道内很难完全溶解，显效甚微，而且一旦发生药物过敏也难以确定其原因

17、。吸入剂使用不当，可造成无效。以及舌下含化片直接吞服，影响药物疗效。,影响药效的因素除药物的性质、剂型、剂量、给药途径、给药方案外，尚有：(1)生物节律：时辰给药(2)用药时机：如抗休克用药中，扩血管药、缩血管药应用时机。(3)特异质反应(4)首剂用量 1）首剂加倍 如磺胺类抗感染药首次常采用两倍于常规的剂量，以缩短达到有效血药浓度的时间。2）首剂减半 如受体阻滞剂哌唑嗪首剂常减半以避免体位性低血压。(5)含服与吞服：如硝酸甘油，舌下含服用药可避免肠粘膜和肝脏的首过效应，故生效快，但维持时间短。,影响药效的几种特异因素,药物因素药物的剂量、剂型及给药途径,剂量：不同的剂量产生的药效是不一样的。

18、一般地说，在一定范围内随剂量增加，药物在体内浓度越高，作用也就越强，当超过某一剂量时可能引起中毒。某些药物在不同剂量下产生不同性质的作用，如巴比妥类药物：小剂量镇静，大剂量麻醉。剂型：剂型可影响吸收速度。一般而言，注射剂中，水溶液较油溶液吸收快，口服剂中，溶液剂较片剂、胶囊吸收快，缓释剂可使药物缓慢释放，延长疗效。给药途径：不同给药途径对药物的吸收、分布、代谢和排泄都有较大影响，表现为强度不同，甚至会改变作用性质，如硫酸镁内服导泻，肌注抑制中枢，降低血压。,药物因素给药间隔时间、疗程及用药时间,给药间隔时间：这对于维持稳定有效的血药浓度至关重要。不按规定的间隔时间给药，血药浓度产生波动，给药频

19、率过高中毒、过低无效。如抗菌素，血药浓度在有效与无效之间波动，细菌很容易产生耐药性。疗程：是根据疾病及病程确定的，指为达到一定治疗目的而连续用药的时间。一般在症状消失后即可停药，但抗生素往往要保持一定时间；降压药不能突然停药，否则易造成血压反跳，症状加剧；抗结核药需半年以上。用药时间：这应根据药物的性质、对胃肠道刺激性、病人的耐受力和需要产生作用的时间来考虑。,药物因素药物相互作用,药物相互作用：即两种或两种以上药物同时或先后应用，在疗效上发生了改变或产生新的不良反应。按其药效的增减，可分为协同作用和拮抗作用。协同作用：有增加疗效的如SMZTMP，作用大大增强；也有增强毒性的如氨基甙类高效利尿

20、剂，耳毒性增大。拮抗作用：有降低疗效的如青霉素红霉素，前者疗效降低；也有减轻毒性的如普鲁卡因肾上腺素，前者毒性减轻。配伍禁忌：临床联合用药后引起药物间在药理、物理或化学性质上发生变化，而影响疗效甚至病人用药安全。如散瞳药和缩瞳药联用；肾上腺素在碱性条件下氧化失效；生物碱水溶液有碘时会产生沉淀等。,机体因素生理因素,年龄：小儿，肝肾功能发育不全，对药物反应敏感，易中毒或损害机体。用量应按体重折算。老人，生理功能减退，吸收下降，血中游离的药物增多等，其用药量约等于四分之三成人量。性别：妇女因脂肪含量高，体液总量低，可影响药物的分布，另外，月经、妊娠、分娩、哺乳期等，用药时均应注意。心理：精神因素可

21、影响药物的疗效，有些病如头痛、心绞痛、术后痛、感冒咳嗽等服用安慰剂可获得3050%的疗效，这很重要，但不能因此敷衍或欺骗病人。个体差异：出现高敏性或耐受性。,机体因素病理因素,药物的作用与机体的状态有关，如解热镇痛药只对发热机体起作用；肝肾功能不良影响药物的清除率。,药物的量效关系,药物的药理效应在一定范围内随剂量的增加（变化）而加强（变化），这种剂量与效应之间的关系称量效关系。,口服药物剂型,口服药物剂型的用药时间,根据时辰药理学，选择最适宜的服用药物时间增强药效，提高生物利用度减少、规避不良反应降低给药剂量，节约医药资源提高用药依从性,临床常见的给药方法及用药注意,激素类药宜在早晨一次服用

22、，比一日三次服用副作用小得多，因早晨6-8时是肾上腺素分泌的高峰期，晚10时最低。降压药（如胍乙啶）不宜在早晨服用，早晨作用最强。因人在早晨的血压最低，很容易引起体位性低血压，必须用宜少量。而晚餐后约7时，由于激素分泌变化，血压最高，此时服用降压药疗效最佳。抗组胺药如扑尔敏等，早7点服疗效可持续15-17小时，若晚7点服则只能持续6-8小时。,临床常见的给药方法及用药注意,中 午：止痛药宜中午服用，因11-12时痛觉最敏感。而最不敏感为上午9时。空腹服用：头孢类抗生素、肠溶红霉素、利福平、驱虫药、盐类泻药，如硫酸镁（保持较高浓度，迅速发挥作用，避免食物影响吸收，提高生物利用度）等。饭 前：苦味

23、药（饭前10分钟）（可增加食欲和胃液分泌）；药用炭（便于吸附有害物及气体）；解痉药如阿托品、止吐药(如胃复安饭前30分钟)、抗酸药如碳酸氢钠（直接作用），氢氧化铝（保护胃壁）；异烟肼、利福平、氨苄青等（因食物可使其生物利用度下降）等。,临床常见的给药方法及用药注意,饭 时：助消化药，如多酶片（及时发挥作用）等。饭 后：大部分药物可在饭后服用，特别是刺激性药物如：阿司匹林、甲硝唑、消炎痛、强力霉素、黄连素、磺胺类、呋喃妥因、苯妥因钠、利尿药（因食物可使其生物利用度增加）等。睡 前：催眠药如安定等（使适时入睡）。另外，夜12时到次日凌晨2时是哮喘病发作期，故平喘药宜睡前服。泻药可睡前服，以便8-1

24、2小时排便。夜 间：心脏病人对洋地黄的敏感性夜间比白天高40倍，糖尿病人在凌晨4点对胰岛素最敏感，较小量就可。,不能同时服用：如异烟肼利福平，二者不可同时早晨服用，因这样可使后者的半衰期缩短，而两药同时用增加前者对肝脏的毒性作用。正确用法为：利福平宜清晨空腹服用，异烟肼宜晚上饭前服用（这样既减少二者作用机会，又不影响协同作用）。再如妈咪爱（或丽珠肠乐）抗生素。定 时：抗菌素类（维持有效浓度）。必 要 时：解痉止痛药、退烧药、心绞痛药等。,临床常见的给药方法及用药注意,临床常见的给药方法及用药注意,含服药不宜吞服：如四季润喉片、华素片、速效救心丸等。不要破坏药物剂型：控释剂、缓释剂、胶囊剂、肠溶

25、剂等易被胃酸破坏或对胃有刺激性，故不宜掰开服用。用药后的正常反应：如安定类（抗焦虑药）、扑尔敏（抗组胺药）、某些降压药服用后常产生头昏、思想不集中等反应，故不宜从事高度集中或危险的工作，有些药物停用后药效持续达1-2天，所以更要注意安全；铋剂、硫酸亚铁等使粪便变黑；利福平服用后，大小便、吐液均桔红色；消炎痛有服用后粪便变绿。对于这些现象，病人不要惊慌，要咨询医生或药师。,多饮水：磺胺药（稀释尿液，加速排泄，防止尿道形成结晶）、解热镇痛药（防止出汗过多，虚脱）。这里指多次饮水，并不是一次饮很多水。与食物同服：罗红霉素在与牛奶同服后吸收良好，分布增高。但利福平、甲硝唑等药物与牛奶豆浆等同服形成难溶

26、性不吸收的络合物，有人报导，空腹服用利福平，1小时后血药浓度达高峰，与牛奶同服，1小时后很低。服用铁剂不宜饮茶。,临床常见的给药方法及用药注意,口服药物剂型需要嚼碎服用的药品,复方胃舒平、氢氧化铝片、胶体次枸橼酸铋片，嚼碎后进入胃中很快地在胃壁上形成一层保护膜，从而减轻胃内容物对胃壁溃疡的刺激；酵母片，因其含有黏性物质较多，不嚼碎在胃内形成黏性团块，会影响药品的作用；心绞痛发作时，应将硝酸甘油片嚼碎含于舌下，才能迅速缓解心绞痛症状；高血压患者在血压突然增高，立即取一片硝苯地平（心痛定）嚼碎舌下含化，则能起到速效降压作用，从而免除血压过高可能带来的危险。,肠溶片 肠溶片在胃液中2小时不会发生崩解

27、或溶解，如果吃药时，把肠溶片嚼碎，也就失去了上述的保护意义。缓释片 缓释片的外观与普通片剂相似，但在药片外包有一层半透膜。若嚼碎服用，则破坏了半透膜，不能起到缓慢释放药物的作用。控释片 控释片是指将药物置入一种人工合成的优质惰性聚合物中，口服后，药物按要求缓慢恒速或接近恒速地释放，即定时定量释放，药物释放完毕，聚合物随之溶化或排出体外。且每日用药次数比普通片剂少。因此，不能嚼碎服用。,口服药物剂型不可嚼碎服用的药品,助消化药 如胃蛋白酶合剂、胰蛋白酶、淀粉酶、多酶片、乳酶生、酵母片等，此类药中多是酶、活性蛋白质或益生细菌，受热后即凝固变性而失去作用，达不到助消化的目的。维生素类 维生素类中的维

28、生素C、维生素B1、维生素B2性质不稳定，受热后易还原破坏而失去药效。止咳糖浆类 此类糖浆为复方制剂，若用热水冲服，会稀释糖浆，降低黏稠度，不能在呼吸道形成一种保护性的“薄膜”，影响疗效。,口服药物剂型不宜用热水送服的药品,平喘药 茶碱或茶碱控释片（舒弗美）、氨茶碱、胆茶碱、二羟基茶碱（喘定）等，由于其可提高肾血流量，具有利尿作用，使尿量增多，易致脱水，出现口干、多尿或心悸；同时哮喘者又往往伴有血容量较低。因此，宜注意适量补充液体，多喝白开水。利胆药 利胆药能促进胆汁分泌和排出，机械地冲洗胆道，有助于排出胆道内的泥沙样结石和胆结石术后少量的残留结石。但利胆药中苯丙醇（利胆醇）、曲匹布通（舒胆通

29、）、羟甲香豆素（胆通）、去氢胆酸和熊去氧胆酸服后可引起胆汁的过度分泌和腹泻，因此，服用期间应尽量多喝水，以避免过度腹泻而脱水。,宜多喝水的药品,口服药物剂型宜多饮水送服的药品,双磷酸盐 阿仑膦酸钠（福善美）、氯膦酸二钠（固令）、帕米膦酸钠（博宁）、唑来磷酸（密固达）在用于治疗高钙血症时，因可致电解质紊乱和水丢失，故应注意补充液体，使每日的尿量达2000ml以上。不能将氯膦酸盐与含有钙或其它二价阳离子的牛奶、食物或药物同服，因为它们会减少氯膦酸盐的吸收。抗痛风药 应用排尿酸药如磺吡酮（痛风利仙）、丙磺舒（羧苯磺胺）或别嘌呤醇的过程中，应多饮水，每日保持尿量在2000ml以上，同时应碱化尿液，使酸

30、碱度（pH）保持在6以上，以防止尿酸在排出过程中在泌尿道形成结石。,口服药物剂型宜多饮水送服的药品,抗尿结石药 服用中成药排石汤、排石冲剂；或西药消石素后，都应多饮水，保持每日尿量在2500-3000ml，以冲洗尿道，并稀释尿液，降低尿液中盐类的浓度，减少尿盐沉淀的机会。电解质 口服补液盐（ORS）粉、补液盐3号粉，按说明书要求每袋加足量的凉开水冲溶后服下。,口服药物剂型宜多饮水送服的药品,（1）有些微生态制剂要求低温（2-10）下保存，如双歧三联活菌胶囊（培菲康）。（2）有些活菌不耐酸，宜在餐前30分钟服用，如双歧杆菌活菌（丽珠肠乐），以避免就餐时刺激胃酸的分泌使酸性增加而灭活菌体。（3）大

31、多数微生态制剂不耐热，服用时不宜以热水送服，宜选用温开水。（4）不宜与抗生素、小檗碱（黄连素）、药用炭、鞣酸蛋白、铋剂、氢氧化铝同服，以免杀灭菌株或减弱药效，可错开时间约2小时。,口服微生态制剂正确服用方法,注射剂型药物,常见注射剂的不合理使用,注射剂用于口服、滴眼给药途径不当，如肌注药品静脉给药，静滴药品用于静推，要求静推药品静滴等等给药剂量、给药时间不合理加药方法、给药顺序和注射溶媒等选择不当输液滴速不当药物不合理配伍,时间(小时),药动学/药效学与抗生素疗效,浓度,MIC,青霉素头孢菌素类,氨基糖苷喹诺酮类,TimeMIC(时间依赖性杀菌),MIC,AUC(Cmax)/MIC(浓度依赖性

32、杀菌),时间/浓度依赖型抗生素,常用溶媒的PH值,中国药典.二部S.2010,临床应用时注意滴速的药物,肠外营养药物 血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物 易刺激血管引起静脉炎的药物 调节水、电解质及酸碱平衡药物 其他,肠外营养药物,氨基酸类药物，0.1g/kg/hr若滴速过快，高渗作用可造成人体细胞内脱水，使细胞间液减少，增加细胞外液容量，从而血容量急剧增加，破坏红细胞，增加循环系统负担，造成头晕、呕吐、心动过速或过缓等现象。对老年、心肺功能差的病人尤应注意。特别是一些肾病患者，更应控制滴速。,肠外营养药物,脂肪乳，0.15g/kg/hr脂肪乳的不良反应多与滴速过快有关。急性反应症状有：

33、发热、发冷、恶心、心悸、呼吸困难、休克等，长时间大量输注可引起循环超负荷综合征。脂肪乳的滴注速度及剂量应根据患者廓清脂肪的能力来调整，以免输注速度过快，引起脂肪代谢紊乱，特别是肝、肾功能不全、严重的高脂血症患者。,血药浓度超过安全范围可引起毒性反应的药物,氨茶碱、林可霉素、氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥、利多卡因、普鲁卡因等，这些药物治疗安全范围窄，药动学的个体差异大，引起的毒性反应对个体有很大伤害，甚至引起死亡，是治疗药物监测的主要对象。万古霉素滴注过快可引起“红人综合征”。氨基糖苷类抗生素，持续高浓度引起的耳毒性反应可致永久性耳聋。,易刺激血管引起静脉炎的药物,此类药物有红霉素、磷霉素、万古霉

34、素、两性霉素B等。例：0.9g红霉素加入500ml液体，患者自行加快速度，1h内滴入后出现上肢肿胀，随后逐渐出现手指活动受限及桡侧肌肉萎缩。适宜滴速在40滴/min左右，以免刺激周围神经。,调节电解质平衡的药物,氯化钾，使用时应注意患者血钾水平和输液的钾含量。输入血浆中的钾离子向细胞内转移需要一定时间，如果输入过快，则钾离子来不及向细胞内转移，过量后出现疲乏、肌张力降低、反射消失、周围循环衰竭、心率减慢甚至心脏停搏。控制0.75g/hr。钠盐也不能过快，以免引起各种神经毒性反应，如嗜睡、神经错乱和幻觉、惊厥、蛛网膜炎、昏迷及致死性脑病等。镁、钙等其他血清电解质的浓度超出正常值也会引起严重的不良

35、反应，治疗酸中毒的乳酸钠应根据病人的二氧化碳结合力计算用量，速度控制在50滴/min内。,其 他,多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素等血管活性药物输注时，应密切观察病人血压、心率、脉搏、四肢温度及尿量等。根据病情变化，调整滴速，使血压维持在正常水平。内酰胺类抗生素中很多品种，有安全性好、不良反应小等优点，为了提高疗效，以充分发挥其繁殖期杀菌剂的优势，可高浓度快速输入，同时还可减少药物的降解。甘露醇在用于降低颅内压时，需快速滴入使血浆形成高渗状态，输入速度可达250300滴/min（但为让患者有一适应过程，避免即刻过度刺激血管，在输液开始的5 min内仍应保持一般输液速度）。,外用药物,软膏剂（1）涂

36、敷前将皮肤清洗干净。（2）对有破损、溃烂、渗出的部位不要涂敷。如急性湿疹，在渗出期采用湿敷方法可收到显著的疗效，若用软膏反可使炎症加剧、渗出增加。相反对急性无渗出性糜烂则宜用粉剂或软膏。（3）涂布部位有烧灼或瘙痒、发红、肿胀、出疹等反应者，应即停药，并将局部药品洗净。（4）一些药涂后采用封包（即用塑料膜、胶布包裹皮肤）可显著地提高角质层的含水量，封包条件下的角质层含水量可由15增至50，增加药的吸收，亦可提高疗效。（5）涂敷后轻轻按摩可提高疗效。（6）不宜涂敷于口腔、眼结膜。,正确使用外用药品,滴眼剂（1）清洁双手，头后仰，眼往上望，用食指轻轻将下眼睑拉开成一钩袋状；（2）将药液从眼角侧滴入眼

37、袋内，每次滴1-2滴，滴眼时应距1-2cm；（3）轻轻地闭上眼1-2分钟，同时用手指轻轻压住鼻梁；（4）要用手指轻轻按压眼内眦，以防药液分流降低眼内局部用药浓度及药液经鼻泪管流入口腔引起不适；（5）若同时使用两种药液，宜间隔10分钟以上；（6）滴眼剂不宜多次打开使用，如药液出现浑浊或变色时，切勿再用；（7）白天宜用滴眼剂滴眼，反复多次，临睡前应用眼膏剂涂敷，便于附着眼壁维持时间长，有利于保持药物的浓度。（8）多剂量包装的滴眼液开封后，使用不应超过1个月，除非另有说明。医院病房用滴眼液正常的是开封后1星期丢弃。,正确使用外用药品,眼膏剂（1）清洁双手，用消毒的剪刀剪开眼膏管口；。（2）头后仰，眼

38、往上望，用食指轻轻将下眼睑拉开成一袋状；（3）压挤眼膏剂尾部，使眼膏成线状溢出，将约1cm长的眼膏挤进下眼袋内（如眼膏为盒装，将药膏抹在玻璃棒上涂敷下眼睑内），轻轻按摩2-3分钟以增加疗效，但注意不要使眼膏管口直接接触眼或眼睑；（4）眨眼数次，力使眼膏分布均匀，后闭眼休息2分钟，一般适于睡前使用；（5）用脱脂棉擦去眼外多余药膏，盖好管帽；（6）多次开管和连续使用超过1个月的眼膏不要再用。,正确使用外用药品,滴耳剂 滴耳剂主要用于耳道感染或疾患。如果耳聋不宜应用。鼓膜穿孔者也不要使用滴耳剂。（1）将滴耳剂的温度捂热以接近体温；（2）使头部微向一侧，患耳朝上，抓往耳垂轻轻拉向后上方使耳道变直，一般

39、每次滴入5-10滴，每日2次或参阅药品说明书的剂量；（3）滴入后稍事休息5分钟，更换另耳；（4）滴耳后用少许药棉塞住耳道；（5）注意观察滴耳后是否有刺痛或烧灼感；（6）连续用药3天，患耳仍然疼痛，应停止用药，并向医生或药师咨询。,正确使用外用药品,滴鼻剂 鼻腔和鼻窦内部均为黏膜覆被，鼻腔又深又窄，所以滴鼻时应头往后仰，适当吸气，使药液尽量达到较深部位。另外，鼻黏膜比较娇嫩，滴鼻剂必须对黏膜没有或仅有较小的刺激。（1）滴鼻前先呼气。头部向后仰依靠椅背，或仰卧于床上，肩部放一枕头，使头部后仰；（2）对准鼻孔，瓶壁不要接触到鼻黏膜，每次滴入2-3滴，儿童 1-2滴，每日3-4次或每次间隔4-6小时；

40、（3）滴后保持仰位1分钟，后坐直；（4）如滴鼻液流入口腔，可将其吐出；（5）过度频繁或延长使用时间可引起鼻塞症状的反复。连续用药3天以上，症状未好应向医生咨询；,正确使用外用药品,喷鼻剂 喷鼻剂是专供鼻腔使用的气雾剂，其包装带有阀门，使用时挤压阀门，药液以雾状喷射出来，供鼻腔外用。（1）喷鼻前先呼气；（2）头部稍向前倾斜，保持坐姿；（3）用力振摇气雾剂并将尖端塞入一个鼻孔，同时用手堵住另一 个鼻孔并闭上嘴；（4）挤压气雾剂的阀门喷药，每次喷入1-2掀或参阅说明书的剂 量，儿童1掀，每日3-4次，同时慢慢地用鼻子吸气；（5）喷药后将头尽力向前倾，置于两膝之间，10秒后坐直，使药液流入咽部，用嘴呼

41、吸；（6）更换另1个鼻孔重复前一过程，用毕后可用凉开水冲洗喷头。,正确使用外用药品,透皮贴剂（1）用前将所要贴敷部位的皮肤清洗干净，并稍稍晾干；（2）从包装内取出贴片，揭去附着的薄膜，但不要触及含药 部位；（3）贴于皮肤上，轻轻按压使之边缘与皮肤贴紧；（4）皮肤有破损、溃烂、渗出、红肿的部位不要贴敷；（5）不要贴在皮肤的皱折处、四肢下端或紧身衣服底下；（6）除说明书特殊注明，否则贴后不宜加温或烤火（特别注意正确使用“多瑞吉”）。,正确使用外用药品,气雾剂 使用气雾剂时，宜按下列步骤进行：（1）尽量将痰液咳出，口腔内的食物咽下；（2）用前将气雾剂摇匀，手持气雾剂，通常是倒转位置拿；（3）将双唇紧

42、贴近喷嘴，头稍微后倾，缓缓呼气尽量让肺部的 气体排尽；（4）于深呼吸的同时揿压气雾剂阀头，使舌头向下；准确掌握 剂量，明确每次给药掀压几下。（5）屏住呼吸约10-15秒，后用鼻子呼气；（6）用温水清洗口腔或用0.9氯化钠溶液漱口，喷雾后及时 擦洗喷嘴。,正确使用外用药品,含漱剂 含漱剂多为水溶液，使用时宜注意：（1）含漱剂中的成分多为消毒防腐药，含漱时不宜咽下或吞下；（2）幼儿或恶心、呕吐者暂时不宜含漱；（3）按说明书的要求稀释浓溶液，如3过氧化氢溶液一般稀释1倍、复方硼酸钠溶液一般稀释10倍；（4）含漱后宜保持口腔内药浓度20分钟，不宜马上饮水和进食。,正确使用外用药品,新的药物递释递释系统

43、,控释药物递释系统肺内给药递释系统口腔给药递释系统鼻腔给药递释系统结肠给药递释系统直肠给药递释系统,眼内给药递释系统透皮给药递释系统阴道给药递释系统子宫给药递释系统非肠道给药递释系统胃内给药递释系统,胰岛素的给药系统,胰岛素发展史,NPH胰岛素（中性鱼精蛋白胰岛素),胰岛素来源分类,动物胰岛素猪胰岛素牛胰岛素 人胰岛素半生物合成人胰岛素人胰岛素 胰岛素类似物,胰岛素作用时间,按作用时间长短可分为：超短效、短效、中效、长效以及预混胰岛素,氨基酸序列分类,动物胰岛素:猪胰岛素与人胰岛素结构类似，仅有一个氨基酸不同，即在B链第30位氨基酸不同，是将人胰岛素B30位上的苏氨酸换成了丙氨酸。牛胰岛素与人

44、胰岛素有3个氨基酸不同，人胰岛素B30位上的苏氨酸换成了丙氨酸、A8和A10位上的苏氨酸和异亮氨酸换成了丙氨酸和缬氨酸。人胰岛素：分子量为5734，是一种小分子的蛋白质，人胰岛素来源于胰岛素原的裂解，由A、B两条链组成，其中A链含21个氨基酸，B链含30个氨基酸，两条链间有两个二硫键连接，在A链内部还有一个二硫键，将6位和11位氨基酸连接起来。重组人胰岛素：包括丹麦诺和诺德公司的诺和灵、美国礼来公司的优泌林以及国内通化东宝公司生产的甘舒霖等系列，有短效、中效、短中效预混制剂(短效胰岛素占30%的预混制剂有诺和灵30R和优泌林70/30，短效和中效各占50%的制剂有诺和灵50R等)。胰岛素类似物

45、：人胰岛素为六聚体，皮下注射不能直接被吸收入血，必须解聚成单体或二聚体才能透过毛细血管进入血液循环发挥作用，而不同个体之间分解和吸收过程差异很大，且最后进入循环的胰岛素浓度会下降。,胰岛素的给药系统,1.注射给药 通过改变胰岛素的分子结构或不同分子结构的胰岛素组成，改变药物的作用速度和程度。改变注射给药方式2.非注射给药口服给药肺部给药 鼻腔、口腔、眼部和直肠等粘膜给药 透皮吸收给药 可调式胰岛素给药系统,注射给药胰岛素类似物,20世纪90年代末，在对胰岛素结构和成分的深入研究中发现，对肽链进行修饰可能改变其理化和生物学特征，研制出更适合人体生理需要的胰岛素类似物。或吸收更快、或吸收更加缓慢平

46、缓，但均未改变人胰岛素的主要生物学功能，并较重组人胰岛素能更好地模拟内源性胰岛素的分泌。其中，速效胰岛素类似物通过修饰胰岛素分子间及内部作用的重要区域，使其起效、达峰及维持时间较人胰岛素缩短，更符合生理餐后胰岛素谱，临床使用后可使餐后血糖更加平稳，一般不会引起夜间低血糖；而长效胰岛素类似物通过改变胰岛素等电点或增加胰岛素分子质量的方法，使其分解、吸收作用延长，吸收变异度小且无峰值，更好地模拟人体生理基础胰岛素的分泌，临床实践证明其应用后低血糖的危险性较中效人胰岛素小。,注射给药胰岛素类似物,（1）赖脯胰岛素(lispro)商品名为优泌乐(Humalog)，以大肠埃希菌(E coli)菌系为宿主

47、利用基因重组技术合成的速效胰岛素类似物，与人胰岛素结构不同之处在于将B链C端28位脯氨酸和29位的赖氨酸进行顺序交换。其主要特点为:可溶性，自我结合力低，皮下注射局部吸收快，起效、达峰及持续时间短。（2）门冬胰岛素(aspart)商品名为诺和锐(Novolog)，baker酵母菌为宿主利用重组DNA技术合成的速效人胰岛素类似物。与人胰岛素的不同之处在于，将带负电荷的门冬氨酸取代B链28位的脯氨酸，由于电荷排斥而阻碍了胰岛素单体间的自我聚合。皮下注射时较普通胰岛素吸收更快。（3）甘精胰岛素(glargine)商品名为来得时(lantus)，以非致病性Ecoli菌系为宿主合成的重组人胰岛素类似物，

48、其与人胰岛素不同之处在于A链21位的门冬氨基酸被甘氨酸取代,并且在B链C末端增加了2个精氨酸，从而使等电点从pH5升至67，使六聚体结构更稳定。甘精胰岛素在酸性溶液中(pH=40)呈溶解状态，皮下注射后pH 为74(中性环境)可形成微沉淀物，这些微沉淀物在较长时间里持续稳定地释放胰岛素单体,这使胰岛素的分解吸收及作用时间延长，持续释放发挥长效作用，其降糖作用可持续24h，并且无明显峰值出现，可以较好地模拟正常基础人胰岛素的分泌。（4）地特胰岛素(determir)商品名为诺和平(levemir)，一种可溶性中长效胰岛素类似物制剂，与普通人胰岛素相比，其去除了B链30位的氨基酸，并在B链29位的

49、赖氨酸上增加了一个14-C脂肪酸侧链。皮下注射后其吸收扩散速度缓慢，在血浆中98%99%与白蛋白结合，以极其缓慢的速度释放入血，血浆浓度平稳，峰谷曲线小，作用持续时间长。（5）Apidra(glulisine)商品名Apidra(暂无中文名)，rDNA来源的Glulisine胰岛素，是一种速效的重组DNA人胰岛素类似物。一般于餐前15min或进餐后20min内注射，1020min起效，1h后达高峰，作用可维持4h，降低餐后血糖高峰。它可以与长效胰岛素制剂联用。,注射给药胰岛素类似物,(6)速效胰岛素 均为胰岛素类似物，包括门冬胰岛素和赖脯胰岛素。速效胰岛素类似物避免了短效人胰岛素的缺点。它起效

50、快，达峰快，半衰期短，清除快，与餐后高血糖状态同步，恢复基础状态快，更加符合生理要求。（7）短效胰岛素 由未被修饰的胰岛素组成，起效相对迅速，皮下给药后，起始作用时间为30min，最大作用时间为3h，维持作用时间为8h。短效胰岛素被用于覆盖膳食的胰岛素需求，主要控制餐后血糖，为了能有时间吸收，应该在进餐前2030min注射，如果餐前血糖较低，则可在餐前立即注射。(8)中效胰岛素 最常见的制剂是低精蛋白锌胰岛素，是胰岛素与鱼精蛋白和锌离子形成的复合物，鱼精蛋白和胰岛素的分子比例为1：1，为白色混悬液，只用于皮下注射，起始作用时间为12h，最大作用时间为12h，维持作用时间为24h，一般与短效胰岛