药学综合知识与技能.ppt

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1、药学综合知识与技能,李元杰,第一章 药事服务,一、药学服务的基本要求1.药学服务的目标与基本要素药学服务的目标：提高药物治疗的安全性、经济性和适宜性，改善病人生活质量。药学服务的基本要素：与药物相关的服务，以患者为中心，以最大限度地改善病人身心健康为目标。2.从事药学服务应具备的素质：药学专业基础知识和技能；处方审核技能；沟通技巧；药历的作用、主要内容和格式；药学服务中的投诉与应对。,二、药学服务的内涵1.药学服务的内容药学服务的主要实施内容：有机结合医疗、药学与护理知识，医师、药师和护士协力，共同承担医疗责任；为患者和社会公众健康教育服务；积极参与疾病的预防、治疗和保健；指导、帮助患者合理地

2、使用药物；协助医护人员制定和实施药物治疗方案；定期对药物的使用和管理进行科学评估。药学服务的具体工作：处方审核；处方调剂；参与临床药物治疗；治疗药物监测；药物利用研究和评价；处方点评；药物不良反应监测和报告；药学信息服务；参与健康教育。,2.药学服务的对象药学服务的对象是公众，包括患者及家属、医护人员、卫生工作者、药品消费者及健康人群。药学服务的重要人群：用药周期长的慢性病患者或需长期甚至终生用药者；患有多种疾病、病情和用药复杂、需同时合并应用多种药品者；特殊人群如特殊体质、肝肾功能不全、过敏体质者、血液透析者、小儿、老年人、妊娠及哺乳期妇女等；用药效果不佳、需要重新选择药品或调整用药方案者；

3、用药后容易出现明显不良反应者；应用特殊剂型或给药途径，药物治疗窗窄需做监测者。3.药学服务的效果治疗学效果：改善病情或症状，如疼痛、发热、哮喘、高血压、高血脂、高血糖等。减少和降低发病率、复发率、并发症或死亡率。缩短住院时间，减少急诊次数和住院次数。安全性效果:有助于患者按时、按量和按疗程使用药物，提高治疗依从性。预防药品不良反应的发生，减少药源性疾病的几率。经济学效果：提高治疗效益/费用比值，减少医药资源的浪费。提高公众的健康意识，普及康复方法。,三、用药咨询服务1.患者用药咨询咨询内容：药品名称；适应症；用药方法：口服药品，正确服用方法、服用时间、用药前的特殊提示；缓、控释制剂与肠溶制剂的

4、服用方法；避免漏服及漏服后的补救方法；栓剂、滴眼剂和气雾剂等外用剂型的正确使用方法。剂量：首剂量、维持量及用药次数、间隔与疗程。服药后预计效果：起效时间、维持时间及疗效。其他，如不良反应、药物相互作用、替代药物或其他疗法等。药师需提供咨询的情况有：多药联用、依从性不好、处方用法与说明书不一致、配伍禁忌、需进行血药浓度监测、麻醉药品及精神药品、近期发现严重或罕见不良反应的药品等。,需要特别关注的问题对特殊人群老年人：语速要慢，辅助图片和文字，以助理解和记忆；女性：询问是否哺乳、怀孕和准备怀孕；疾病状况：肝肾功能等以及容易导致不良反应或中毒的药物。解释的技巧：使用描述性、容易理解的医学术语，尽量不

5、用带数字的术语。为特殊患者提供书面宣传材料，如首次用药者、依存性不好者、使用地高辛、茶碱等患者。尊重患者意愿、保护其隐私。及时回答不拖延。可询问或查资料。2.医师用药咨询提高药物治疗效果新药信息；合理用药信息；血药浓度监测。降低药物治疗风险药物新的不良反应信息；禁忌症；药物相互作用信息等。,3.护士用药咨询药物的适宜溶剂不宜选用氯化钠注射液溶解的药品：普拉睾酮（浑浊）、洛铂（降解）、两性霉素B（盐析、沉淀）、红霉素（浑浊或沉淀）、哌库溴铵（疗效降低）、氟罗沙星（结晶）。不宜选用5%葡萄糖溶解的药品：青霉素（裂解失效）、头孢菌素（浑浊或沉淀）、苯妥英钠（沉淀）、瑞普替酶（效价降低）、依托泊苷及替

6、尼泊苷（沉淀）。药物的稀释容积氯化钾：切忌直接静脉注射，一般静脉注射不宜超过0.2%0.4%（即12ml/500ml）；心律失常可用0.6%0.7%（即33.5ml/500ml）。头孢曲松钠：深部肌肉注射1g3.6ml注射用水或1%利多卡因；静脉注射1g10ml注射用水或氯化钠溶液；静脉滴注1g40ml或1g100ml输液中。药物的滴注速度关系到药物疗效、药物稳定性、患者安全性（滴注速度过快引起过敏或中毒等）。药物的配伍禁忌多巴胺与呋塞米配伍导致多巴胺氧化，最终成黑色物质。4.公众用药咨询大多是有关常见病的治疗、减肥、补钙、补充营养素等用药指导，如用药时间、注意事项、禁忌证、不良反应、药物相互

7、作用等。,第二章 处方调剂,一、处方概述1.处方的定义、性质分类及组成处方的定义：处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由执业药师或取得药学专业技术服务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。处方的性质：处方具有法律性、技术性和经济性。处方的分类：分为法定处方、医师处方和协定处方。处方的格式：处方由前记、处方正文、处方后记三部分组成。前记包括费别、临床诊断，并可添列特殊要求的项目。正文是处方的主要部分，以Rp或R表示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量等。后记包括医师签名、药品金额以及审核、调配、

8、核对、发药药学专业技术人员签名。2.处方的书写处方书写的基本要求字迹：清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明日期；空白处划一斜线以示处方完毕。,患者一般情况：清晰、完整，与病历一致；除特殊情况外，应当注明临床诊断。填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。每张处方限：一名患者用药；不得超过5种药品；不得超过7日用量，急诊处方不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长。药品类别：中药饮片单独开具处方；西药和中成药可分别开具处方，也可合开一张处方；每一种药品另起一行。药品名称：使用规范的中英文名称；不得自行编制药品缩写名称或使用代号。药品用量：

9、按照药品说明书规定的常规用法用量；需要超剂量使用时，医师应注明原因并再次签名；剂量与数量用阿拉伯数字书写。药品用法：用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊字样。处方中常见的外文缩写及含义Qod：隔日一次；qd：每日；qid：每日四次；tid：每日三次；po.：口服；pc.：餐后；ac.：餐前；qd：每日；qh：每小时；qn:每晚；qs：适量；sos：必要时；OD.：右眼；OS./OL.：左眼；OU.：双眼。易混淆药名（略）,二、处方审核1.资质审查审核资质：从事处方调配工作人员必须取得药学专业技术职务任职资格；取得执业医师资格者可开具处方。审核内容：

10、确认医师处方的合法性，包括处方类型、开具时间、报销方式、有效性、医师签字、规范性。逐项检查处方前记、正文和后记的诸项，应该清晰、完整，并确认处方的合法性。2.适宜性审核处方用药与临床诊断的相符性。剂量、用法和疗程的正确性。包括量单位规范、静脉给药的速度适宜、给药间隔依据药物半衰期确定。选用剂型、给药途径的合理性。是否有重复用药现象。对规定做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定。须做皮肤敏感试验的药品有：青霉素类：青霉素钾/钠、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素及青霉素V片。酶类注射剂：降纤酶、门冬酰胺酶、抑肽酶、玻璃酸酶、-糜蛋白酶等。抗毒素类注射剂：白喉抗毒素、破伤风抗毒素、肉毒抗毒素等

11、。抗血清类注射剂：抗蛇毒血清、抗炭疽血清、抗狂犬病毒血清等。其他注射剂如细胞色素C、胸腺素、鱼肝油酸钠等。是否具有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。,3.药物相互作用和配伍禁忌药物相互作用对临床药效学的影响作用增加或增加疗效.作用不同的靶点、产生协同作用。a.磺胺甲恶唑与甲氧苄啶联用，使细菌叶酸代谢双重阻断，抗菌作用增强。b.硫酸阿托品联用解磷定或氯磷定，解除有机磷中毒的作用互补，还可减少阿托品用量和不良反应。c.甲氧氯普胺协同硫酸镁利胆作用。d.甲氧氯普胺联用中枢抑制药，镇静作用强。e.普萘洛尔协同美西律用于室性早搏和心动过速。.保护药品免受破坏、增加疗效。a.西司他丁为肾肽酶抑制剂，阻

12、断亚胺培南在肾脏被破坏。b.克拉维酸钾、舒巴坦为-内酰胺酶抑制剂，使-内酰胺类抗生素疗效增强。c.苄丝肼或卡比多巴为外周脱羧酶抑制剂，抑制左旋多巴在外周转化为多巴胺，提高血药浓度，使左旋多巴进入脑组织量增加、外周性不良反应降低。,.促进吸收、增加疗效：维生素C促使铁剂转变为二价铁，增加铁吸收。.延缓或降低抗药性、增加疗效。a.青蒿素诱发抗药性，联用乙胺嘧啶、磺胺多辛可延缓抗药性。b.联用磷霉素能减少-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类抗生素的耐药菌株，并能使细菌细胞壁受损，达协同抗菌作用。减少ADRa.阿托品联用吗啡减轻吗啡引起平滑肌痉挛，增强镇痛作用。b.阿托品联用普萘洛尔可消除普

13、萘洛尔引起的心动过缓及阿托品引起的心动过速。c.普萘洛尔联用硝酸酯类，可减少二者的不良反应。敏感化作用a.排钾利尿药降低血浆钾浓度，使心脏对强心苷作用敏感化。b.利血平或胍乙啶导致肾上腺素受体敏感化，使拟肾上腺素药升压作用增强。拮抗作用.竞争性a.甲苯磺丁脲促进胰岛细胞释放胰岛素作用被氯噻嗪拮抗。b.纳洛酮或纳屈酮与阿片M受体特异性结合解救吗啡中毒。.非竞争性作用发生在不同受体或部位上，不受增加剂量的影响。,增加毒性或ADRa.肝素钠联用阿司匹林等NSAID、右旋糖酐、双嘧达莫，可增加出血危险。b.山莨菪碱联用哌替啶毒性增加。c.甲氧氯普胺联用吩噻嗪类抗精神病药，加重锥体外系反应。d.氨基糖苷

14、类联用依他尼酸、呋塞米、万古霉素，肾、耳毒性增加。药物相互作用对临床药动学（）的影响吸收a.抗酸药及含钙、镁、铝、铋等成分的复方制剂，与四环素类可生成难溶性配位化合物，不利于吸收。b.颠茄、阿托品、丙胺太林延缓胃排空，增加同服药物吸收；甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利增加胃肠蠕动，影响同服药物吸收。分布阿司匹林、依他尼酸、水合氯醛具有较强的结合血浆蛋白能力，合用磺酰脲类降糖药、抗凝血药、抗肿瘤药，使后者游离型药物增多，血浆浓度增大。代谢a.酶诱导剂：如苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等；合用由肝药酶(P450,CYP)代谢的药物，使其代谢加快，应增加剂量。b.酶抑制剂：如咪唑类抗真菌药（伊曲康唑等）、

15、大环内酯类抗生素、异烟肼、西咪替丁等，合用由肝药酶代谢的药物使其代谢减少或减慢。,排泄丙磺舒、阿司匹林、吲吲哚美辛、保泰松、磺胺类药与青霉素竞争自肾小管排泄，联用可使青霉素血浆浓度增大，半衰期延长。药物理化配伍禁忌静脉注射，静脉滴注以及肠外营养液的配伍禁忌主要由于pH值、离子电荷等条件改变而引起药液混浊、沉淀、变色或活性降低。如青霉素与碳酸氢钠、氢化可的松配伍呈现效价降低的潜在变化；青霉素配伍苯妥英钠、苯巴比妥钠、阿托品、普鲁卡因胺、拉贝洛尔、罂粟碱、精氨酸等出现混浊、沉淀、变色或活性降低。药理配伍禁忌如阿昔洛韦与齐多夫定注射液配伍可引起肾毒性、神经毒性增加，亚胺培南与更昔洛韦配伍引起癫痫发作

16、。化学药与中成药的联合应用化学药与中成药联合应用的优势a.协同作用，增强疗效。b.降低毒副作用和不良反应。c.减少剂量，缩短疗程。d.减少禁忌证，扩大适应证范围。e.西医和中医治法取长补短。,中成药与化学药合用的基本原则a.二者互补、交融有坚实的基础：物质的同一性与生物活性的同一性。b.中医辨证施治与西医的辨病结合能标本兼治、相辅相成。c.用中医、西医各自的理论指导选药，寻求中成药与化学药的最佳组合。d.应用现代科学知识和技术，合理使用中成药与化学药，减轻患者痛苦（如减轻抗肿瘤药的毒副作用）。规避药物配伍禁忌一些化学药与常用中成药的有效成分（如麻黄碱、苦杏仁苷等）可能发生配伍禁忌。4.审核结果

17、处方审核结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。不规范处方处方书写a.前记、正文、后记缺项，书写不规范或字迹难以辨认。b.早产儿、新生儿、婴幼儿处方未写明体重或日、月龄。c.未写临床诊断或临床诊断书写不全。d.未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方。e.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名。f.药师未对处方进行适宜性审核（处方后记无审核、调配及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）。,药品a.剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚。b.未使用药品规范名称。c.单张门、急诊处方超过5种药品。用法用量

18、a.使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。b.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由。管理药品开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等处方未执行国家有关规定。重要饮片a.未单独开具处方。b.处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求。用药不适宜处方适应证、遴选的药品、药品剂型或给药途径、用法、用量或联合用药不适宜。无正当理由不首选国家基本药物。重复给药。有配伍禁忌或不良相互作用；以及其它用药不适宜。,超常处方无适应证用药。无正当理由开具高价药、超说明书用药或为同一患

19、者同时开具2种以上药理作用机制相同的药物。三、处方调配、核查与发药1.处方调配四查十对查处方对科别、姓名、年龄；查药品对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌对药品性状、用法用量；查用药合理性对临床诊断。处方调配的注意事项仔细阅读处方，按照药品的顺序逐一调配。对贵重药品、麻醉药品等分别登记账卡。调配药品时，检查药品的批准文号、有效期，以确保使用安全。药品调配齐全后，与处方逐一核对（名称、剂型、规格、数量和用法用量）；准确规范地书写标签或提示标签；需要特殊保存者（如2-10）应加贴醒目标签。粘贴标签或正确书写药袋，特别标示有关注意事项（如餐前或餐后服用、冷处保存、驾车司机不宜服用、需振摇混合后服用等

20、）。核对后签名或盖章。调配齐全一张处方的药品后，再调配下一张。,特殊调剂依据患者个体化用药的需要，药师临时调配，如稀释液体、研碎药片并分包、分装胶囊、配制合剂、调配软膏剂等；应作调剂记录。2.核查与发药 审核项目：审核处方内容、核对处方与调配的药品是否一致（药品、规格、剂量、用量、用法等）、逐一检查药品外观（形状、色泽、嗅味和澄明度是否合格）及有效期等。发药注意事项核对患者姓名，最好询问所就诊科室，以确认患者。逐一核对药品与处方的相符性，检查药品（剂型、规格、剂量、数量和包装），并签字。发现调配处方有错误时，将处方和药品退回调配处方者，并及时更正。发药：向患者交代药品用法和特殊注意事项；同一药

21、品有2盒以上需特别交代；交付处方药时进行用药指导；合理解答咨询；尊重患者隐私。,四、用药指导1.患者依从性患者缺乏依从性产生的后果：治疗失败、严重中毒、干扰临床试验结果。提高依从性的方法：简化治疗方案、改善服务态度、加强用药指导、改进药品包装。2.药品的正确使用方法剂型的正确使用滴丸：以少量温开水送服，亦可含于舍下；保存中不宜受热；仔细看好服法，剂量不能过大。泡腾片：以100150ml凉/温水浸泡，待完全溶解或气泡消失后饮用；不让幼儿自行饮用；严禁直接服用或口含；药液有不溶物、沉淀、絮状物时不宜服用。舍下片：迅速给药，放于舌下，含5min；不要咀嚼或吞咽；含药后30min内不宜吃东西或饮水。含

22、漱剂：成分多为消毒防腐剂，不宜咽或吞下；含漱后不宜马上进食或饮水；幼儿、恶心、呕吐者不宜用；稀释。滴眼剂：阿托品、氢溴酸毒扁豆碱、毛果芸香碱等有毒性，滴后应压迫泪囊区23min，以免流入泪囊和鼻腔，吸收中毒；不宜多次打开使用，如药液出现混浊或变色，切勿使用。滴耳剂:耳聋或耳道不通时不宜使用；连用3日，患耳仍疼痛，应停用就诊。滴鼻剂：频繁或延长使用可引起鼻塞；连用3日，症状未缓解，应就诊停用。栓剂：夏季栓剂变软，用前可外带包装置于冰水或冰箱中，待其变硬；宜睡前应用：使用直肠栓前应先排便。透皮贴剂：勿贴敷破损、溃烂渗出与红肿皮肤、褶皱处、四肢下端或紧身衣服下。,缓释、控释制剂：用药前一定要看药品说

23、明书或请示医师；外包装标注“SR”或“ER”；除另有规定外，应整片吞服，严禁嚼碎或击碎分次服用。药品服用的适宜时间清晨a.生物钟规律：如肾上腺糖皮质激素类（上午为分泌高潮），抗高血压药（上下午各出现血压峰值），抗忧郁药（症状晨重晚轻）。b.增加药物与虫体接触:驱虫药。c.迅速显效：盐类泻药（硫酸镁）。d.减少不良反应：如利尿药（避免夜间多次排尿，干扰睡眠）。餐前a.药物迅速进入小肠吸收：如鞣酸蛋白、降糖药、膦酸盐类、抗菌类等。b.使药物充分作用于胃部：氢氧化铝等胃粘膜保护药、促胃动力药。餐中a.减少胃肠道反应：二甲双胍、格列美脲、吡罗昔康、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇、噻氯匹定。b.提高药效：灰黄

24、霉素（脂肪餐促溶解）、熊去氧胆酸（胆固醇分泌少，结石溶解）餐后a.减少胃肠反应：非甾体抗炎药。b.增加吸收或作用时间：维生素B1、维生素B2、西咪替丁、雷尼替丁、氢氢氯噻嗪。,睡前a.生物钟规律：平喘药（哮喘易凌晨发作）、血脂调节药（肝脏夜间睡眠中合成胆固醇）、催眠药、缓泻药、钙剂、西咪替丁。b.减少不良反应：抗过敏药（易瞌睡）。3.应用药品的特殊提示饮水对药品疗效的影响一些药品服用后需多饮水a.平喘药（茶碱类），其需要多饮水机制为：有利尿作用；哮喘者伴血容量较低。b.利胆药（苯丙醇、羟甲香豆素、去氢胆酸、熊去氧胆酸）；机制为因其可引起可引起胆汁过度分泌和腹泻。c.蛋白酶抑制剂（雷托那韦、奈非

25、那韦），因其可能形成尿道结石或肾结石。d.双磷酸盐（阿伦膦酸钠、帕屈膦酸钠）；因其对食管有刺激性，需用200ml以上水送服。e.抗痛风药（苯溴马隆、丙磺舒、别嘌醇），多饮水并碱化尿液，防止尿酸沉积形成结石。f.抗尿结石药（排石汤、排石冲剂或优克龙），多饮水，稀释尿液，减少尿盐沉淀。g.磺胺药，多饮水并碱化尿液，避免形成结石性沉淀。h.氨基糖苷类抗生素，经肾小球滤过，多饮水加快排泄，减小肾毒性。j.氟喹诺酮类，防止造成肾损伤。一些药品服用后限制饮水a.一些治疗胃病药如苦味健胃药、胃粘膜保护剂（硫糖铝、果胶铋）、咀嚼片。b.止咳药。c.舍下片（硝酸甘油等）。d.抗利尿药（去氨加压素）。,不宜用热水

26、送服的药物（失活或裂解失效）如助消化药、维生素类、活疫苗、活性菌类（乳酶生等）。饮食及吸烟对药品疗效的影响饮酒对一些药品疗效的影响.降低疗效a.抗痛风药物如别嘌醇，影响疗效的机制：降低其抑制尿酸生成的效果。b.抗癫痫药如苯妥英钠，机制：加快代谢，减弱药效，使癫痫发作不易控制。c.降压药如利血平、双肼屈嗪，机制：可使血压急剧升高，导致高血压脑病。d.维生素B1、维生素B2、烟酸、地高辛，机制：可使吸收明显减少。e.卡马西平，机制：降低患者对该药的耐受性。.增加不良反应发生几率a.甲硝唑、头孢曲松、头孢哌酮、氯丙嗪，机制：抑制乙醛脱氢酶，出现“双硫仑样反应”。b.苯巴比妥、地西泮、佐匹克隆、利培酮

27、，机制：乙醇是镇静剂，增强镇静药等的作用。c.阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬与阿西美辛，机制：加重胃肠粘膜的刺激，增加胃溃疡或出血。d.口服降糖药，机制：因为酒可降低血糖，易出现低血糖症状。e.氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等抗肿瘤药，机制：干扰胆碱的合成而增加肝毒性、神经毒性。.药物代谢迟缓，长期饮酒导致肝硬化或脂肪肝。,喝茶对一些药品疗效的影响.鞣酸a.与多价金属离子如钙、铁、铋、铝、钴等结合形成沉淀，吸收减少。b.与生物碱如麻黄素、阿托品、可待因、奎宁及苷类如洋地黄、人参、黄芩等相互结合形成沉淀，吸收减少。c.与蛋白结合，使胃蛋白酶、胰酶、淀粉酶、乳酶生等失去活性。d.与四环素类、大环内酯类抗生素相互结

28、合，减弱抗菌活性。.咖啡因与催眠药相拮抗。.茶碱a.与抗心律失常药作用相悖（茶碱兴奋中枢，加快心率）。b.与阿司匹林相互结合，吸收减少。c.四环素类、大环内酯类可抑制茶碱代谢，致恶心、呕吐等。咖啡、食醋、食盐、脂肪、蛋白质以及烟对一些药品疗效的影响.咖啡a.与中枢镇静药、催眠药产生拮抗作用，失眠、高血压者不宜长期使用。b.与钙剂结合，长期饮用易缺钙。c.刺激胃液和胃酸分泌，减弱胃溃疡治疗药的作用。.食盐可诱发高钠血症，从而影响肾炎、风湿性心脏病、高血压治疗药的疗效。,.食醋a.与碱性药物如碳酸钙、氢氧化铝、红霉素等发生中和反应，使药物失效。b.形成酸性尿，容易使磺胺类药物于尿道形成结晶。c.对

29、氨基糖苷类抗生素：酸性尿，排泄慢，减弱活性、加重毒性。d.胃肠刺激、酸性尿，不利尿酸排泄，从而减弱抗痛风药疗效。.脂肪a.抑制胃酸分泌，减少铁的吸收。b.延缓胃排空，促胆汁分泌，增加灰黄霉素、脂溶性维生素的吸收。.蛋白质a.肠内产生大量氨基酸，阻碍左旋多巴的吸收。b.加速蛋白质分解，使肾上腺皮质激素疗效降低。c.蛋白质分解产物酪胺体内积聚，导致异烟肼中毒。.吸烟a.烟中多环芳烃类增加肝酶活性，使地西泮、氯氮卓、西咪替丁疗效降低。b.降低呋塞米利尿作用、增加氨茶碱排泄。c.促使儿茶酚胺释放，减少胰岛素吸收。,五、用药差错与防范1.用药差错的界定用药差错分类医生处方差错、药师没有审核出来，导致患者

30、用药差错。医生处方正确，但药师调配处方差错或护士执行医嘱错误或患者执行医嘱错误均可导致患者用药差错。用药差错监测药师审核：监测医生处方差错。药师双人复核制：监测药师调配处方差错。护士双人核对制与临床药师核对：监测护士执行医嘱差错。医师和药师加强对患者用药指导：监测和减少患者用药差错。2.处方调配差错的防范处方调配差错的内容与出现原因处方调配差错的内容：药品名称、药品调剂或剂量、疗程、剂型或给药途径、给药时间、药品标识、药品与其适应证不符、药物有配伍禁忌。处方调配差错出现的原因：调配时精神不集中或业务不熟练；选择药品错误；处方辨认不清；缩写不规范；药品名称相似；药品外观相似；分装；稀释；标签等。

31、,处方调配差错的防范与处理加强药品货位管理a.药品的码放应有利于药品调配：药品可按中、英文名称的首字母顺序，或药理作用系统，或制剂剂型进行分类。b.只允许受过训练并经授权的药学人员码放药品，并确保药品与货架上的标签严格对应。c.分开码放药品：相同品种而不同规格的药品、包装相似或读音相似的药品。d.码放位置加贴醒目警示标签的药品：高危药品、易发生差错的药品。e.每月检查药品有效期：做到先进先出，近期先出。制定调配岗位操作规程a.调配处方前应先读懂处方，有疑问时咨询上级药师或联系处方医师，绝对不可猜测。b.一张处方药品调配结束后再取下一张处方，以免混淆。c.张贴标签时再次与处方逐一核对。d.核对人

32、发现调配错误，应将药品和处方退回配方人，并提示其改正。制定发药岗位操作规程a.认真审方，严格执行“四查十对”。b.确认患者。c.对照处方逐一交代每种药品的使用方法，以帮助发现并纠正配方或发药中的差错。d.对理解有困难的患者或老年人，耐心仔细地说明药品的用法，并辅以更详细、明确的服务标签。e.在用药咨询服务中，提示或确认患者及家属了解药品的用法。,制订明确的差错防范措施a.制订并公布标准的药品调配操作规程，提醒工作人员注意操作要点。b.保证值班人员的数量，调配高峰时间适当增加调配人员，减少由于疲劳与忙碌而导致的调配差错。c.及时让工作人员掌握药房中新药信息。d.发生差错后，及时分析差错原因、后果

33、和杜绝措施，以让工作人员了解如何规避类似差错。e.定期召开工作人员会议。3.调配差错的应对原则和报告制度药品调配差错处理步骤患者在取药窗口发现差错：立即予以更换，并真诚道歉。患者离开取药窗口之后、返回投诉发药错误：首先根据处方核对、确认患者投诉的真实性，然后正确处理（P43）。差错一经证实：药房负责人在积极处理的同时，立即向科主任及科质量管理组织报告。药品调配差错的报告制度药品调配差错报告内容：如何发现差错、确认差错发生过程和细节、调查和确认差错发生原因、患者的处理、整改措施、处理意见、当事人的文字说明、处方的复印件。改进措施对杜绝发生类似差错提出具体建议；必要时修订处方调配工作流程。发生重大

34、差错，药房主任或药店经理报告医疗机构、药政管理部门，共同杜绝重大差错的发生。开展有针对性的培训。,六、药学计算1.给药剂量的计算60岁以上老人的剂量老年人用药剂量应酌减；一般给予成人常用量的3/4，初始剂量为成人常用量的1/31/2。儿童剂量的换算根据儿童体重计算（略）根据体表面积计算a.体表面积体重30kg以下：体表面积（m2）=（体重0.035）+0.1体重30kg以上：体重每增加5kg，体表面积增加0.1m2b.计算剂量（D儿）儿童剂量=成人剂量儿童体表面积（m2）/1.73m2式中1.73m2 为成人体表面积。2.药物渗透压的计算冰点降低数据法：冰点降低值（F）为0.52的溶液与血浆等

35、渗；1%（g/ml）氯化钠溶液冰点降低值为0.578.将a%（g/ml）某溶液100ml调整为等渗溶液所需要加入氯化钠的量为W（g）=（0.52-aF）/0.578，F为该药物1%（g/ml）溶液的冰点降低值。氯化钠等渗当量法：0.9%氯化钠溶液为等渗溶液，即等渗溶液100ml中的药物质量（氯化钠等渗当量）相当0.9g氯化钠。将a%（g/ml）某溶液100ml调整为等渗溶液所需要加入氯化钠的量为W（g）=0.9-aE,E为该药物1g的氯化钠等渗当量。,第三章 常用医学检验指标及临床意义,一、血常规检查1.白细胞计数（WBC）正常值：成人：末梢血（4.010.0）109/L，静脉血（3.510.

36、0）109/L新生儿（15.020.0）109/L6个月2岁婴幼儿（5.012.0）109/L临床意义白细胞减少a.疾病：主要见于流行性感冒、麻疹、脾功能亢进、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血、白血病及特殊感染（如革兰阴性菌、结核分枝杆菌、病毒和寄生虫感染等）。b.用药如磺胺药、解热镇痛药、部分抗生素、抗甲状腺制剂、抗肿瘤药；接触化学品、放射线等。白细胞增多a.有机磷农药、催眠药等急性中毒。b.各种细菌感染、慢性白血病、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。c.生理性见于月经前、妊娠、分娩、哺乳期妇女、剧烈运动、兴奋激动、严重酷热、饮酒、餐后。,2.白细胞分类计数（DC）正常参考值范围中性粒细胞：0

37、.500.70（50%70%）；嗜酸性粒细胞：成人：0.010.05（1%5%），儿童：0.0050.05（0.5%5%）；嗜碱性粒细胞：00.01（01%）；淋巴细胞：0.200.40（20%40%）；单核细胞：0.030.08（3%8%）；中性杵状核细胞：0.010.06（1%6%）。临床意义中性粒细胞a.增多：急性、化脓性感染，尿毒症，酸中毒，汞、铅、有机磷及催眠药中毒、出血；b.减少：疾病（伤寒、疟疾、乙肝、麻疹、流感、血液病、过敏性休克等）、中毒（重金属）及用药（抗肿瘤药、苯二氮卓类、抗癫痫药、抗病毒药、抗真菌药等）。淋巴细胞a.增多：传染病（百日咳、结核病、水痘、麻疹、流行性腮腺炎

38、、传染性肝炎等）、血液病及肾移植术后排斥反应；b.减少：传染病的急性期、放射病及中性粒细胞增多者。单核细胞增多见结核病、急性传染病的恢复期、血液病及亚急性细菌性心内膜炎等。3.红细胞计数（RBC）正常参考值范围男性：（4.095.74）1012/L，女性:（3.685.74）1012/L,新生儿：（4.095.74）1012/L，儿童：（4.04.5）1012/L临床意义a.增多：病理代偿性（慢性肺心病、高山病、肾肿瘤）、真性红细胞增多（慢性骨髓功能亢进）。b.减少：造血物质缺乏、骨髓造血功能低下、红细胞破坏或丢失及继发性贫血。,4.血红蛋白（Hb）正常参考值范围男性：131172g/L，女性

39、：113151g/L，新生儿：180190g/L，儿童120140g/L。临床检查意义a.增多：用药（对氨基水杨酸钠、伯氨喹、维生素K、硝酸甘油等）；疾病（慢性肺源性心脏病、紫绀型先天性心脏病、真性红细胞增多症和高原病）、严重烧伤、大量失水。b.减少：大出血、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎及急、慢性肾炎所致出血、缺铁性贫血慢性和反复性出血（胃溃疡、胃肠溃疡、痔疮等）、妇女月经过多等。5.血小板计数（PLT）正常参考值范围儿童、新生儿、男性：（100300）109/L；女性：（101320）109/L临床检查意义a.增多：原发性血小板增多、慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、创伤等。b.减少：用

40、药如阿司匹林、甲砜霉素（抑制骨髓作用）、噻氯匹定（抗血小板药）、某些抗肿瘤药、抗生素、磺胺药、细胞毒性药；血小板生成减少、血小板破坏过多、血小板分布异常。6.红细胞沉降率（ESR）正常值参考范围Westergren法：男性：015mm/h，女性：020mm/h。临床检查意义a.增快：炎症、组织损伤及坏死、恶性肿瘤、各种原因造成的高球蛋白血症。b.减慢：真性红细胞增多症、弥漫性血管内凝血晚期。,二、尿常规检查1.尿液酸碱度（pH）检查的临床意义增高：用药碱性药物如碳酸氢钠、乳酸钠等；疾病如代谢性或呼吸性碱中毒、高钾血症、肾小管性酸中毒、感染性膀胱炎、长期呕吐等。减低：用药酸性药物如维生素C、氯化

41、铵等；疾病如代谢性、呼吸性与糖尿病酮症酸中毒、痛风、尿路结核、肾炎、失钾代谢性酸中毒、严重腹泻等。2.尿蛋白（PRO）检查的临床意义疾病：肾小球性、肾小管性或混合性与溢出性蛋白尿。药物肾毒性蛋白尿：庆大霉素、多粘菌素、甲氨蝶呤、灰黄霉素、氯丙嗪。3.尿葡萄糖（GLU）检查的临床意义用药：肾上腺糖皮质激素、避孕药、蛋白同化激素等。糖尿病、烧伤、感染、骨折等。4.尿胆红素（BIL）检查的临床意义肝细胞性黄疸：药物性肝损伤、酒精性肝炎、病毒性肝炎、肝硬化。阻塞性黄疸：化脓性胆管炎、胆囊结石、胆道肿瘤、原发性肝癌等。5.尿隐血（BLD）检查的临床意义尿血红蛋白阳性a.用药如阿司匹林、磺胺药、伯氨喹、硝

42、基呋喃类、万古霉素、卡那霉素、吲哚美辛、他汀类调血脂药、秋水仙碱、吡罗昔康等。b.创伤、肾炎、肿瘤、疟疾、溶血性尿毒症、肾皮质坏死。,尿肌红蛋白阳性a.药物中毒如酒精、两性霉素B、巴比妥类、海洛因。b.创伤、肌肉萎缩、多发性肌炎、肌营养不良、糖尿病酸中毒。6.尿沉渣管型检查的临床意义用药如多粘菌素、磺胺嘧啶、磺磺胺甲恶唑、顺铂等。肾病综合征、肾小球肾炎、肾盂肾炎。7.尿沉渣结晶检查的临床意义服用磺胺药、氨苄西林、巯嘌呤、扑米酮等药物可能导致。三、粪常规检查1.粪隐血消化道溃疡；消化道肿瘤；其他疾病如肠结核、克罗恩病、紫癜、急性白血病、回归热、钩虫病。2.粪便细胞显微镜检查的临场意义白细胞增多：

43、肠道炎症。红细胞：痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌。吞噬细胞增多：急性肠炎和痢疾。上皮细胞：肠壁炎症的特征，如结肠炎、伪膜性肠炎。真菌：大量或长期应用广谱抗生素，引起真菌的二重感染。,四、肝功能检查1.丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（AST）ALT及AST正常参考值范围速率法：成人40U/L。检查结果异常的临床意义肝胆疾病传染性肝炎、中毒性肝炎、肝癌、梗阻性黄疸、胆汁淤积、胆囊炎等。其他疾病急性心肌梗死、心力衰竭、骨骼肌病、严重烧伤等。接触化学品四氯化碳、乙醇、汞、铅、有机磷等。用药.肝毒性药物：红霉素酯类、氨苄西林、利福平、氯丙嗪、异烟肼、奎宁、水杨酸。.导致一过性或偶见性检查值

44、升高的药物：a.抗生素：四环素、林可霉素、克林霉素、多粘菌素、羧苄西林、苯唑西林、氯唑西林及一些头孢菌素等。b.抗真菌药：氟康唑、伊曲康唑、酮康唑及大剂量灰黄霉素等。c.抗病毒药：阿昔洛韦、泛昔洛韦。d.血脂调节剂：HMG-CoA（羟甲戊二酰辅酶A）还原酶抑制剂（他汀类）。,2.-谷氨酰转移酶（-GT）正常参考值范围速率法：男性50U/L；女性30U/L。-GT升高的临床意义用药：苯妥英钠、苯巴比妥或乙醇等。疾病：阻塞性、黄疸性胆管炎、胆囊炎、原发性肝癌、脂肪肝、胰腺疾病、心肌梗死、前列腺肿瘤。3.碱性磷酸酶（ALP）升高的临床意义用药：HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类血脂调节药）。肝胆疾病

45、：阻塞性黄疸、胆道梗阻、结石、胰头癌。骨骼肌病：骨损伤、变形性骨炎症、佝偻病、骨软化症、成骨不全等。4.总蛋白、白蛋白和球蛋白血清总蛋白a.升高：各种病因致脱水、血清蛋白合成增多（多发性骨髓癌、巨球蛋白血症）。b.降低：慢性消耗性疾病如结核、肿瘤、大出血、肾病综合征、肝功能障碍、蛋白合成障碍等。白蛋白（A）a.增高：严重脱水。b.降低：营养不良、慢性消耗、合成障碍等。,球蛋白a.增高：慢性感染性疾病、自身免疫性疾病（风湿热、红斑狼疮、肝硬化）、骨髓瘤、淋巴瘤、巨球蛋白血症等。b.降低：免疫功能抑制（应用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂）、低-球蛋白血症。A/G比值减少慢性肝炎、肝实质性损害、肾病综合

46、征。五、肾功能检查1.血尿素氮（BUN）正常参考值范围速率法：成人：3.27.1mmol/L、婴儿及儿童：1.86.5mmol/L检查结果的临床意义增高：肾脏疾病（慢性肾炎、严重的肾盂肾炎等）、泌尿系统疾病（结石、肿瘤、前列腺增生）、脱水、上消化道出血、妊娠后期、磷与砷中毒等。降低：急性肝萎缩、类脂质肾病、中毒性肝病等。2.血肌酐（Cr）正常参考值范围Taffe法：男性：62115mol/L、女性：5397mol/L苦味酸法：全血：88.4176.8mol/L血清：男性：53106mol/L，女性：4497mol/L检查值增高的临床意义肾脏疾病：急慢性肾小球肾炎、肾硬化、多囊肾及肾移植后排斥反

47、应。其他：休克、心力衰竭、失血、脱水、肢端肥大症、巨人症等。,六、血生化检查1.淀粉酶（AMY）增高：主要用于诊断急性胰腺炎，亦见于急性腮腺炎、肾功能不全、消化道溃疡穿孔、急性酒精中毒等。降低：见于肝癌、肝硬化、糖尿病等。2.磷酸激酶（CPK、CK）磷酸激酶主要存在于骨骼肌、脑、心肌组织中，诊断骨骼肌和心肌疾病最敏感的指标，尤其作为急性心肌梗死的早期诊断指标。正常值动态法：男性：25200U/L，女性：25170U/L检查结果的临床意义主要用于诊断心肌梗死。心肌梗死患者发病后24小时，血液中此酶活动即开始升高。心肌梗死后，CPK较天门冬氨酸氨基转移酶和乳酸脱氢酶特异性高，但持续时间短，24天恢

48、复正常。病毒性心肌炎，CPK也可升高，对诊断及预后有参考价值。进行性肌营养不良、多发性肌炎以及肌肉损伤时CPK也可升高。3.血尿酸正常值男性：180440mol/L，女性：120320mol/L检查结果的临床意义血尿酸升高：痛风、急慢性肾炎、多发性骨髓炎、恶性贫血、重症肝炎、红细胞增多症、剧烈运动等。,七、血糖与血脂代谢检查1.血糖（GLU）空腹血糖正常值：成人：3.96.1mmol/L（70110mg/dl）；儿童3.35.5mmol/L（60100mg/dl）。餐后2小时血糖测定正常值：低于7.8mmol/L（140mg/dl）。2.糖化血红蛋白（Ghb）正常值为4.8%6.0%。糖化血红

49、蛋白和血红蛋白的百分率检查结果可显示测定前12月内的血糖水平。3.总胆固醇（TC）参考范围5.2mmol/L升高：动脉粥样硬化与高脂血症、肾病综合征、家族性高胆固醇血症、并发糖尿病昏迷；服用避孕药、甲状腺激素、甾体激素、抗精神病药如氯氮平等。降低：甲状腺功能亢进、严重肝功能衰竭及再生障碍性、缺铁性贫血。,4.三酰甘油（TG）增高：动脉粥样硬化及高脂血症、胰腺炎、脂肪肝、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退；应用雄性激素、甲状腺激素、避孕药等。减少：甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、肝功能严重障碍。5.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-ch）增多见于TC增高为主的a型或b型高脂蛋白血症（伴TG升高）、

50、糖尿病、低甲状腺素血症、肾病综合征、慢性肾衰竭、肝脏疾病等。6.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch）降低见于动脉粥样硬化及高脂血症、重症肝硬化、肾病综合征、创伤、心肌梗死、甲状腺功能异常、尿毒症。,八、乙型肝炎血清免疫学检查1.乙型肝炎血清学检查项目乙肝病毒表面抗原（HBsAg）；乙肝病毒表面抗体（抗-HBs、HBsAb）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）、乙肝病毒e抗体（抗-HBe、HBeAb）、乙肝病毒核心抗体（抗-HBc、HBcAb）2.检查项目异常临床意义HBsAg慢性或迁延性乙肝活动期；与HBsAg感染有关的肝硬化或原发性肝癌；慢性HBsAg携带者。抗-HBs乙肝恢复期；曾感染过HBV，已