药品定价扭曲与医疗改革困境.ppt

《药品定价扭曲与医疗改革困境.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《药品定价扭曲与医疗改革困境.ppt（62页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、药品定价扭曲与医疗改革困境,朱恒鹏,主要内容,一、我国医药流通模式简介二、我国医药定价机制分析三、医疗体制缺陷分析四、政府管制失当分析五、可能的政策建议及其面临的困难,一、中国的医药流通模式,一、基本模式一,二、基本模式二,三、医药集中交易市场模式,四、网络化跨区域医药批发、连锁零售集团模式,二、政府对药品定价的管制模式,纳入国家基本医疗保险药品目录的药品和医保目录以外的少数生产经营具有垄断性和特殊性的药品，如麻醉药品、一类精神药品、计划生育药品、药具和计划免疫药品等，实行政府指导价或政府定价。对这些药品，政府规定最高零售价。政府实行价格管制的药品约为2400余种，占到全部药品的20%左右。其

2、中，国家发改委负责医保目录中甲类药（现已改为处方药）的定价，省级价格主管部门负责乙类药（现已改为非处方药）的定价。,一、直接价格控制,顺加作价办法,药品定价办法是以企业生产销售成本或进口到岸价为依据，加规定的利润率来确定出厂价格或进口口岸价格，药品批发、零售环节则以出厂价为基础，加规定的差率作价销售。这种药品定价办法，习惯上称作顺加作价办法。作为定价基础的企业生产销售成本是所谓的社会平价成本，该数据根据制药企业上报成本信息经相关物价管理部门确认形成。利润率、各批发、零售环节的加价率也由相关物价管理部门明确规定。,尽管医保目录药品仅占全部药品种类的20%，但其销售总额却占全部药品销售额的80%。

3、医保目录以外的药品，由企业自主定价,单独定价,制药企业可以对政府定价的药品申请单独定价。“只要其中一家企业认为其产品的质量和有效性、安全性明显优于或治疗周期、治疗费用明显低于其它企业同种药品、且不适宜按政府定价办法规定的一般性比价关系定价的”，就可以申请单独定价。,二、药品集中招标采购,中标药品零售价格 中标价（1+规定的流通差价率）,三、实际的药价形成机制,一、实际的药品价格构成（零售价格）,研发成本生产成本销售费用药企利润批发商按比率加价医生及其他相关人员回扣医疗机构回扣医疗机构的进销加价,拿回扣的相关人员,集中招标采购前：医院药剂科主任、主管副院长、负责进药的药剂师、医院药品库管员、科室

4、主任、医生、划价处相关人员、药房出纳、医院财务负责人以及主管副院长 集中招标采购后：上述人员之外，招标办主任、卫生局局长、药事委员会的相关委员,医疗机构进销差价,政策明确规定医疗机构可以按照规定的进销差价率获得售药盈利，最初规定的这一差价率是15%，即医疗机构可以在药品批发价格的基础上加价15%销售，这一进销差价收益构成医疗机构的合法盈利。实施招标后，不同价位的药品差价率不同，高价品种差价率低一些，低价品种差价率高。,医疗机构回扣,指药厂在中标价格（医院购药批发价）之内返还医院的部分收入，这又包括两种，一种是所谓的“明扣”，比如药品中标价格为100元，在这个价格下药厂同意返还医院20%，即20

5、元，因此医院实际的进货价格为80元。不过医院在零售时是在100元而不是80元上加价15%。这样医院的售药盈利实际上等于“明扣+规定的差价”，按照这里的例子就是35元了，这种回扣是合法的，但是规定要明示在医院的财务报表中。,另外还有一种回扣为药厂和医院的幕后交易，是不为外人所知的药厂对医院的售价返还，即所谓的“暗扣”。产生“暗扣”的原因对于医院一方来说是不希望中标价太低，否则会降低其合法的进销差价收益，但又希望获取尽可能多的药品盈利；而对于药企一方来说，为了能够使自己的药品进入医院，往往不得不答应医院的这一要求，另外也有掩盖自己真实生产成本的意图。,二、各部分比例（占零售药价）,医院销售此类药物

6、的利润率大致在20%50%，医生等相关人员的回扣大致在10%30%，仅这两部分就占了药品零售价格的3070%左右。药品的实际出厂价占零售药价的比率不同药品差别很大，大致的范围在1050%之间。在药厂的销售收入中，研发成本比重大约是35%，生产成本大约是1030%，销售费用3070%，企业毛利1020%。批发环节加价占零售价的比例，不同的批发模式差别也很大，大约在3%10%之间。,药店零售价格构成,研发成本生产成本销售费用药企利润批发商按比率加价药店经营成本药店利润：10%50%不等,二、药价的地区分布差异,大城市的大型医疗机构和高校教学医院销售的多为进口药、外资药企原研药及一些合资企业和少部分

7、内资企业生产的单独定价的仿制药，即医药行业所谓的“新药”，这些药品均为高价药。而疗效类似的低价药在这些城市和医院不容易买到。在二三级城市医院常用的药品主要是由合资或国内企业生产的获得单独定价的仿制药。这种药品的价格低于上述药品价格，但高于流通于农村地区的药品价格。农村地区流通的绝大多数为国有企业生产的低价仿制药，业内称之为“普药”，这部分药品的零售价格接近于生产成本，药企的利润很微薄。,药品及药价地区分布呈现一种典型的垄断厂商利用差别定价尽可能攫取消费者剩余的模式。,四、药价虚高的原因,制药企业数量众多，低水平重复建设严重，制药行业生产集中度低、生产能力严重闲置，抬高了生产成本。,一、生产环节

8、存在的主要问题,流通环节过多，行业集中度低、规模化程度低、物流配送水平低；经营费用高，导致药品流通成本过高。,二、流通环节存在的主要问题,造成以上两个结果的原因并没有产业独特型，而几乎是地方国有企业曾经占据主导地位的产业的共性：地方保护主义和对这些地方国企的兼并重组极为困难。放松管制，消除地方保护，通过自由竞争实现产业适度集中即可解决这一问题。,三、医疗体制的问题,医疗体制扭曲加上政府管制失当是导致药价虚高的根本原因。医疗体制扭曲和医疗行业的两个自然特征结合在一起，使得中国的医药市场供求关系具有一种“反常”特征：在由医疗机构作为销售终端的这部分医药市场上，呈现药品价格越高、药品销售量越大的特点

9、。,医疗服务存在着严重的信息不对称性：尽管医疗服务和医药的实际消费者是患者。但是做出医疗服务和医药需求决策的很大程度上是医生，而医生和患者的经济利益并不一致，甚至是冲突的。在卫生经济学中，往往用“委托代理”理论来描述和分析这种这种医患关系。医生的道德风险行为通常被称为“供给诱导需求”。,（一）、医疗行业的三个自然特征,2医疗服务及医药需求严重缺乏价格弹性：即价格上涨不会显著减少患者对医疗服务和医药的需求量。影响医疗和医药需求的主要是患者的支付能力而不是两者的价格水平。公费医疗或者医疗保险会进一步强化这一特征。如果医院在提供医疗服务和药品销售上具有垄断地位，那么医院及医生就具有很大的能力通过高价

10、谋取尽可能大的经济收益。,3医疗服务市场的自然垄断特征。由于诊疗技能即所谓的“医术”是一种高度专业化且具有很大差异性的人力资本，因此，医生及医疗机构往往会在某些专科领域具有一定程度上的技术垄断特征。此外，由于最小经济规模导致的医疗机构地域分布特征带来的交通、时间及信息成本，医生及医疗机构往往会在一个确定的地域内具有一定程度的垄断地位。具体到国内，由于国内医疗资源配置明显失衡，优质医疗资源集中在大中城市的综合性医院和教学医院，这使得这些医院的自然垄断地位得到极大强化。必须指出的是，药品零售业务不具有这种自然垄断特征。,（二）、国内医疗体制的制度性缺陷,行政管制失当使得公立医院在医疗服务市场上获得

11、了行政垄断地位。A.行业进入管制。B.公费医疗和医疗保险的定点制度。上述这两种政府管制措施为公立医院创造了行政垄断地位。这使得中国的公立医院既具有行业特有的自然垄断地位，又具有了政府赋予的行政垄断地位，这无疑使得公立医院在国内的医疗服务市场上获得了很强的垄断地位。,更为不幸的是，行政管制失当将公立医院在医疗服务供给上的这种垄断地位延伸到了药品零售业务上，使得公立医院在垄断了医疗服务供给之外又垄断了药品零售业务。这正是国内药价高企的真正原因所在。,2公立医疗机构对药品零售环节的垄断,公立医院基本垄断了药品零售环节（控制着80%以上的零售份额）A.医院独享绝大多数处方药的开方权和零售权；B.公费和

12、医保定点单位几乎全部是医院。,面对众多的药厂和医药经销商，医院处于买方垄断地位，因为它控制着80%以上的终端市场，面对这样一个垄断买方，数量众多的医药工商企业基本没有讨价还价能力，只能满足医院的种种要求。而面对患者，医院处于卖方垄断地位，因为它控制着绝大多数处方药的开方权、销售权以及公费医疗与定点医保的资格，面对这样一个垄断卖方，患者更没有什么讨价还价能力，到医院就诊的患者基本也没有选择权，只能从医院买药。,公立医院成为药品零售市场上的双向垄断者：,公立医疗机构在药品零售方面的垄断，完全是一种行政垄断。,是因为“医药不分”吗？,许多人往往用“医药不分”这种说法描述前述现象，其实这种说法没有抓住

13、问题的核心，核心问题不是医院卖药，而是医院垄断了药品的零售。,3.以药补医,医院的经费来源有三种：国家财政拨款、医疗服务收入和药品收入。国家财政投入占医院总收入的比重在一些大医院只占到几十分之一甚至百分之一，目前这个比例全国平均在10%左右。由于医疗服务定价普遍明显偏低，使得医院仅靠医疗服务收费根本不能弥补医院的经营成本。政策上允许医院以15的药品进销差价来弥补亏空，这就是通常所讲的“以药补医”的补偿机制。,三、政府管制的困境,1政府定价既不反映成本，也不反映供求关系。,2新药审批加单独定价政策“孕育”了一批又一批高价药品。这两项政策成为药企规避价格管制，抬高药价的工具。,3收益率管制导致医疗

14、机构逆向替代：当两种可以相互替代的药品相对价格发生变化时，医院的替代方向与标准的替代效应相反，医院会用相对价格上升的药品替代相对价格下降的药品。其中的原因很简单，医院药品进销差价比率即医院的毛利率不能超过批发价格的15%，在毛利率固定的情况下，批发价格越高的药品医院的收益越大，医院当然倾向于经销高价药。,4药品集中招标采购导致行政越位，管制强化，寻租程度进一步加深。,至此，我们基本弄清楚了目前药价虚高的根本原因：公立医疗机构在药品零售市场上的双向垄断地位是导致药价虚高的根本原因，医疗服务价格低估导致的以药补医机制赋予了公立医疗机构抬高药价以合理性，进销差价率即收益率管制进一步诱导医院进销高价药

15、，过于宽松的新药审批加上单独定价制度为药厂提高药价、医院购销高价药提供了便利。这些问题的出现根源于政府管制措施的失当。,结论一：,价格机制扭曲，即药价高企、医疗服务价格低估，严重扭曲医疗资源配置。,结论二：,直接的后果,药价虚高；药品过度使用；以上两条推动医药费用过快增长；形成医药分利集团。,五、政策建议,一、对“医药分离”改革的评论,“医药分离”没有必要:A.药价虚高并不是因为医院卖药而是因为医院垄断性卖药，因此逐步削弱并最终消除公立医院在药品零售中的垄断地位才是解决药价高企问题的根本性措施。B.医院售药有其合理性。,2缺乏现实可操作性,所谓医药分离实质上是对医院进行裁员。这一做法对现有利益

16、格局的冲击太大，改革阻力会很大，特别是改革阻力来自于现有体制既得利益阶层，而这一阶层正是现行医疗体制的主导阶层。近三十年的改革实践告诉我们，国有企事业单位以及政府部门，在没有落入破产境地的情况下，主动裁员鲜有成功者，这种改革措施的阻力非常大。在医院目前的经济状况和利益分配格局下，大面积地将药房从医院剥离出来会遭遇极大的反抗，这种局面是目前的医院管理层和政府主管部门所不能接受的。因此我们可以预期所谓“医药分离”改革的最终结局只能是半途而废。,二、对“医院药品收支两条线”改革的评论,这一改革仍然允许公立医院继续垄断性卖药。没有抓住药价虚高的根本症结。公立医院会反对这一改革，在这一点上，医院内部各阶

17、层，包括管理层、医务人员、行政人员及药房职工利益从而意见是一致的。,3没有改变药品销售的利益分配机制,医院的卖药收益由四部分组成，政策规定的进销差价、药厂公开返还的折扣即“明折明扣”、医院和药企私下约定的折扣即“暗扣”、包括医生在内的相关人员个人拿到的回扣。其中前两项是公开的合法收益，卫生主管部门能够上收的只能是这部分收益。后两项本来就是脱离行政监管的幕后交易，在当前体制下政府已经无力监控，显然也没有能力收缴。可以预期在公开售药盈利必须上缴的政策下，原来药企返还医院的“明折明扣”很可能会不再存在而全部转变为“暗扣”，以保证医院的可支配收益最大化，因此卫生主管部门能够收缴的只能是政策规定的那15

18、%的进销差价收益。,同时，可以预期以回扣形式返还医院和医生等相关人员的卖药收益不会减少更不会消失，因为只要医院仍然拥有药品零售环节的双向垄断地位，它就依然可以在这一边向患者高价卖药、在另一边向药厂索要回扣。只要垄断卖方地位不改，患者依然没有选择权更遑论讨价还价能力，只能接受高价。同样，只要垄断买方地位不变，医院的处方决定药企生死的局面就不会改变，药企就必须努力配合医院、满足医院的各种要求。,4导致行政部门公开合法参与药品利润分享,考虑到目前一些大型医院和教学医院售药收益丰厚，医院实际拥有可观结余利润这一事实，我们相信，即使在卫生主管部门收缴了那15%的进销差价收益后，医院依然可以维持收支平衡。

19、在这种情况下，进销差价收益可能会部分甚至全部截留在卫生行政部门手中而不再返还医院，这种局面意味着卫生行政部门以合法形式正式参与分享药品收益，显然这不可能有助于抑制药价。政府部门支出具有刚性，一旦收入增加导致了支出增加，就很难再降下来，一旦政府主管部门正式参与分食卖药收益，再让它承担抑制药价、控制药品费用的职能恐怕是与虎谋皮了。同样的逻辑，在目前体制下公立医院已经达到的收入水平一旦因为行政部门参与分食而出现下降可能，医院很可能会进一步调整药品种类、抬高药价并扩大患者用药，以维持已有收入水平，因为其支出水平也是刚性的。,5没有改变医生的激励机制,药品销售对于包括医生在内的这些拿回扣的个人来说，从来

20、都是“收支两条线”的。医生开高价药、开大处方的激励来自药厂的回扣和医院对医生的奖励，“收支两条线”管理并不能切断回扣渠道，从而也就不能消除开高价药及大处方的激励，但却很可能减少了医院能够给予医生的奖励，为了弥补因为奖金减少导致的收入下降，医生可能会倾向于开更多的药即更大的处方。,6强化医疗机构对行政部门的依赖,目前医疗体制的一个根本性弊端就是医疗机构对行政部门的依赖太重、或者说行政部门对医疗行业的介入太多，“管办分开”这样一个正确的改革建议正是针对这一体制弊病的。而“收支两条线”改革却进一步加深了行政部门对医疗行业的介入、强化了医疗机构对行政主管部门的依赖，使得“管办分开”更加不可能。前面我们

21、已经指出，药价虚高的根源在于政府管制失当，以强化管制来解决这一问题恐怕是南辕北辙。,“收支两条线”管理这一改革措施无法起到抑制药价、控制药品费用的作用，甚至还可能进一步刺激药价上涨及药品费用不合理增长。,三、基于本文分析逻辑的改革建议,消除医疗机构在药品销售中的垄断地位：A.放开处方药零售权，允许社会药店销售处方药。B.消除进入管制，鼓励民营医院等新兴医疗机构的发展，降低全社会对公立医院的依赖程度，打破公立医院的垄断地位。C.公费医疗和医疗保险报销制度需作相应改革，凡是合法拥有处方药销售权的零售药店和民营医疗机构，均应该被确定为公费医疗和医保定点机构。,2.推动医生处方的规范化和社会化。一旦处

22、方书写规范，处方信息透明，并且用处方从药店购买医保药品同样可以报销，医院就失去了药品零售的垄断权。药店之间、药店和医疗机构之间的相互竞争将会推动合理药品价格的形成。同时，这一改革亦有助于减少患者过度用药。,3医院可以继续从事药品零售业务，但要求医院药房必须与药店一样，明码标价。这既可以使患者通过价格比较决定是否在医院购药而打压医院药品价格，同时也允许医院利用药品销售赚取合理的利润而减轻药品价格下降后医疗服务提价的压力。同时，从改革宜平稳进行，不宜造成过大社会冲击和改革阻力的角度看，这一做法无疑保证了医疗机构的平稳运营和医疗体制的稳步转型，不会造成过大的社会冲击和改革阻力。,4.提高医疗服务价格

23、，消除以药补医现象。竞争导致医院售药收益下降，为保证医疗机构的足额补偿和良性运转，更重要的是实现医疗服务合理定价，因此应该把医疗服务价格调整到比较合理的水平。汪丁丁（2005）根据调研数据测算，将药价降到目前水平的30，同时通过提高医疗服务收费使医生年薪维持在25万元的水平，患者的医疗费用平均节约至少20。孟庆跃等（2005）的调研也是类似的结论。,5.严格新药审批制度，建立完备的新药上市审核程序和标准。,而要做到这一点，健全的法律法规及相关的配套制度至关重要，其中相关信息的公开透明及对有关政府监管部门如国家药监局的外部有效监督必不可少。,如果能够做到以上各点，处方药的政府定价和进销差价管制完全可以取消，足够充分的市场竞争会把药价控制在其供给成本附近。,上述改革措施的困难,实现“以医养医”的过程，实际上是一种利益格局的调整过程，改“以药补医”为“以医补医”这种改革绝不是一种帕累托改进式的改革，改革的受益者是医生和患者。但行政主导利益集团会受损，他们是现有“以药补医”体制的最大受益者。行政主导利益集团，即包括目前有权对医院行使管制权力的各类政府部门，也包括医院内部医生等专业技术人员之外的行政人员。医疗体制改革的困境正基于此。如果不能打破这种利益格局，完成包括理顺药品定价机制在内的医疗体制改革很难进行。因此，医疗体制改革面临很大的阻力和不确定性。,