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1、中英文日报导航站,成分输血的临床应用,中英文日报导航站,一、概述自1900年发现A、B、O血型以来就开始了输血,输血作为一种特殊的治疗方法,应用恰当对挽救生命有起死回生的作用;输注不当,轻者使病人造成不必要的痛苦,重者能危及生命。为此卫生部要求我们要安全输血、合理用血,有针对性的选择成分输血成为当务之急,同时要求三级医院成分输血达到90%以上,二级70%以上。既然卫生部特别强调要输成分血,那么成分输血到底有什么优点?,中英文日报导航站,1.1成分输血的优点(1)高效高纯度、高浓度、容量小、针对性强、疗效显著,如要提高患者血小板31011/L需输机采血小板1人份约250ml左右,如用全血需300
2、0ml以上。(2)安全限制不必要的成分的输入量,尤其是限制白细胞和血浆的输入量,有利于降低同种免疫反应的发生。(3)有利于保存血液的各种有效成分。如PC 于22水平震荡可保持35天,VIII因子、V因子、IX因子可在-20以下保存1年,上述血液成分在4保存的全血中短时间内即会失效或失活。,中英文日报导航站,二、国内外输血概况国内外成分输血概况上海90%左右美国 99%红细胞42.89%血小板39.96%血浆11.96%冷沉淀4.69%全血0.5%红细胞29.26%血小板40.77%血浆28.09%全血1.88%,中英文日报导航站,日本 98%红细胞29.26%血小板40.77%血浆28.09%
3、全血1.88%山东青岛全血分离率占95%以上济南全血分离率占95%左右我国输血事业的发展除上海以外各地差异较大,与发达国家相比,仍然处于落后状态,目前仍然沿用输全血,为此需要更新输血观念。,中英文日报导航站,三、要更新几种观念3.1为什么要限制不必要的成分?1.输血免疫学发现:红细胞血型有26个血型系统,400多种抗原,HLA抗原已知的也有150多种,表现型达上亿种,粒细胞和血小板也有它的特有抗原,血清蛋白多态性十分复杂,这就意味着异体血液可能作为一种免疫原输入受者体内,产生相应的抗体,导致不必要的输血反应,或输注无效,甚至危及生命。因此学者们提出盲目输血是不合理的。,中英文日报导航站,有人做
4、过统计,临床上输血的病人,80%的病人不需要输全血,而仅仅需要血液中的某一、两种成分,因此要根据病情,缺什么补什么才是最合理最科学的。发达国家把输全血视为器官移植,严格掌握输血指征,所以,成分输血率达95%以上,基本上不用全血。近年来,国内上海成分输血开展好的医院给病人输全血时,病人及家属都要问个明白,决不盲从输全血。,中英文日报导航站,3.2更新全血比较全的旧观念全血并不全,理由是:3.2.1.血液离开血液循环,发生保存损害,离体血液的能量来源主要是葡萄糖的无氧酵解,最后分解为丙酮酸加无氧酵解产能阶段ATP,供红细胞利用,但随之而来的乳酸增加,K由细胞内转移到细胞外,随保存期的延长,红细胞衰
5、老破碎,溶解的白细胞、血小板粘附聚集形成小凝块,加上抗凝剂等,以上都是造成保存损害的原因。,中英文日报导航站,3.2.2.抗凝剂是针对保存红细胞而设计的,所谓ACD抗凝血保存21天或 CPD-A抗凝剂保存35天,都是指红细胞保存期末输入人体内的存活率而设计的,而不是指所有的血液成分。有形成分从糖酵解中接受能量是相同的,但其他条件不同。,中英文日报导航站,目前常用的抗凝剂有两种:ACD(枸椽酸、枸椽酸钠和葡萄糖),另一种CPD(枸椽酸、磷酸盐和葡萄糖)。在ACD、CPD基础上加腺嘌呤可保存35天,葡萄糖是糖酵解所必须的,枸椽酸可防止溶血,保护细胞膜,提高PH,使2,3-DPG下降缓慢,腺嘌呤促进
6、ATP生成,以上都是为红细胞设计的。,中英文日报导航站,3.2.3血小板需要在22+2水平震荡条件下保存。3.2.4白细胞中的粒细胞很难保存,生存期只有8小时。3.2.5VIII因子不稳定,在全血内24小时活性下降50%,V因子35天损失50%。3.2.6免疫球蛋白和纤维蛋白原保存时间长,但含量很低,达不到治疗剂量。所以说全血并不全。,中英文日报导航站,3.3全血的缺点:3.3.1全血除红细胞外,其余的成分浓度低。3.3.2大量输血可使循环超负荷3.3.3全血输入得越多,病人代谢负担越重,保存损害中细胞碎片、聚集物、代谢产物及抗凝剂等,都增加病人的代谢负担。,中英文日报导航站,3.3.4全血易
7、产生同种免疫反应等不良反应。全血中淋巴细胞虽然数量不多,但都是免疫活性细胞,是产生移植物抗宿主病的主要根源,为此卫生部提出:盲目输全血是害人还是救人的问题。在国外即便是应该输全血,也是用白细胞过滤器过滤,白细胞清除率达99.99%,减少不良反应。,中英文日报导航站,3.4更新新鲜血比库存血好的观念输血的目的不同,新鲜血的含义也不相同。3.4.1如果补充红细胞,保存期之内的全血都是新鲜血3.4.2如果补充血小板,12小时之内的血就是新鲜血。3.4.3如补充粒细胞,8小时之内的血就是新鲜血。3.4.4凝血因子要当天的血。所以说除了红细胞之外,其他成分既不纯又不浓,达不到治疗剂量。,中英文日报导航站
8、,3.5输保存期血比输新鲜血更安全3.5.1 梅毒螺旋体472小时自然灭活。3.5.2存放10天的红细胞不传播HTLV-I/II,传播率分别为0-5天为74%;6-10天为44%;11-14天为0%。3.5.3 疟疾、疟原虫14天内失活。3.5.4经常见到临床医生特指要新鲜血,特别对小儿、体外循环、血液病患者更是如此。全血越是新鲜,淋巴细胞在患者体内存活得越好,输血后移植物抗宿主病的发生的机会越多,对上述病人更是雪上加霜。为此要求临床医生要从病人第一次输血起,就要输成分血,不输全血,更不能输新鲜血。,中英文日报导航站,3.6 3天内的ACD血和7天内的CPD抗凝剂保存的全血,为什么可视为新鲜血
9、3.6.1 看CPD全血4保存的生化改变 4保存7天内的CPD和3天内的ACD全血都可认为是新鲜血。这主要指红细胞存活率和功能而言,(2,3DPG占99%)几乎未减少,以及红细胞代谢产物积累最少为标准的,因全血的保存处方是为保存红细胞而设计的,由于各种血液成分之间有显著性差异,即使将来也很难用一个处方保存所有的血液成分。CPD全血4保存的生化改变详见表1。,中英文日报导航站,附表1 CPD全血4保存的生化改变 变 化 保存天数 0 7 14 21 28 红细胞存活率 100 98 85 80 75 PH 7.2 7.0 6.9 6.8 6.8 ATP 100 96 83 86 752,3-DP
10、G 100 99 80 44 35血浆钾离子 3.9 11.9 17.2 21 22.5 血浆钠离子 168 166 163 156 154 血浆Hb 1.7 7.8 12.5 19.1 28.9全血NH3 165.3 176.2 262.5 293.6 414.0,中英文日报导航站,3.7更新输血对病人有益无害的观念3.7.1传统的输血习惯认为:全血中有各种成分,虽然其中的某些成分没有明确的指征,或病人目前不缺,输入体内也会有某些预防作用。如:血浆蛋白、抗体输给病人能补充营养,增强抵抗力。3.7.2有人认为输血能刺激骨髓造血。,中英文日报导航站,3.7.3对于术中出血不多的病人,也要输血20
11、0-400ml/次,“保病人平安”。以上的想法是不科学的,人体有维持血液生理正常平衡的功能,多余的成分会迅速破坏,起不到预防作用。全血中虽然有白蛋白、免疫球蛋白及多种抗体,但含量低,起不到增加抵抗力的作用,但是血清蛋白多态性十分复杂,从理论上推算,人类这些抗原系统表现型达1017种以上,这就意味着异体血液可能作为免疫原被输入,在受者体内产生相应的抗体,导致输血不良反应或输注无效,甚至危及患者生命,以输全血有益无害的观念是错误的。,中英文日报导航站,为满足临床需要最好输某种血液成分的浓缩制剂。如:免疫球蛋白制剂,尤其静脉注射免疫球蛋白含有多种抗体,具有中和病毒和杀灭细菌的作用。白蛋白具有维持胶体
12、渗透压的作用。用来扩张血容量,同时白蛋白制备过程中,经6010小时的加热处理,灭活病毒,无传播肝炎的危险,而全血或血浆不能灭活病毒,轻易当营养品用于病人,就会冒不必要的风险。,中英文日报导航站,输血是一种替代疗法,替代疗法只具补充功能,并不能刺激造血,同种异体输血相当于同种异体(血细胞)移植,即使血型相合也不能完全避免发生输血不良反应,因输血传染的肝炎和其他疾病更屡见不鲜。由此可见,没有明确的输血指征就轻易给病人输血,并不能保证病人平安,只能给病人带来潜在的危害。因而失血量在600ml之内没有输血的必要。因为输全血比输任何血液成分发生同种免疫的可能性都大。同时,全血中的白细胞是血源性病毒传播的
13、主要媒介物。,中英文日报导航站,3.8更新急性失血需要补充全血的旧观念有人认为急性失血失掉的是全血,理应用全血补充,全血既含红细胞,又含补充血容量的血浆,血浆中既含血小板又含丰富的凝血因子,因此失血用全血补的概念长期被医生所遵循,实际上这是误区。急性失血病人失的是全血,但补充的全血成分量不全,不能代替全血,因急性出血病人不但丢失全血,而且有失血后的体液转移,组织间液迅速向毛细血管内移动,起自身输液作用,补偿丢失的部分血容量。在补充血容量、止血和输血这三项抢救措施中,当务之急是补充血容量,因病人对血容量的耐受最差,所以尽快补液而不是输血。,中英文日报导航站,同时出血后每一种血液成分按照自己的速率
14、恢复,白细胞95%在血管外,完全不受出血的影响,血小板减少到正常的20%-30%也不影响止血。人血白蛋白60%在血管外,(病人出血前如没有低蛋白血症),白蛋白可在血管池内外达到一个新的平衡,一些凝血因子是急性期反应物,大出血后也不急于补充。经验证明:扩容应首选晶体盐,至少为失血量的3-4倍,保证有效的组织灌注。如果单纯输全血,组织间液缺少,血液浓缩,代谢缓慢,酸中毒造成死亡率升高,为此急性失血病人的治疗应是晶体、胶体和红细胞合理搭配。应用晶体液或胶体液补足血容量后,输血的目的是提高血液的携氧能力,选用红细胞制品最适合,红细胞用于血容量已被纠正的输血病人,不良反应少。,中英文日报导航站,四、几种
15、常用的红细胞制品4.1红细胞制品4.1.1.红细胞悬液采血后在全密封条件下立即分离,添加MAP液制成HCT约60%的红细胞悬液,该产品保存期长,可达2135天,输注通畅。4.1.2洗涤红细胞用生理盐水反复洗涤三次,去除全血中95%以上的白细胞和99.9%以上的血浆蛋白,该制品适用于有输血过敏史,自身免疫性贫血及IgA缺乏但产生IgA抗体的患者。一个洗涤循环可将病毒滴度减少25-35倍,对减少HBV的传播有一定意义。,中英文日报导航站,4.1.3少白细胞的红细胞用洗涤或白细胞滤器去除原血中99%以上的白细胞,以降低白细胞引起的同种免疫反应的发生率。4.1.3.1 血液成分中去除白细胞可预防:(1
16、)预防HLA同种免疫;(2)预防高危人群的CMV的传播;(3)预防血小板输注无效;(4)预防术后感染;(5)预防潜伏期病毒的活化;(6)预防相关性免疫抑制4.1.4照射红细胞用电离辐射的方法(如钴60:射线1500-3000rad)灭活红细胞制品中的淋巴细胞,防止移植物抗宿主病的发生,该制品适用于近亲输血、免疫机能缺损患者,如接受大剂量化疗或放疗的白血病、淋巴瘤、实体瘤患者以及早产儿、新生儿免疫功能尚未健全者。,中英文日报导航站,4.1.5解冻红细胞 红细胞与一定浓度的甘油混合,置-80保存,一般可保存10年。使用时37水浴融化,用梯度NaCl溶液洗去甘油,悬浮于生理盐水或腺嘌呤或次黄嘌呤复壮
17、剂中于24小时内输注,主要用于稀有血型和自体血保存、回输。4.1.6年青红细胞是指网织红细胞与成熟红细胞之间的红细胞,其存活期明显地比成熟红细胞长,半存活期为44.9天,而成熟红细胞为29天,年青红细胞可明显地延长输血间隔,减少输血次数10%-50%,因反复输血可引起含铁血黄素沉着症,严重者可引起输血性血色病。此病过多的铁沉积出现组织损伤。,中英文日报导航站,5、粒细胞输注白细胞中对临床有治疗价值的主要是中性粒细胞,中性粒细胞是一种短命细胞,离体后的功能很快丧失,至今尚无有效的保存方法,冰冻保存处于实验阶段。研究表明中性粒细胞在4保存最长,不超过8小时,保存8小时输入人体后,吞噬功能和对炎症的
18、趋化作用已明显下降,毫无治疗作用。,中英文日报导航站,5.1 适应症:粒细胞缺乏可发生致死性感染,用粒细胞作为替代治疗从理论上是合适的,但目前对粒细胞输注的指征尚有争议,其理由如下:5.1.1.输入白细胞可传播的病毒:巨细胞病毒CMV、EB病毒、人类T淋巴细胞病毒(HTLV-1/2)、HBV、HCV等,HIV以潜病毒的方式存在于白细胞中。5.1.2.对肺炎患者,Bodey等认为粒细胞可引起呼吸窘迫综合症。5.1.3.输注白细胞主要输注粒细胞,但目前分离的粒细胞中都含有一定量的淋巴细胞免疫活性细胞在体内植活后增殖,导致移植物抗宿主病,为此不主张输白细胞,建议用G-CSF集落刺激因子或巨细胞集落刺
19、激因子。,中英文日报导航站,6、血小板输注(一)可供选择的血小板6.1.1.从单人份的新鲜全血中分离制备,含血小板数2.41010/袋,每单位25-30ml/袋(200ml全血制备)6.1.2.采血小板 用血液成分单采机采集,来自一个献血者的浓缩血小板,血小板数约为2.5-31011/袋,约200ml左右,受血者只用一个人份的血小板即可达到治疗量,可降低同种免疫反应引起的血小板输注无效的发生率。6.1.3 少白细胞的血小板用离心或白细胞滤器过滤的方法去除残留在血小板中的白细胞,使白细胞残留量11011/单位,此种血小板可防止或延缓血小板输注无效。,中英文日报导航站,6.1.4.紫外线照射血小板
20、紫外线照射可阻断血小板供者HLA抗原对受血者免疫系统的刺激。6.2.血小板输血的适应症6.2.1血小板生成障碍引起的血小板减少:再生障碍性贫血、白血病、淋巴瘤及其他癌症经大剂量化疗或放疗之后。6.2.2急性血小板减少:如大量输注库存血、体外循环、严重感染性疾病、DIC等。6.2.3血小板功能失常:如巨血小板综合症、尿毒症、嘌呤核苷释放缺陷等。,中英文日报导航站,6.3血小板输注指征6.3.1血小板计数50109/L:凝血功能基本正常不需输血小板。,中英文日报导航站,6.4血小板输注量作为治疗手段,通常要求将患者血小板计数值纠正至50-70109/L。6.5用量计算:输注血小板数=(期望达到的血
21、小板计数输前血小板计数值)X体表面积X2.5 注:体表面积(M2)=1+体重(Kg)+身高(cm)160/100 2.5为每M2体表面积含血量,血小板计数单位:血小板数/L,中英文日报导航站,6.6疗效评价血小板增高指数CC16.6.1CC1=输注后血小板计数-输注前血小板计数体表面积(M2)输入血小板总数(1011)血小板计数单位1011/L,输注后计数为输注后1小时测定值-输注有效者CC1应大于10 例:CC1=(50109/L-20109/L)1.7(31011)=51109(31011)=17,中英文日报导航站,6.6.2、回收率(%)=(输注后血小板计数-输注前血小板计数/L血容量(
22、L)输入血小板总数2/3 2/3:输入的血小板约有1/3进入脾脏血小板储存池,输后1小时回收率应大于60%,输后24小时应大于40%回收率(%)=(50109/L-20109/L4.83L)31011 2/3=144.5109/L31011=0.73血容量=体重(kg)(男)69/(女)65 如70 kg69,中英文日报导航站,6.7血小板输注无效的对策血小板输注无效的主要原因是多次输血后引起同种异体免疫反应,此类患者选用HLA配合的单采血小板或血小板交叉配合试验相匹配的单采血小板。6.8影响血小板输注疗效6.8.1脾肿大:正常人约有1/3血小板在脾脏破坏,脾肿大患者要比正常人血小板破坏增多3
23、0%,输注血小板后上升缓慢,巨脾时,骨髓造血功能低下,因此脾大时输入的血小板破坏也增多,血小板输注量也要增加,常用3u/10Kg。,中英文日报导航站,6.8.2 感染、严重感染:特别是革兰氏阴性菌败血症患者常合并血小板减少,可能是因为感染使血小板存活期缩短,也有人认为与免疫复合物有关或抑制骨髓。因而,在严重感染又有血小板减少、严重出血时,常需加大血小板输注量3u/10Kg,以维持血小板数、控制出血。6.8.3DIC:这类患者可消耗大量血小板,如按一般剂量输注血小板常不能获得较好的效果,应加大剂量3-4u/10Kg。6.8.4 输注前禁服水杨酸钠类药物,可抑制血小板功能。,中英文日报导航站,6.
24、9不良反应常见发热、过敏、溶血反应外,还有下列几种特有的反应:6.9.1.感染:血小板悬液22振荡保存,特别是3-5天容易发生感染,若患者免疫缺陷伴出血者,细菌感染要比一般制品为高。6.9.2粒细胞减少:这是输注血小板的特有反应,但很少见,特别在输注血型不合的血小板或同种免疫患者,破坏了患者的粒细胞,同时输入的血小板的免疫溶解作用使粒细胞减少,可持续几天。6.9.3同种免疫:因血小板中含有一定量的免疫活性细胞可发生同种免疫。,中英文日报导航站,7.血浆7.1可供选择的血浆制品新鲜冰冻血浆:采血后4-6小时内从全血中分离,30以下冰冻的血浆,它保留了血浆的各种有效成分。7.2适应症美国国立卫生院
25、(NIH)召开专家会议就血浆的合理应用发出专门文件,明确血浆适应症如下:7.2.1 凝血因子缺乏,不能获得相应的凝血因子浓缩制品或其为高病毒危险制品.(未灭活),中英文日报导航站,7.2.2.肝病引起的多种凝血因子缺乏,病人存在活动性出血或需要手术,或有明显的凝血功能实验结果异常。7.2.3.双香豆素过量导致凝血因子II、VII、IX和X的水平降低,伴有活动性出血或急需进行手术者,因以上药物是通过抑制肝脏合成II、VII、IX和X因子而起抗凝作用,口服后在体内半存留期约2.5天,易发生蓄积,使血药浓度过高。7.2.4.大量输血者出现活动性出血或明显的凝血功能障碍者。7.2.5.抗凝血酶III缺
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